Obstruccin intestinal (14)

HISTORIA:
1.- PRAXAGONAS (350 a.C.) Realiz la primera
operacin de obstruccin intestinal. En esta
poca se utilizaba opio para aliviar el dolor,
mercurio y municiones de plomo para abrir las
asas ocluidas, lavados gstricos.
2.- HARTWELHOUGDE (1912) Observa que al
administrar soluciones salinas se prolongaba
la vida a pocos con obstruccin intestinal.

3: 1920.- Con el advenimiento de los

rayos X (las radiografas) se mejora el
diagnstico de obstruccin intestinal.
4.- 1930. Se inicia el uso de sonda
Nasogstrica y sondas intestinales para
prevenir aliviar distensin , abdominal en
pacientes con obstruccin intestinal.

5.- En 1940-1950.Se inicia

antibioticoterapia en paciente con
obstruccin intestinal. La longitud del
intestino delgado es un tanto engaosa
porque en los cadveres mide 7 metros
una vez disecado el mesenterio, pero en
las operaciones del intestino delgado se
puede pasar con facilidad un catter de
1 metro desde el yeyuno proximal hasta
la vlvula ileocecal.

Si el intestino delgado fuese un conducto liso,

su superficie interna total slo sera de unos
0,33 m2, pero esta superficie aumenta mucho
ms por la presencia de unos pliegues circulares
que sobresalen dentro de la luz y que se
conocen como vlvulas conniventes, son ms
numerosos en el yeyuno, disminuyen en forma
gradual en el leon distal. Esta superficie
aumenta todava ms por la presencia de
vellosidades, de las cuales existen 30 a 40 por
mm2 a lo largo de todo el intestino delgado, de
modo que la superficie interna total supera los
200m2.

DEFINICIN
La oclusin intestinal constituye una identidad
patolgica bien definida desencadenada por una
interferencia al flujo intestinal de gases lquidos y
slidos.
Hay que saber diferenciar lo que es:
I.- OBSTRUCCION SIMPLE: nica y
exclusivamente se encuentra perturbado el trnsito
intestinal.
II.- OBSTRUCCION CON ESTRANGULACIN:
Adems de estar perturbado el trnsito intestinal, se
encuentra comprometida la circulacin sangunea
del segmento intestinal afectado.

CLASIFICACION.La clasificacin de Von Walh y Von Manenfell de la

verdadera oclusin intestinal.
Por estrangulaciones: Hernias estranguladas
Estrangulaciones internas
Vlvulos
Invaginaciones
Por obturacin:
Obstculo Extrnseco: Tumor extraintestinal
Adherencias Inflamatorias

Obstculo en la
pared Intestinal: Tumores inflamatorios
crnicos .
Obstculo en la
luz intestinal:

Adherencias inflamatorias
Bolo fecal
Clculo Biliar
Parsitos
Cuerpos Extraos

CLASIFICACION : Por su embriologa, evolucin y nevel.

-Alto :

Estmago

Vomito

Duodeno
-Medio : Yeyuno

Vmitos distensin

Ileon
Colon derecho
Bajo

Colon izquierdo
Sigmoides
Recto

Distensin

Otra Clasificacin es:

A.- Obstruccin Mecnicaleo Mecnico- leo Dinmico
B.- leo Paraltico- leo Adinmico
C.- leo Espstico.

leo Mecnico-Ileo Dinmico

La caracterstica de este ileo se produce
cuando existe un verdadero obstculo en
la luz intestinal.
Cuando la obstruccin intestinal,
evoluciona por etapas y el sndrome
Obstructivo incompleto, que clnicamente
se traduce por el sndrome de Konig ,que
se manifiesta por:

1. Crisis de clicos, en general postprandiales

alejados.
2. Ondas peristlticas visibles (signo de
Bouveret) cuya reptacin parece iniciarse y
termina en el mismo punto.
3. Ruidos hidroareos borborigmos, chapoteo
a la palpacin de las asas distendidas.
4.- Despeo diarreico que indica en general el
franqueo transitorio del obstaculo.

LA OCLUSION INTESTINAL AGUDA.- Obedece al cierre

completo de la luz intestinal.
Los
clsicos: estrangulacin, torsin, invaginacin , obturacin.
LEO PARALITICO O ADINAMICO
Lentificacin o detencin del pasaje de lo ingerido en
ausencia de una causa demostrable de obstruccin
mecnica.
El leo puede comprometer todo el tracto digestivo
(ileopaintestinal) o puede estar limitado al estomago
(gastroparesia,atona gstrica), a una regin segmentaria
del intestino delgado (asa centinela) o a una zona del colon
(obstruccin segmentaria aguda del colon) o a todo el colon
y recto (megacolon), puede seguir a una anestesia general y
a operaciones abdominales (Ileo postoperatorio).

LEO ESPASTICO.Su caracterstica es que la dificultad al trnsito normal

intestinal es producida por el Espasmo Intestinal.
-Rara vez se observa en forma pura
-El factor neurognico provocador del espasmo, por
irritacin nerviosa y transmitida por la va refleja.
- Clico de plomo.
-leos Espsticos en la intoxicacin por leche y helados.
Mas frecuentemente se encuentran en las intoxicaciones
alimentarias por ptomana.

Mortalidad
1. Con el mejor conocimiento de la fisiopatologa.
2. Con el progreso de los mtodos diagnsticos: Radiologa,
Ecografa, T:A:C; etc.
3. Con el perfeccionamiento de nuevas tcnicas quirrgicas
4. Con la evolucin de los elementos auxiliares de toda
intervencin quirrgica : Anestesia, transfusiones
sanguneas, Cristaloides, etc.
5. Con el uso de las Sondas de intubacin intestinal;
6. Con la evaluacin de la Antibioticoterapia, se ha logrado
disminuir la mortalidad a menos del 10% .

ETIOLOGIA
el intestino delgado es el sitio de
obstruccin en aproximadamente el
80% de los casos y el intestino
grueso en el aproximadamente el
20% de los casos .

CAUSAS DE OBSTRUCCION DEL INTESTINO

DELGADO
a. Hernia Externa
b. Bridas y Adherencia: Son responsables de una
tercera parte de los casos de Obstruccin Intestinal.
En un estudio realizado en los EE:UU. El 80 % de
las admisiones por Abdomen Agudo fueron :
I) Bridas y Adherencias,
II)Hernias Complicadas (incarceladas o
estranguladas),
III) Neoplsicas .

c. Vlvulo
Vlvulo del Yeyuno-Ileon
El grado de torsin del asa varia entre 90 y
360 grados.
d. Invaginacin - Intuscepcin
e. Hernias Internas.- A travs del Hiato de
Winslow, del Orificio Obturador, de las Fositas de
Treitz, de la Fosita Cecal, el Sndrome de
Chailaditi,etc..
Tambin de ojales congnitos en el Epiplon
Mayor.

Ileo Biliar.- En la luz intestinal de un

clculo biliar.
Con predominio del sexo femenino,
aproximadamente 6 mujeres por 1
hombre.
g. Bezoares y obstruccin Intestinal por
Enterolitos.- Obstruccin por cuerpo
extrao. Se consideran tres grupos de
Enterolitos.

PRIMER GRUPO.- Lo forman

concreciones compuestas por
precipitaciones de fosfatos, de calcio , de
magnesio.
La
precipitacin se efecta sobre un ncleo de
sustancias no digeribles: fibras vegetales,
pelos, pedazos de hueso, dientes y
pequeos cuerpos extraos tragados
accidentalmente.
.

SEGUNDO GRUPO: Por concreciones de minerales

insolubles que han sido ingeridos como
medicamentos, por ejemplo: Magnesio, hierro,
bismuto, etc..
TERCER GRUPO.- Los Enterolitos propiamente
dichos.
Constituidos por masas de fragmentos vegetales
(fitobezoar), mezclados con partculas de material
calcreo similares a los que se encuentras en el
primer grupo.
Cuando lo forman masas de pelos se denomina
Tricobezoar

h. Parasitarias.- Ascaridiasis.
i. Estrechez Inflamatoria.- TBC Intestinal
-ENFERMEDAD DE CROHN
j. Obstruccin Intestinal por lesiones
Tumorales del Intestino Delgado.

Tumores Benignos:
1.- Adenomas: Plipos , Papilomas
2.- Lipomas.- subseroso o submucoso. Con
superficie lisa o irregular. Muy a menudo
lobulado.
3.- leiomiomas.- En general son nicos,
tienen origen en la muscularis mucosae
-Crecen hacia la luz intestinal.

TUMORES MALIGNOS
Los ms frecuentes son:
Linfosarcoma
Leiomiosarcoma
Adenocarcinoma

CAUSAS DE OBSTRUCCION DEL INTESTINO

GRUESO

a) Fecaloma
Acumulacin de materiales fecales, mucus y detritus
dentro del intestino grueso.
Se localizan ms frecuentemente en el asa
sigmoidea.
b) Vlvulo Cecal
Representa menos del 1% de todos los casos de
obstruccin intestinal. Requiere que el Ciego y el
Colon Ascendente dispongan de un mesenterio
largo.

C. Vlvulo de Sigmoides
Se define como La torsin que se
produce en este segmento .
Causa predisponente al megacolon o
dolicocolon

CUADRO CLINICO
Obstruccin Intestinal

Alta

Vmitos ++++
Distensin

Vmitos y Distensin..

Baja

+++

Precoz

Tardios

++

++++

++

+-

Dolor Abdominal. Todos

Falta de Eliminacin de
Flatos y Heces.

Media

Todos

FISOLOGIA DEL INTESTINO

Despus de una operacin, en ocasiones el intestino
delgado remanente compensa las prdidas
quirrgicas con una hipertrofia de sus vellosidades,
pero ciertas funciones solo se cumplen dentro de
determinados segmentos del intestino delgado y se
pierden para siempre si se reseca el intestino.
Esto fue demostrado por Lillehei y Wangensteen,
pues comprobaron que es necesario dejar unos 30 a
40 cm de leon terminal, o sobreviene una diarrea
intratable.

Fisiologa del Ocluido

Prcticamente es la misma que la del paciente
peritoneal, slo que en ste se agrega el cuadro
tumoral.
La acumulacin de lquidos y gases en su lumen crea
lesiones vasculares determinadas por xtasis
sangunea, causada a su vez por falta de
peristaltismo.
La hipersecrecin.- estimula los vmitos.

Si prosigue la oclusin se producen lesiones

microscpicas por falta de irrigacin llamadas
brechas por donde son absorbidas sustancias
txicas como histamina, proteasas, pancreatasas,
las brechas destruyen las Zonla de Ocludens,
que es el cemento intercelular y el espacio
subepitelial de Gruenhagen.
Los vmitos llevan a la deshidratacin e
hipocloremia, otro factor de gran toxicidad.

Estasis Sangunea
Hemoconcentracin
La causa de la obstruccin (Obstculo) y el
colapso Distal del intestino son la causa de
la falta de eliminacin de flatos y materias
fecales por el recto.
En el intestino obstruido se produce gran
acumulacin de lquidos y gases.

El lquido de las secreciones digestivas

proviene del plasma, una vez ejercida su
accin digestiva , se reabsorbe y vuelve al
plasma, esto es lo que se conoce con el
nombre de ciclo Enteroplasmtico.
-Este ciclo se perturba.
- Uno de los acontecimientos , es la gran
prdida de Agua y Electrolitos del cuerpo.

En el caso de obstruccin proximal, por encima del

ngulo de Treitz, se produce gran prdida de agua,
Na+, Cl- y K+; causa deshidratacin con
hipocloremia, hipopotasemia, lo que se traduce
por una Alcalosis Metablica.
-Obstruccin distal.- grandes prdidas de lquidos
hacia el intestino.
-Las prdidas de cido clorhdrico son casi nulas.
-Se produce gran prdida de Na+ hacia la luz
intestinal, que se traduce clnicamente como una
Acidosis Metablica.

Todo esto se traduce en:

-Hemoconcentracin: Ht. Aumentado.
-Hipovolemia: PVC disminuida.
-Insuficiencia Renal: Oliguria.
-Shock.
-Muerte.

Durante la Obstruccin intestinal ocurre una

gran proliferacin bacteriana.
Normalmente el Intestino Delgado est casi
estril.
Durante la estasis del intestino delgado las
bacterias proliferan con suma rapidez.
El contenido del intestino , por lo tanto, se
har Fecaloideo

ETIOPATOGENIA
En el ocluido se produce detencin del
trnsito intestinal. Hay gases y lquidos
acumulados por encima del obstculo, lo
que condiciona dilatacin proximal.
Ms all del obstculo existe colapso
distal.

El liquido.- Proviene en parte de lo ingerido,

pero principalmente de las secreciones de las
glndulas digestivas, cuya cantidad en el ocluido
sobrepasa los ocho litros diarios.
Los Gases.- Provienen 2/3 aerofagia y 1/3 de
formacin local en el intestino ( de esta
formacin intestinal 2/3 pasan por difusin
sanguinea y 1/3 por putrefaccin y
fermentacin)

El vmito.- Para expulsar el exceso de lquidos

acumulado por encima del obstculo.
Clico Intestinal.- La distensin abdominal excita
la contraccin del intestino, producida en forma
violenta y desordenada da origen al clico.
En un estadio ms avanzado, las proteasas y
pancreatasas absorbidas producen desintegracin
de los tejidos, liberando cuerpos nitrogenados
que no atraviesan el filtro renal, elevando las
tasas de rea y creatinina en la sangre .

-Aumenta el bicarbonato en el plasma con la perdida de

cloro, lo que produce Alcalosis, con alteraciones del
centro respiratorio, as llegamos a estadios ms
avanzados, en los que encontramos:
Un sndrome general asociado a Sndrome Humoral.
En este estadio el paciente tiene una fisonoma
especial:
-Fascies Desencajada,
-Mirada Inexpresiva,
-Ojos Hundidos
-Gran deshidratacin (signo del Pliegue Positivo)

-Adelgazamiento marcado
-Lengua seca
-Hipotermia
-Respiracin superficial y
acelerada
-Extremidades fras.
-Piel seca
-Oliguria
-Meteorismo en
aumento.
-Colapso
Perifrico y el sndrome confusional en
intoxicados, que termina con la vida del
paciente

Semiologa
Inspeccin de abdomen meteorizado, ondas
peristlticas visibles.
Palpacin: Chapoteo cuando el ciego est distendido
(oclusin del intestino grueso), en las oclusiones del
delgado pueden haber puntos dolorosos.
Percusin y Auscultacin: Se descubre falsa ascitis,
ruidos hidroareos o latidos cardiacos (Signos de
Bayley). La auscultacin con la percusin es el signo de
Kiwull.
Tacto rectal, para investigar la presencia de tumores o
fecalomas

Exmenes Auxiliares
Toman en el caso de Obstruccin Intestinal una gran
importancia, debido a que los mismos nos van a confirmar
nuestro diagnostico.
Es de vital importancia:
a) Grupo Sanguneo-Rh.
b) Hemograma : leucocitosis con desviacin izquierda.
c) Hematocrito elevado.
d) Examen de Orina completo: densidad aumentada,
Oliguria, cilindros granulosos y hialinos.

e) Urea y Creatinina aumentados

f) Pero dentro de los exmenes auxiliares toman especial
importancia la radiografa simple de abdomen en las
posiciones de pie y decbito.
-Cuando la OI es inicial existe una imagen en Rosado.
Las asas yeyunales presentan en sus bordes finas
estriaciones (pliegues de Kerkring) que corresponden a la
forma y disposicin que imprimen a la mucosa intestinal
las vlvulas conniventes, dando imgenes ,comparando
con pilas de moneda resorte.

TRATAMIENTO
Quirrgico.- Laparotoma
Tcnica de Reseccin
Anastomosis
Obstruccin del Intestino Delgado
Tratamiento no operatorio.- Reanimacin
Reposicin de todas las perdidas de lquidos y
electrolitos anteriores, medir la emisin urinaria y la
densidad de la orina. La aspiracin nasogstrica alivia
el apremio de vomitar.
-Los antibiticos

Tratamiento quirrgicos
Los principos del tratamiento quirrgico de
la obstruccin intestinal son:
1) aliviar la obstruccin,
2) descomprimir el intestino dilatado, y
3) prevenir la obstruccin recurrente, si es
posible.

OTROS TRATAMIENTOS
1) Mdico.a) Hidratacin
b) Sonda Nasogstrica
c) Sonda Vesical
d) Sonda Rectal, slo en los casos de OI Baja
e) Antibioticoterapia

2)Quirrgico:
Hernias incarceladas o Estranguladas
Bridas y Adherencias
Tcnica de Noble
Las Enterostomas
La tcnica de Witzel
Las Colostomas, Hartmann, Perthes,
Mikulish.