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Amenaza De Parto Pretermino Y Parto Prematuro

MARIO ALFREDO ROSADO GARCIA


MEDICO INTERNO C.C.M. PERIODO 2015 I
ROTACIN: MEDICINA DE EMERGENCIAS

Definiciones
Parto Pre-termino: Se define como el parto que
se produce entre las 20-22 y antes de haber
completado las 37 semanas de embarazo,
contadas a partir del primer dia de la ultima
menstruacion (259 dias de gestacion).
Parto pre-trmino inmaduro: es el parto que
ocurre entre las 20-22 y las 28 semanas de
embarazo.
Parra Pineda Mario, Angel Muller Edith. Obstetricia Integral Siglo XXI Tomo I Capitulo 6 Pag 100-121

Definiciones
Amenaza de parto pre-trmino: es la aparicion de contracciones uterinas propias del trabajo de parto en
pacientes con membranas integras entre las 20-22 y antes de las 37 semanas de embarazo, con pocas
modificaciones del cuello uterino. Las contracciones uterinas deben ser clinicamente palpables, de 30
segundos o mas de duracion y una frecuencia de una o mas en diez minutos, durante un periodo minimo de
una hora, capaces de producir modificaciones cervicales leves; borramiento del cervix uterino del 80% o
menos, y una dilatacion igual o menor a 2 cm.

Trabajo de parto pre-trmino: dinamica uterina igual o mayor a la descrita para la definicion de amenaza
de parto prematuro (4 contracciones en 20 minutos u 8 en 1 hora), pero con modificaciones cervicales
mayores, tales como borramiento del cervix mayor al 80% y una dilatacion mayor de 2 cm. Tambien llamado
parto pretermino establecido cuando la dinamica uterina es mayor. Para un diagnostico mas adecuado y
preciso se debe tener en cuenta la actividad basal y la contractibilidad normal del utero; existe un tono
uterino basal de 6 a 8 mm de Hg permanentemente y la aparicion de las contracciones de Braxton-Hicks
de baja frecuencia e intensidad 10 a 15 mm de Hg que se hace en forma progresiva a medida que aumenta
la edad gestacional en el embarazo hasta lograr preparar el utero, el segmento y el cuello, para el inicio del
trabajo de parto.
Parra Pineda Mario, Angel Muller Edith. Obstetricia Integral Siglo XXI Tomo I Capitulo 6 Pag 100-121

Definiciones

Programa De Educacion Continua Pediatria, Parto Pretermino Rev. Sociedad Colombiana de Pediatria 2009-2010

Epidemiologia
Incidencia en USA:
el 12,5% de los partos corresponde a partos prematuros.
Algunos grupos tnicos, como los afrodescendientes (17,5%), los grupos
hispnicos y las mujeres de raza blanca no hispnica han mostrado un
incremento mayor que el promedio

1.Programa De Educacion Continua Pediatria, Parto Pretermino Rev. Sociedad Colombiana de Pediatria 2009-2010 Volumen 9
Numero 4 pag.1-14

Epidemiologia
Colombia:
Segn DANE, el 11,4% de los nacimientos en Colombia son de nios prematuros,
(corresponde a un poco ms de 100.000 nios anualmente), en el que el Eje Cafetero
es la regin que presenta las tasas ms altas.
Llama la atencin que, en general, la incidencia en los pases menos desarrollados es
menor a pesar de la pobreza, la menor escolaridad de las embarazadas, los
desplazamientos, el incremento de embarazos en la adolescencia, la inestabilidad de
las parejas, el menor control prenatal, factores todos que aumentan la posibilidad de
parto prematuro. (1)

1.Programa De Educacion Continua Pediatria, Parto Pretermino Rev. Sociedad Colombiana de Pediatria 2009-2010 Volumen 9
Numero 4 pag.1-14

Etiologia

20% surge como indicaciones


30%
es desconocida
50% su
porcausa
infeccin
endouterina
medicas
(infeccin intraamniotica)

1. FGCunninghamet cols.Williamsobstetricia. Captulo 36, pginas 804-827.23edicin. McGraw- Hill Companies,

Factores de Riesgo

Parra Pineda Mario, Angel Muller Edith. Obstetricia Integral Siglo XXI Tomo I Capitulo 6 Pag 100-121

Fisiopatologia

Infecciones
S. Inmunitario
innato (ACT)

RPM

IL, TNF

Prostaglandinas

Contracciones

Degradacion de
matriz
extracelular de
membranas

Ureaplasma Urealyticum, Mycoplasma


Hominis
23% (+) cultivos de cordon
1. FGCunninghamet cols.Williamsobstetricia. Captulo 36, pginas 804-827.23edicin. McGraw- Hill Companies,

Infecciones
Vaginosis: remplazo de la
microbiota vaginal normal
abundante en Lactobacillus
productores de H202 por otros
grmenes como la Gardenella
Vaginalis, Mycoplasma Hominis
La vaginosis bacteriana se ha
relacionado con aborto
espontaneo, parto prematuro,
RPM y Corioamnionitis
1. FGCunninghamet cols.Williamsobstetricia. Captulo 36, pginas 804-827.23edicin. McGraw- Hill Companies,

Sntomas
Contracciones de 4 en 20 minutos y 8 en 60 minutos mas un cambio progresivo en
el cuello uterino
Dilatacion del cuello de mas de 1 cm
Borramiento del cuello uterinno de 80% o mas
Contracciones dolorosas o indoloras
Presion plvica
Colicos (semejantes a los menstruales)
Secrecion vaginal liquida
lumbalgia

1. FGCunninghamet cols.Williamsobstetricia. Captulo 36, pginas 804-827.23edicin. McGraw- Hill Companies,

Diagnostico

HISTORIA CLINICA

EXAMEN FSICO

Antecedentes de PP previo
Complicaciones en el embarazo
actual
Anomalas congnitas

SV
Examen uterino (feto)
Examen del rea genital
SIRS
Signos de infeccin
intramnitica

Diagnostico
Soporte paraclnico

- Cuadro hematico completo


- Creatinina y nitrogeno ureico
- Glicemia
- Proteina C reactiva

- Uroanalisis
- Urocultivo y frotis de flujo
vaginal
- Monitoria fetal
- Ecografia obstetrica y perfil
biofisico

- Amniocentesis para
citoquimico, --Gram y cultivo
- Ecografia cervicometria
transvaginal
- Otros, como fibronectina
fetal donde este disponible

Diagnostico (signos de SIRS)


SIRS

PCO2
<32mm
de Hg

T <35 O
>38

Leucocitos
>20.000
por mm3

Taquicardi
a materna
>100 lpm

FR
materna
>24

PCR >
2mg/dl

Diagnostico (corioamnionitis)
Cultivo de
lquido
amnitico (+)

Signos de
infeccin
intramnitica

Lquido
amnitico
ftido

Taquicardia
fetal

Hipersensibilid
ad y
reblandecimie
nto uterino

Bradicardia
fetal

Diagnostico (Corioamnionitis)

Tratamiento de Amenaza de parto pretermino


1. Hospitalizar
2. Hidratacin
3. Reposo en cama
4. Inducir la madurez pulmonar fetal (12 mg betametasona IM y
otros 12 mg a las 24 hr) de la semana 24 a la 34, 6 dias.
5. Administrar uteroinhibidores (nifedipina 10 mg c/6 hr)

Tratamiento de Amenaza de parto pretermino


6. Vigilar el bienestar fetal
7. Ecografa obsttrica ( peso, anatoma, crecimiento, ILA,
placenta, cervicometra).
8. Paraclnicos: cuadro hemtico, BUN, creatinina, glicemia, PCR,
uroanlisis, frotis de flujo, fibronectina fetal.
9. Descartar corioamnionitis e identificar signos de SIRS.
10.Deteccin y tratamiento del foco infeccioso (no ATB
profilctico- Cerclaje)

Tratamiento Trabajo de parto pretermino


Realizar lo descrito anteriormente
para la APP
2.

1.

Si se controla las contracciones


uterinas:

- Se deja a la madre en
OBSERVACIN.
- Reposo
- Monitoreo materno - fetal
permanente

Si el parto progresa a fase activa:

-. Vigilancia materno fetal estricta


-. Evitar la amniotomia precoz
-. Atencin del parto
-. Tomar cultivo de sangre de cordn y cultivo liquido amnitico
-. Informar al pediatra y a la unidad de neonatos

Utero-inhibicion
TERBUTALINA
-Produce relajacin uterina
-B- adrenergicos
-EA: Taquicardia, hiperglucemia, aumento de lactato e
hipopotasemia, arritmias, edema pulmonar, retencin sodio, leo
paralitico.
-Presentacion: BRYCANIL AMP. 0.5 mg/ml, Tab 5 mg
-Dosis: 5 a 10 mcg/min.Diluir 5 amp en 500c de Dextrosa al 5% y
pasar a 10 gotas por minuto.

Utero-inhibicion
-Sulfato De Magnesio
-Bloquea la entrada de calcio intracelular.
-RA: Depresin respiratoria, debilidad muscular, arreflexia, nauseas, cefalea,
visin borrosa, efectos txicos con dosis >12 mg/dl los cuales revierten con 1
gr gluconato calcio.
EFECTOS SECUNDARIOS RECIN NACIDOS: hipotona.
CONTRAINDICACIONES: insuficiencia renal, miastenia grave, bloqueo cardiaco
-Presentacion: SULFATO DE MAGNESIO AMP. 2 g/ 10ml
-Dosis: 4 g/ bolo seguido de 1-2 g/hr hasta 8 gramos.

Utero-inhibicion
NIFEDIPINA
-Bloqueante de canales de calcio y relajan musculo liso uterino.
-RA: Hipotensin, edema, taquicardia, cefalea, problemas acsticos.
- Presentacin: ADALAT cap. 10- 30 mg
-Dosis:Inicio 30 mg oral y mantenimiento: 10 -20 mg c/6 hr mx. 120 mg/da
CONTRAINDICACIONES:
Hipotensin materna (tensin arterial < 90/50)
Fallo cardiaco congestivo
Estenosis artica
Alergia conocida al frmaco

Nifedipino
VENTAJAS DE LA NIFEDIPINA SOBRE beta MIMETICOS:
Cmoda va de administracin oral
Mayor prolongacin del embarazo.
Menor incidencia de efectos secundarios maternos y fetales:
No produce taquicardia materna ni fetal, por tanto no se enmascara un posible cuadro de
corioamnionitis, en especial en la Rotura Prematura de Membranas.
No afecta el gasto cardiaco materno.
No hay riesgo de edema agudo de pulmn (entre las muertes maternas producidas por los
betamimticos hay un incremento en la incidencia en embarazos mltiples, por tanto sera el de
eleccin en Embarazos Mltiples).
Ausencia de efectos secundarios sobre el metabolismo hidrocarbonado, por tanto sera una buena
alternativa en caso de amenaza de parto prematuro en pacientes Diabticas.
Es el nico tocoltico de los que disponemos que mejora el resultado neonatal (menos nios
tuvieron distress respiratorio e ictericia neonatal).

1. King JF, 2002, Slattery MM, 2002; Tsatsaris SV et al, 2001

Utero-inhibicion
INDOMETACINA
-Inhibe la enzima ciclooxigenasa disminuyendo las prostaglandinas.
RA: Cierre prematuro ductus, < diuresis fetal, oligoamnios, Broncoespasmo,
gastritis materno.
-Presentacion: INDOCID cap 25-50 mg supositorio 100 mg.
-Dosis: 100 mg va rectal seguido 25-50 mg c/6 hr por 5 dias solo en
de 32 semanas, por cierre del ductus.

menor

Utero-inhibicion
Atosiban
Bloqueador de receptores de oxitocina
Presentaciones: Vial de 0,9 ml x 6,75 mg y 4 viales de 7,5mg/ml (cada uno de
5ml)
Se puede diluir en 100 ml de SSN, Lactato de Ringer o DAD 5%

Atosiban
Se administra por va intravenosa:
Paso 1: inyeccin iv en bolo durante 1 min.. Emplear la presentacin de Tractocile
solucin inyectable vial con 0.9 ml y 6.75 mg
Paso 2: infusin iv de carga a dosis alta. 2 viales de 5 ml diluidos en 100 ml*. Perfusin
7.5 mg/ml durante 3 horas. Velocidad de infusin 24 ml/h =300g/min.

Paso3: infusin iv de mantenimiento a dosis baja. 2 viales de 5 ml diluidos en 100 ml*.


Perfusin 7.5 mg/ml al menos 18 h y como mximo 45 horas, velocidad de infusin de
8ml/h=100 g/min.

La duracin completa del tratamiento no debe superar 48 h.

Atosiban
EFECTOS ADVERSOS:
MATERNOS: nauseas, vmitos, cefalea, dolor torcico y taquicardia
RECIN NACIDO: no se han observado (estudios limitados)

PRECAUCIONES: si la madre presenta arritmia o hipertensin moderadagrave, insuficiencia heptica o renal.

CONTRAINDICACIONES: hipersensibilidad al Atosiban

Contraindicaciones absolutas para


detener parto pre-termino
Ruptura
prematura
de
membranas con sospecha de
Nefropata en evolucin.
infeccin.

Feto
muerto
o
con Arritmias.
malformaciones
graves.

congnitas Diabetes descompensada

Dilatacin >5cm.
Abruptio de placenta
Placenta previa sangrante

Hipertiroidismo
Hipertermia sin causa.

Contraindicaciones de uteroinhibicin
Cardiopata
Hipertensin
Hipertiroidismo
Diabetes
Mala respuesta materna o fetal.

MATERNAS

OBSTETRICA

FETALES

Corioamnionitis
RCIU
RPM
Abruptio placenta, placenta previa
Dilatacin > 5 cm
36 sem o compruebe madurez pulmonar,
Muerte fetal
Anomalas fetales
Sufrimiento fetal.

Corticoides
Esta terapia se la utiliza para inducir de la maduracin pulmonar
fetal y disminuir la mortalidad, el sndrome de distrss
respiratorio y la hemorragia intraventricular en nios prematuros
entre las 24 y 34 semanas 6 das de edad gestacional
Mecanismo de accin:
Induce la produccin de fosfolipidos que constituyen el
surfactante por los neumocitos tipo II.

Betametasona: 12 mg IM
c/24 Horas, 2 dosis

Dexametasona: 6 mg
IM c/12 horas, 4 dosis

Contraindicaciones para administrar


corticoides para Maduracion pulmonar fetal
Enfermedades virales.
Tuberculosis.
Sndrome febril de etiologa desconocida.
Hemorragia genital severa
Ulcera pptica.
Diabetes no compensada.
Hipertiroidismo.
Insuficiencia placentaria

Control ambulatorio
A la paciente se le citar en la semana siguiente a la indicacin del
alta hospitalaria
Se le advertirn signos de alerta para reingresar a urgencias
Control paraclnico pertinente segn riesgo
Se le indicar reposo e incapacidad mdica de ser necesario

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Gracias

El porvenir de un hijo es siempre obra de su madre


-Napolen Bonaparte