Epidemiologa

sociocultural:
una propuesta
emergente para
la investigacin
en salud pblica
Jess Armando Haro

Mster Oficial
de Salud
Pblica

Sant Joan d
Alacant
10 de junio, 2009

Contenid
o

Definicin y
sentido de una
epidemiologa
sociocultural.
Lmites de la
epidemiologa
convencional
Convergencias y
divergencias entre
epidemiologa y
antropologa
Siete ejes clave
en epidemiologa
sociocultural

Epidemiologa Sociocultural
Trmino que se ha venido utilizando por diversos autores desde
la dcada de 1980
Atae a la conveniencia de

ampliar la mirada
epidemiolgica

mediante el uso de
herramientas tericas y metodolgicas
desarrolladas en las ciencias sociales,
particularmente en la antropologa

Definir la epidemiologa
Etimolgicamente significa en
griego el estudiar lo que
afecta a las poblaciones
humanas
(epi: sobre, encima; demo:
pueblo, loga: estudio)
Su campo de accin es por
naturaleza amplio y profundo,
en concordancia con valores
socioculturales, arraigados a
cada espacio y cada poca.

 Rama de la ciencia
mdica que trata de las
epidemias Oxford Medical Dictionary
La frecuencia de eventos
mdicos en las poblaciones.
Morris JN. Uses of Epidemiology. Londres: Churchill
Livingstone; 1975.

Estudio de la ocurrencia
de las enfermedades Rothman
KJ, Greenland S. Modern epidemiology. Filadelfia: LippincottRaven; 1998.

Qu debe definir una disciplina:

su objeto o su mtodo?
..el estudio de la salud del hombre en relacin
con su medio Payne AM, The scope and
methods of epidemiology. American Journal of
Public Health 1962; 52 (9): 1502-1504.
estudio del proceso salud-enfermedad en las
poblaciones humanas Kleinbaum DG, Kupper
LL, Morgenstern H, Epidemiologic Research.
Principles and Quantitative Methods. Belmont:
Lifetime Learning; 1982.
El estudio de la distribucin y determinantes
de estados o eventos relacionados a la salud
en poblaciones especficas, y la aplicacin de
este estudio al control de problemas de salud
Last JM (ed). Dictionary of epidemiology. New York: Oxford University Press; 1988.

Epidemiologa designa el rea de conocimiento

(e intervencin) de la enfermedad (y la salud)
de las poblaciones (epi-demos=sobre las
poblaciones).
Al ser un espacio de conocimiento sobre lo
colectivo, lo social, no puede ser ajeno a las
ciencias sociales y especialmente a la
tradicin cualitativa de investigacin.
stas tienen otra mirada sobre la enfermedad,
que incluye desde la subjetividad del
observador y del observado, hasta la
consideracin de la fuerza motriz del
inconsciente para entender los fenmenos de
salud y enfermedad, pasando por la aceptacin
de la complejidad de los fenmenos sociales y
el acento enlo contextual.

Crisis de paradigma en biomedicina y salud

pblica. Aspectos epidemiolgicos y sociales
Aumento de la esperanza de vida pero
tambin de la carga global de
enfermedad a nivel mundial.
Polarizacin epidemiolgica:
desigualdades e inequidades en salud
(resultados y riesgos).
-Rezago y retroceso de la salud pblica
en enfermedades de la pobreza.
-(Re) Surgimiento de entidades
infecciosas.
-Repunte de enfermedades crnicodegenerativas, salud mental, patologa
laboral y ambiental, adicciones.
Acceso injusto y desigual a la
tecnologa y a los cuidados que
otorgan potencialmente los actuales
servicios de salud.
Aumento de iatrogenias teraputicas y
diagnsticas

Crisis de paradigma
biomdico/epidemiolgico
aspectos tericos

Numerosos casos de enfermedad cuya

conceptualizacin, diagnstico y pronstico
escapa a las miradas mdicas (ceguera
paradigmtica).
Dificultad de traspolar los datos poblacionales al
nivel individual.
Individualizacin de la epidemiologa del riesgo.
Reduccionismo en las explicaciones etiolgicas.
Falta de actualizacin y reflexin en lo que
respecta a los factores que son determinantes de
la salud y la enfermedad en colectivos humanos
(determinantes de la salud-enfermedad)
La epidemiologa (ciencia poblacional) se basa en
los hallazgos de la biomedicina (ciencia
subindividual).
Escasa teorizacin de los problemas desde un
punto de vista colectivo.
A la vez, paradoja respecto a la homogeneizacin
de la diversidad individual.
Insuficiencia de atencin al papel contextual y
relacional.
Soberbia cognitiva en el marco epistemolgico
convencional. Ingenuidad y obsolescencia
epistemolgica

Algunas preguntas
pertinentes
Debe la epidemiologa compartir el marco
epistemolgico positivista que caracteriza a la
biomedicina?,
Debera integrarse con otras disciplinas para
actualizar sus teoras y modelos sobre los
determinantes de salud-enfermedad?
Es vlido que una disciplina de referencia
colectiva y contextual, como debera ser, asuma
como marco de referencia nicamente variables
individuales?,
Debe ser la epidemiologa nicamente una
ciencia predictiva de riesgos para la salud?,
Sus hallazgos en sentido aplicable deben
poseer un referente individual o colectivo?,
Cmo se pueden operacionalizar los modelos
multicausales para superar el unicausalismo aun
imperante en ciencias de la salud?

La base terica implcita del

modelo biomdico, compartida en
buena medida por la epidemiologa
convencional y el sanitarismo en lo
general, es -segn algunos
autores- un naturalismo (en el
sentido biologicista y materialista)
Solo tiene validez lo evidenciable
objetivamente
Fundamentado en el individuo
Que opone lo sano a lo patolgico
como estados antpodas
La enfermedad se concibe como
desviacin de una norma
estadstica o por criterios
biolgicos a distinto nivel

El reduccionismo epidemiolgico
puede asimismo evidenciarse en
el desarrollo privilegiado y casi
exclusivo de procedimientos
estadsticos (regresin logstica,
anlisis multivariado, aplicacin
de modelos estocsticos y teora
de juegos)
En sintomtica ausencia o muy
escasa utilizacin de otras
fuentes de conocimiento.
Aun cuando se registren
variables sociales o culturales, ya
sea mediante su incorporacin en
las encuestas o mediante el
complemento de tcnicas
cualitativas, es factible observar
el uso instrumental y
reduccionista de los conceptos.

El riesgo se concibe como un factor individual, originado en

cada individuo, en vez de en el grupo o la sociedad de
pertenencia.

No se cuestionan los
mecanismos de produccin
de la enfermedad
(es decir, la relacin entre las
desigualdades econmicas, la
explotacin o los mecanismos
de dominacin, con los
factores socioeconmicos; y
de estos con los hbitos de
salud o las caractersticas
fisiolgicas, bioqumicas o
inmunitarias).

el estudiante, el investigador o el
que utiliza datos estadsticos recibe
conceptos compactos,
encapsulados en formulaciones
concisas y econmicas, mientras
que estas herramientas son el
producto de una gestacin
histrica repleta de dudas,
retraducciones, conflictos de
interpretacin. Para manejarlas el
aprendiz debe plantearse y resolver
en poco tiempo cuestiones
discutidas durante dcadas o siglos.
Reabrir estos debates no responde a
una curiosidad erudita, () sino que
ofrece una ayuda al proceso de
comprensin y aprendizaje. () La
historia (de la estadstica) nos hace
comprender como los hechos
sociales se han transformado en
cosas y, por ende, el modo de esta
transformacin para cada usuario de
las tcnicas estadsticas.

Alain Desrosires: La poltica de los grandes

nmeros .Historia de la razn estadstica. Madrid:
Melusina

Una crtica a la epistemologa implcita

de la epidemiologa convencional
1.
2.
3.
4.
5.

Separacin entre
teora y prctica
Disyuntiva entre
sujeto y objeto de
investigacin
Escisin entre objeto
y contexto (individuo
vs colectivo)
Concepcin
homogeneizadora de
las poblaciones
Reduccionismo

6. Materialismo
7. Determinismo de
tendencia unidireccional y
unicausal
8. Objetivismo
9. Centralidad inconsciente
del investigador
(antropocentrismo)

Elaboracin propia, basada en Naomar Almeida Filho : La ciencia tmida. Ensayos de

desconstruccn de la epidemiologa Lugar, Buenos Aires, 2000.

Convergencias entre
epidemiologa y antropologa
Las contribuciones entre
ambas disciplinas
comenzaron en el siglo XIX,
cuando ambas sentaron las
bases para su consolidacin.
Trabajo de campo, crucial en
los inicios de la
epidemiologa
Ambas trabajan con
conjuntos sociales
nfasis en la multicausalidad
explicativa
Enfoque procesual (historia
natural de la enfermedad y
evolucin histrica,
constructivista)

Antropologa

Medicina
La medicina era una
ciencia social
Topografas etnogrficas
(siglos XVIII-XIX
Inters temprano en el
folklore mdico
Desarrollo de la medicina
social
Inicios de la
epidemiologa como
ciencia social

La antropologa era
una ciencia natural
En los siglos XVI y XVII
se usaba el trmino
antropologa como
sinnimo de anatoma.
Desarrollo de la
antropologa fsica
como rama de la
antropologa que
estudia la constitucin
biolgica humana

Estudios bioculturales y
ecolgico-culturales
Elaboracin propia, en base a J.M. Comelles y A. Martnez Hernez:
Enfermedad, cultura y
sociedad. Un ensayo sobre las relaciones entre la antropologa social
actuales
y la medicina, Eudema,
Madrid, 1993.

 Relacin entre condiciones

de vida y perfil
epidemiolgico (Las
enfermedades no ocurren
aleatoriamente)
nfasis en la prevencin
Legitimidad cientficotcnica
Buena parte de los
conceptos que hoy se
utilizan en salud pblica
proceden de las ciencias
sociales..
Fuente: Eduardo L. Menndez: Estilos
de vida, riesgos y construccin social
Estudios Sociolgicos 46 1998: 37-67.

Divergencias entre antropologa y

epidemiologa
Diferencias entre lo
que se entiende por
contexto o entorno
(ambiental en
epidemiologa y
sociocultural en
antropologa mdica)
Conductas de salud
atribuidas al individuo
en epidemiologa y a
lo sociocultural en
antropologa

 La epidemiologa trabaja con la

realidad biolgica
(enfermedades), mientras la
antropologa lo hace con los
padecimientos (percepcin
intersubjetiva)
Significancia estadstica en la
comprobacin de hiptesis.
Validez contextual en la
antropologa
Estandarizar= reducir
diferencias/Contextualizar=prof
undizar, dispersar
Tensin frente al carcter
ontolgico de la enfermedad
(epidemiologa) y el relativismo
constructivista
la
Elaboracin
propia, en base a William R. de
True: Epidemiology
and medical anthropology en Carolyn Sargent y
Thomas M. Johnson: Medical anthropology. Contemporary theory and method Praeger, Westport-London, 1996,
antropologa
pp. 325-346.

Crticas a la antropologa
mdica

Se constituy dentro de los lmites establecidos por las

ciencias mdicas, privilegiando el estudio de sus omisiones
(p.ej. grupos tnicos y sndromes de filiacin cultural)
Abstraccin de la dimensin epidemiolgica (centrada en la
etnomedicina, la etnobotnica o la etnohistoria)
Exclusin del estudio de la eficacia teraputica, a costa del
nfasis en la eficacia simblica grupal
No inclusin o secundarizacin- de los factores polticos y
econmicos: La produccin antropolgica no percibi que los
problemas de salud/enfermedad/atencin podan ser lo que
Berlinger denomina espas privilegiados de las
contradicciones de un sistema
Desde mediados de la dcada de 1970, el enfoque relacional
pierde fuerza en antropologa: el enfoque de gnero se
reduce a las mujeres, en el caso indgena solamente se
analizan a los considerados nativos, los marginados, los
otros estratos no son recuperados.
Elaboracin propia en base a E.L. Menndez, op. cit, 1990 e Ibd: Factores culturales. De las definiciones a los usos especficos en E. Perdiguero y
J.M. Comelles ( eds.):, Medicina y cultura. Estudios entre la antropologa y la medicina, Bellatera, Barcelona, 2000.

1. Necesidad de incluir en los estudios

de los procesos de
salud/enfermedad/atencin no slo los
aspectos biolgicos y ecolgicos
sino tambin los sociales y culturales, y
los econmico-polticos. Estos aspectos
deben ser tratados no slo como
variables epidemiolgicas, sino sobre
todo como procesos socioculturales y
bioecolgicos.

Cules son las evidencias?

Elaboracin propia, JAHE 2005

concepcin holstica e integral del

proceso salud-enfermedad-atencin
Todo esquema explicativo de los
problemas sanitarios debe ser
comprendido como una historia
sociocultural del enfermo o del
colectivo humano de referencia,
considerando las relaciones
histricas y evolutivas entre
naturaleza y cultura.
Por esto, uno de los ejes tericos
radica en asumir como objeto de
estudio un proceso dinmico que
incluye la respuesta individual y
social a los signos y sntomas de
malestar o enfermedad: el proceso
salud/enfermedad/atencin.

El proceso saludenfermedad-atencin
est siempre mediado
simblicamente, y que
mantiene connotaciones
que pueden resultar tan
trascendentes como las
emanadas de los
factores biolgicos, en
tanto expresan e incluso
motivan- relaciones,
conflictos, intereses y
valores de raigambre
poltica y cultural.

2. En segundo lugar, por

proponer un tipo de trabajo que
realmente utilice y articule las
aproximaciones estadstica y
cualitativa

4 posiciones
Purismo: no es posible, ni deseable,
integrar ambos abordajes.
Eclcticos: ambos enfoques son
vlidos.
Pragmticos: deben articularse a
partir de estudios especficos.
(Pedersen 1992)

La
integracin
depende
del
objetivo: enriquecer la teora social
o solucionar problemas de salud.
(Castro y Bronfman 1999).

pluralismo metodolgico
Adecuada triangulacin
metodolgica en la que tienen que
estar presentes tanto mtodos y
tcnicas cuantitativas como tambin
cualitativas
Estandarizacin comparativa de
datos y particularizacin etnogrfica
de los hallazgos de investigacin.
Su combinacin debe ser el resultado
de una ecuacin que incluya el
estado del arte sobre el problema,
las posibilidades de intervencin, las
habilidades del equipo de trabajo y
los tiempos y recursos concurrentes.

3.

La aplicacin de un enfoque
relacional que incluya no slo los
diferentes factores que operan
respecto de un problema
determinado, sino que incorpore
el conjunto de actores sociales
significativos que viven, sufren y
actan respecto de dicho
problema.

inclusin de las perspectivas de diversos

actores sociales y relevancia central de la
experiencia
Considerar como fuentes legtimas de
datos e informacin a las perspectivas
de diversos actores sociales.

Diversidad de actores sociales involucrados en el

proceso salud-enfermedad-atencin: gestores de
servicios, practicantes clnicos, terapeutas no
biomdicos, pacientes actuales, pasados o
potenciales, familiares, comerciantes de remedios,
agentes farmacuticos, agentes de culto, profesores,
enterradores, boticarios, vecinos, etctera.

4.

Problematizar los
conceptos y
teoras que
utilizamos.
Analizar su
raigambre histrica
y connotaciones
ticas y polticas

Atribuir el
carcter de
sociocultural
a un
determinado
factor o proceso
es en s una
operacin
mediada social
y
culturalmente.

ARTCULOS QUE SE REFIEREN A FACTORES SOCIOCULTURALES EN PUBLICACIONES

BIOMDICAS ENTRE 1963 Y 2005

Fuente: Elaboracin propia, en base a consulta de MEDLINE

Hersch-Martnez, P. 2008. La representacin de lo sociocultural desde la perspectiva biomdica. Una revisin de
publicaciones en torno al tema. regin y Sociedad 20 (2): 163-264.

Algunos factores socioculturales utilizados

en el campo de la salud
Factores sociales

Factores culturales

Posicin, estrato, clase social

Religin

Estatus social

Roles de edad

Raza (?)

Etnicidad

Ingreso, renta, salario

Uso de recursos

Sexo

Gnero

Estado civil

Preferencia sexual

Educacin, escolaridad

Alfabetismo/Analfabetismo

Redes sociales

Mecanismos de reciprocidad

Vivienda (caractersticas)

Vivienda (zona residencial)

Ocupacin

Roles y pautas econmicas

Grado de control en trabajo

Pautas alimentarias

Dieta, nutricin

Creencias, modelos explicativos

Automvil, transporte

Representaciones

Un ejemplo desde la
demografa
Los demgrafos tratan cultura como
una bolsa de basura de caractersticas
que
no
son
ni
econmicas
ni
demogrficas y que influyen en la
conducta, que no son susceptibles de una
explicacin econmica y demogrfica. Se
utilizan cada vez que un anlisis de la
mortalidad infantil es conducido cuando
algo inexplicable permanece, como
ocurre frecuentemente en la cadena
causal, cuando se le anexa a la
explicacin una etiqueta residual o
cultural.
D.I. Kertzer: The role of culture in historical demography
explanation 1992: 1. (Paper Workshop on the decline of
infant mortality in Europe 1850-1950, Florencia 9-11 april.

 Cada una de estas variables

representa mltiples procesos
subyacentes que deben ser
problematizados. Son aspectos
complejos que difcilmente puede ser
reducidos a mecanismos simples y
nicos.
Ejemplo: la religin, que puede
significar una serie de condiciones
asociadas:
pautas
alimentarias,
prohibiciones, modelos explicativos
de enfermedad, redes sociales, un
estatus social, etctera.
Sin teoras explcitas que relacionen
los procesos subyacentes con las
variables causales medidas, las
categoras no tienen sentido, y los
estudios que las relacionan con
resultados en salud hacen difcil el
entender y comparar
Trostle, James. 2005. Disease patterns and assumptions:
unpacking variables. Cultural issues in measurement and
bias. En Epidemiology and culture pp. 42-73. Cambridge:
University of Cambridge Press, p. 43.

La religin o religiosidad debe medirse mediante tiempo

dedicado a la oracin, conductas observables, asistir a
algn templo? Cada medicin nos conducir a distintas
conclusiones sobre los efectos de la religin en la salud.

Qu
debemos
entender por
sociocultural
Dado el peso
inconsciente de
?
determinadas construcciones

Segn Eduardo L. Menndez,

hay que reflexionar lo cultural
y lo social, diramos nosotrosNO desde la generalidad que
suponen estos trminos, sino
desde el problema especfico
que se estudie.

de lo cultural que se
reproducen a travs de
nuestros propios trabajos,
considero que la definicin y
uso de los factores/procesos
culturales () deben
construirse a partir de la
especificidad de los problemas
y no desde la generalidad de
lo cultural
E.L. Menndez. 2000. Factores
culturales. De las definiciones
a los usos especficos. En
Medicina y cultura, p. 171.

5. La relevancia definitoria del dao

evitable en epidemiologa sociocultural
La figura operativa del dao
evitable pone el acento en la
enfermedad como un hecho
entero, total y globalizador
que presenta diversas
facetas:
- proceso de mltiples implicaciones
- marcador de cultura, pero tambin
de economa, de sanidad, de
biologa, de ecologa, de relaciones
sociales
- eje en la evitabilidad del dao
(prevencin estructural)

 La ampliacin conceptual en
epidemiologa sociocultural demanda
introducir la idea de sinergia entre
diferentes dimensiones.

Mltiples causas pueden producir ciertos

mismos efectos a la vez que una misma
causa puede manifestarse de diferentes
formas en individuos y poblaciones

6. necesidad de un cambio epistemolgico

en relacin al objeto salud
Ms que estandarizar debe
buscarse particularizar y
contextualizar los problemas de
salud.
No pretender la medicin exacta y
exhaustiva, sino entender su
dinmica de forma indicial y
pragmtica.
El discurso cientfico debe ser
objeto de indagacin (reflexividad)

 Una epistemologa relativista para una

ontologa realista (visin de un mundo
dinmico y reactivo, de sistemas abiertos,
interdependiente, ecolgicamente
sensible, totalizado y totalizante)
Cultivar perspectivas relacionales,
histricas y contextuales respecto al objeto
salud
Partir del inters que orienta todo proceso
de conocimiento, en este caso hacia una
perspectiva explcita y concientemente de
inters colectivo.

 Enfoque multicausal, de
determinismo abierto y bi-direccional
(los fines, el telos, son tan relevantes
como las causas)
Superar posiciones naturalistas,
individualistas, externalistas y a la
vez cientificistas reduccionistas sobre
el objeto salud.
Trascender las dicotomas
naturaleza/cultura, sujeto/objeto,

7. La matriz interdisciplinaria de una

epidemiologa sociocultural
Posibilidad de integrar este
cmulo de conocimientos en una
forma que no sea ajustable ni
reductible a los paradigmas
de los mdicos ni de los
cientficos sociales.
Implica cambios relevantes en la
formacin de nuevos recursos
humanos, sino que demanda a la
vez la integracin de
habilidades, campos de
conocimiento y sectores
sociales que hasta ahora se han
desarrollado de forma separada.

Algunas supuestas antinomias

Ciencias naturales-Ciencias sociales

Generalizacin-Particularizacin
Inters nomottico-Inters ideogrfico
Teorizacin-Resolucin de problemas
Validez externa-validez interna
Estructura social-Actores
Objetividad-Subjetividad
Realidad por descubrir-Realidad construida
Datos numricos-Datos no numricos
Anlisis estadstico-Anlisis cualitativo
Diseo de investigacin rgido-Diseo flexible

ELEMENTOS DEFINITORIOS Y POTENCIALES PARA UNA

EPIDEMIOLOGA SOCIOCULTURAL
de Objeto
> Parte de una definicin eminentemente relacional de la salud
> Se nutre de saberes (representaciones y prcticas) y recursos reconocidos como cientficos, pero
tambin de saberes y recursos locales y/o no reconocidos como cientficos
> Reconoce como referente la articulacin del proceso salud-enfermedad-atencin (PSEA)
> Reconoce y explora los elementos simblicos que median en el PSEA como origen de hechos de
relevancia epidemiolgica
> Reconoce dimensiones complementarias e inherentes en la morbilidad: enfermedad, padecimiento,
malestar, Incorporando en su horizonte la dimensin sanitaria de las emociones y los afectos adems de las
alteraciones propiamente fsicas, reconociendo la articulacin posible entre ellas
> Focaliza y destaca expresiones concretas de la no existencia sanitaria generada desde la biomedicina
> Aborda como uno de sus ejes de referencia a la figura del dao evitable
> Explora como categoras epidemiolgicas bsicas las de contexto y sinergia
> Explora la relevancia de los valores en la evaluacin de los problemas de salud

de Mtodo
> Define las herramientas en funcin de los problemas de salud y no de disciplinas determinadas. En ello
tienen cabida recursos tericos y prcticos de las ciencias sociales y las biolgicas, de las humanidades y las
artes.
> Incorpora sistemticamente las perspectivas y experiencias de diversos actores sociales
> Integra Y/o articula aproximaciones cuantitativas y cualitativas
> Implica el estudio de los fenmenos, pero tambin la generacin de medidas para enfrentarlos

de Proyeccin
> Orienta los estudios de antropologa mdica en una direccin aplicativa
> Se vincula con propuestas y campos sanitarios incluyentes: sistemas locales de salud, geografa
mdica, psiconeuroinmunologa, endobiogenia