A

DIC
E
IA M
:
G
O
L
AL
O
N
N
O
TEC
ACI
N
D
IDA
L
A
RE
TE
NA
CEN
O
OLI
D
M
EZ
OM
G
LUIS
E
S
JO
Dr.

CONTENIDO

LEY MARCO ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

CONDICIONES ASEGURABLES

INTERVENCIONES Y PRESTACIONES

GARANTIAS EXPLICITAS

ARTICULACION PRESTACIONAL FINANCIERA

ENFERMEDADES DE ALTO COSTO

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
Todos los peruanos tendrn acceso a un seguro de
salud , a travs del acceso a un Plan de salud que
garantice un conjunto de prestaciones, independiente
del rgimen de aseguramiento que elijan.

Objetivos

Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura
Asalariados
formales

Sin cobertura
Asalariados
formales

Asalariados
formales
Cobertura
Universal

Independientes
Asalariados
formales
Independientes
Pobres

Hoy

Independientes

Independientes
Pobres

Pobres
Plazo Inmediato Mediano Plazo
3 a 5 aos
5 a 10 aos

Pobres
Largo Plazo
> 10 aos

Futuro

OBJETO DE LA LEY
Establecer el marco normativo del aseguramiento
universal en salud, a fin de garantizar el derecho
pleno y progresivo de toda persona a la seguridad
social en salud, as como normar el acceso y las
funciones
de
regulacin,
financiamiento,
prestacin y supervisin del aseguramiento.
COBERTURA

ESTADO

GARANTIZA

PRESTACION
ACCESO - OPORTUNIDAD
FINANCIAMIENTO
SUPERVISION Y CONTROL

PARTICIPATIVO

UNIVERSALIDAD

ejercicio de la ciudadana, en
la formulacin y seguimiento
de polticas de aseguramiento
en salud.

IRREVERSIBILIDAD
Los derechos adquiridos
no deben sufrir ningn
menoscabo.

Garantiza la proteccin de salud

para todos los asegurados sin
discriminacin de acceso

PRINCIPIOS
DE LA LEY

SOLIDARIDAD
Compensacin del costo de
atencin de salud a quien
la necesite

EQUIDAD

UNIDAD

Proveer servicios de salud de

calidad a toda la poblacin
peruana. Se evita la
discriminacin en calidad

articulacin de polticas,
regmenes, instituciones,
procedimientos, financiamiento y
prestaciones para alcanzar los
objetivos

INTEGRALIDAD
Otorgar todo lo necesario
para solucionar problemas de
salud.

TRANSPARENTE
Aseguran la rendicin
cuentas a la ciudadana

de

GARANTIZADO

SOSTENIBLE

OBLIGATORIA

es una poltica de Estado

financiada con garanta de
su permanencia en el
tiempo.

Evita la afiliacin slo de

enfermos

Proceso gradual y continuo

en acceso y cobertura

Asegura a la poblacin:
Acceso
Calidad
Financiamiento

CARACTERISTICAS
DE LA LEY

DESCENTRALIZADO

Participacin activa de los

gobiernos regionales

Factor Econmico
Fortalecimiento oferta
Mejora de procesos
institucionales

Oportunidad

en niveles nacional, regional y

local.

PROGRESIVA

PORTABLE
REGULADO
Reglas definidas por
instancias competentes.
iguales reglas para todos

La condicin de asegurado
lo acompaa en todo el
territorio nacional.

AMBITO DE APLICACION
Es aplicable a todas las entidades pblicas, privadas o mixtas
vinculadas al proceso de aseguramiento universal en salud en todo el
territorio nacional.

NO SE EXCLUYEN
PRESTADORES

UTILIZA LAS CAPACIDADES

INSTALADAS

UTILIZA
FORTALEZAS

NO SE EXCLUYEN
ASEGURADORES

DISMINUYE LA
SUBUTILIZACION

CORREGIR
DEBILIDADES

ESTANDARIZAR OFERTA

DE LOS ACTORES
INVOLUCRADOS EN AUS
RECTORIA
PRESTADORES DE
SALUD
ASEGURADORAS /
ADMINISTRADORAS
SUPERVISION Y
REGULACION

NORMA Y DA POLITICAS

MINISTERIO DE SALUD
REGISTRADOS

PUBLICAS

CATEGORIZADOS

PRIVADAS

ACREDITADOS

MIXTAS

AUTORIZADOS
SUPERINTENDENCIA NAC.
DE ASEGURAMIENTO EN
SALUD

REGIMENES DE
ASEGURAMIENTO
REGIMEN

QUIEN PAGA?

DIRIGIDA A:

REGIMEN
CONTRIBUTIVO

TRABAJADOR O
EMPLEADOR

Con CP

REGIMEN
SUBSIDIADO

ESTADO

Sin CP

REGIMEN
SEMICONTRIBUTIVO

ESTADO +
APORTES

CP: Capacidad de Pago

A TRAVES DE:

ESSALUD
PRIVADOS

Parcial CP

SIS

SIS
ESSALUD

PEAS

RECURSOS DEL ESTADO - SIS

APORTES Y CONTRIBUCIONES
(SIS, ESSALUD, PRIVADOS)
FONDOS DE GOBIERNOS
REGIONALES Y LOCALES

FONDOS SON
INTANGIBLES

OTRAS QUE LA LEY ASIGNE

FISSAL
ALTO COSTO

ARTICULACION DE PRESTADORES
EQUIDAD IGUALDAD DE TRATO
ESTANDARIZACION DE
INTERVENCIONES

SISTEMA DE
IDENTIFICACION
UNICO (DNI)

SIST ACREDITACION
PETITORIO UNICO
SIST CONTROL PRESTAC

GUIAS DE PRACTICA
CLINICAS UNICAS
(PEAS)

ARTICULACION

INTERCAMBIO
SERVICIOS

SIST INFORMATICO

MECANISMOS DE
PAGO

COMPLEMENTARIEDAD

PLANES DE ASEGURAMIENTO
EN SALUD
PLANES DE ASEGURAMIENTO
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
Planes Complementarios
Planes Especficos

Obligatoriedad del PEAS; Ofertado por todas las IPRESS, se

puede exigir su cumplimiento.
Se evala cada 2 aos.
Planes de aseguramiento especficos con mejores condiciones se
mantienen vigentes para los nuevos afiliados.
No se pueden afectar los derechos ganados.

Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)

Condiciones
Asegurables

Intervenciones
y prestaciones
Garantas
explicitas
Cobertura de
las condiciones
por nivel de
atencin
Listado de
medicamentos

PLANES COMPLEMENTARIOS
LAS

INSTITUCIONES
ADMINISTRADORAS
DE
FONDOS
DE
ASEGURAMIENTO EN SALUD, PUEDEN OFRECER PLANES QUE
COMPLEMENTEN EL PEAS.

PLANES ESPECIFICOS

AQUELLOS PLANES DE ASEGURAMIENTO ACTUALES QUE

POSEAN MEJORES CONDICIONES QUE EL PEAS (ESSALUD, PNP Y
FFAA), SE MANTIENEN VIGENTES PARA LOS NUEVOS AFILIADOS
A ESTAS INSTITUCIONES.

NINGUNA ENTIDAD PUBLICA, PRIVADA O MIXTA PUEDE

INVOCAR LAS NORMAS DE LA PRESENTE LEY PARA AFECTAR LOS
DERECHOS ADQUIRIDOS CONTENIDOS EN LOS PLANES
CONTRATADOS,
REDUCIENDO
LAS
INTERVENCIONES
O
PRESTACIONES CONTENIDAS EN ELLOS.

PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN

SALUD, PEAS
Instituciones
Prestadoras

Pblica
s
Instituciones
Administradora
s de Fondos del
Aseguramiento
(IAFAS)

Listado de
condiciones
asegurables

Privada
s
Mixtas

Asegurados

Es ofertado de manera obligatoria por

todas las instituciones administradoras
de fondos. Art 14 de la Ley 29344

ESTUDIOS DE CARGA DE ENFERMEDAD

PLANES DE BENEFICIOS COMPATIBLES

MANEJO INTEGRAL DE LA PERSONA

PRESTACIONES A LA POBLACION SANA
PROC EFECTIVOS BASADOS EN EVIDENCIAS Y
ANALISIS COSTO EFECTIVIDAD
CAPACIDAD DE OFERTA DEL SISTEMA DE
SALUD PERUANO
SE EVALUA CADA 2 AOS
PARA INCLUIR
CONDICIONES DE SALUD

ANALISIS ACTUARIALES Y ESTIMACIONES

FINANCIERAS

CONDICIONES ASEGURAGLES
Poblacin
Sana

Obsttricas Obsttricas.
y
Ginecolgic
as
Ginecolgicas.
Peditricas Recin Nacido

Menor de 12 aos
Neoplsicas Tumores Femeninos

Otros Tumores
Transmisible
s
Inf. Ap. Respiratorio

Inf. Ap. Genitourinario

ITS

5
28
SERVICIOS:

5
12
11
3
4
5
5

-Medicina Preventiva
-Consulta externa
- Emergencia
-Hospitalizacin
-Ciruga
-Cuidados Intensivos
-Odontologa
-Rehabilitacin
-Laboratorio

V. Condiciones Transmisibles
Infecciones del aparato respiratorio
1
Neumona extrahospitalaria
2
Tuberculosis pulmonar
3
Tuberculosis extrapulmonar
4
Tuberculosis con complicaciones
5
Tuberculosis multidrogorresistente
Infecciones del aparato genitourinario y de
transmisin sexual
6
Infeccin urinaria baja
7
Infeccin urinaria alta
8
Infeccin por VIH
9
Enfermedades de transmisin sexual
10
SIDA
Otras infecciones
11
Malaria
12
Bartonelosis
13
Dengue clsico
14
Dengue hemorrgico
15
Tripanosomiasis
16
Leishmaniasis
17
Peste

18

Fiebre amarilla

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Rabia
Quiste hidatdico
Lepra
Infecciones cutneas bacterianas
Infestaciones de piel y anexos
Micosis cutnea
Absceso cutneo / Carbunco
Varicela
Brucelosis
Hepatitis

29

Conjuntivitis

30

Blefaritis, orzuelo y chalazion

31

Caries, pulpitis, gingivitis

Que son las Garantas

explicitas?

Es un instrumento de regulacin sanitaria que establece el carcter

o atributos de las prestaciones incluidas en el PEAS y son expresin
del derecho a la atencin de salud de las personas, las mismas que
son exigibles en su cumplimiento ante las Instituciones
Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), a
las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) y a la
Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud

GARANTAS EXPLCITAS
Acceso: Otorgamiento de las prestaciones por los

diferentes regmenes.
Proteccin Financiera: Garantizar liquidez suficiente para
atender los planes y mantener su solvencia y rentabilidad.
Calidad: Otorgamiento de las prestaciones de salud, con el
mejor manejo clnico basado en evidencia cientfica, mejor
infraestructura, equipamiento y recursos humanos.
Oportunidad: Tiempos Mximos para que reciba las
prestaciones.

Garantas Explicitas
Condiciones

Garantas
Oportunidad

Calidad

Poblacin sana

Recin nacido

Nia/o sano

12

Embarazo, parto y puerperio normal

Hemorragia de la segunda mitad del embarazo

Desproporcin fetoplvica

Embarazo en mujeres con infeccin a VIH

Enfermedad hipertensiva del embarazo

Hemorragia post parto

Condiciones peditricas

Neonato de bajo peso al nacer / prematurez

Infeccin Respiratoria Aguda (IRA)

Enfermedad diarreica

Anemia Nutricional

22

12

Condiciones Obsttricas

Total garantas

Cules son las

garantas?
Oportunidad

Calidad

Tiempo mximo para que el usuario reciba las

prestaciones

Otorgamiento de prestaciones relacionadas al mejor

manejo clnico : evidencia cientfica, infraestructura,
equipamiento y recursos humanos requeridos.

Red Prestacional

Referencia

CS
PS
COMUNIDAD

Hosp

INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE
FONDOS DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
(IAFAS)
FUNCIONES
Captacin y
gestin de
fondos

Pblicas
Privadas
Mixtas

Servicios de cobertura
Captan administran aportes
Promover la afiliacin
Organizar la forma y mecanismos
para el acceso a los servicios de
salud
Definir procedimientos para
garantizar el libre acceso a los
afiliados y derechohabientes
Remitir informacin SUNASA
Controlar las prestaciones de salud
Responsabilidad Solidaria con las
IPRESS por los planes

INSTITUCIONES
PRESTADORAS DE
SERVICIOS DE SALUD
FUNCIONES
(IPRESS) Brindar los servicios que

Pblicas
Privadas
Mixtas

Registradas y
supervisadas por la
SUNASA

correspondan a su nivel
resolutivo
Prestacin de servicios con
caractersticas de la calidad y
oportunidad.
Podrn gozar de autonoma
administrativa y financiera.
Deber cumplir con los
requisitos contemplados en las
normas expedidas por el
Salud
Ministerio
Facultadasde
para
vender servicios
a las IAFAS e intercambiar
entre s. frente a los
servicios
Son responsables
usuarios por las prestaciones de
salud

SUPERINTENDENCIA
NACIONAL DE
ASEGURAMIENTO EN SALUD
Organismo
(SUNASA)
pblico tcnico especializado

adscrito al MINSA, con personera jurdica de

Derecho pblico y con autonoma tcnica,
funcional,
administrativa,
econmica
y
financiera.
Entidad
desconcentrada,
cuyas
competencias son de alcance nacional.
Finalidad es Resguardar y garantizar el
derecho al acceso pleno y progresivo, bajo los
principios del AUS.
Sujeta a lineamientos normativos del MINSA

SUPERINTENDENCIA
NACIONAL DE
ASEGURAMIENTO
EN SALUD
FUNCIONES
GENERALES
De Registro

Registrar, renovar y cancelar la

inscripcin
de
los
agentes
vinculados.

De
Autorizacin

Actos
que
habilite
funcionamiento de IAFAS

De
Supervisin

Verificar el cumplimiento de los

objetivos y normativa

De Regulacin

Emitir
en
al
mbito
competencias, resoluciones que
rijan actuar de las IAFAS

Sancionadora

Imponer sanciones
competencia

Otras

segn

su

IAFAS
PUBLICA
(SIS)

IAFA PUBLICA
(SANIDAD PNP)

NIVEL III

NIVEL II

Intercambio
Prestacional Vertical
Intercambio
Prestacional Horizontal
Articulacin Financiera

NIVEL I

IAFA PUBLICA
(ESSALUD)

IAFA
PRIVADA
(RIMAC)

ENFERMEDADES DE ALTO
COSTO
Enfermedad con Alto Costo de Atencin:
Aquella patologa que por su naturaleza,
manifestacin
y
evolucin,
requiere
de
tratamientos o prestaciones de salud que no
forman
parte
del
Plan
Esencial
de
Aseguramiento en Salud - PEAS. La Enfermedad
de Alto Costo de Atencin es determinada por
un listado aprobado por el MINSA.
MINSA

R.M.
Estudios
siniestralidad
Ingresos financieros
Vulnerabilidad de la
poblacin

Listado de
Enfermedades de
Alto Costo de
Atencin

ENFERMEDADES DE ALTO
COSTO
Subsidiado
Semi
contributivo
Contributivo

FISSA
L

IAFAS

ENFERMEDADES DE ALTO
COSTO
La
progresividad
de
la
atencin
de
enfermedades de alto costo est en funcin a
la disponibilidad de recursos financieros del
FISSAL y del nmero de patologas con
cobertura.

Muchas
Gracias

Esperando algo diferente