ENFERMEDAD CIDO

PPTICA

DEFINICIN

Villalobos P, Olivera M.A. Gastroenterologa. 5 edicin. Mndez

Editores. Pag. 183-193.

ENFERMEDAD CIDO-PPTICA

Signos (erosin, lceras) y sntomas (pirosis,

dolor) crnicos y recurrentes del tubo digestivo
superior, debidos a la accin directa del cido
clorhdrico y la pepsina, y a la presencia de
factores causales y predisponentes: 1)
Helicobacter pylori; 2) AINES, fumar, alcohol;
otros...

H. pylori

Epidemiologa
Prevalencia del 5-10%
Multifactorial
-lcera gstrica (frecuente 64%)
-lcera duodenal 30%
a) Uso crnico de AINES (40%).
b) Presencia de H. pylori (50%).

Villalobos P, Olivera M.A. Gastroenterologa. 5 edicin. Mndez Editores.

Pag. 183-193.

lcera Pptica

Estmago Normal.

lcera Cicatrizada.

lcera activa.

Villalobos P, Olivera M.A. Gastroenterologa. 5 edicin. Mndez

Editores. Pag. 183-193.

Fisiopatologa

Multifactorial
Mucosa y HCO3
H. pylori gastritis antral no atrfica
aumento de la secrecin.
- Produccin de ureasa
- Variacin de glucoprotenas en moco.
- Aumento de la permeabilidad, lipasa y
fosfolipasa.

Villalobos P, Olivera M.A. Gastroenterologa. 5 edicin. Mndez

Editores. Pag. 183-193.

Manifestaciones clnicas.

Dolor en epigastrio
- Sensacin de ardor
Hiporexia
Malestar general
Hemorragia (1er sntoma)
Nausea y vomito
Pirosis /regurgitacin
Eructos

Villalobos P, Olivera M.A. Gastroenterologa. 5 edicin. Mndez Editores.

Pag. 183-193.

Helicobacter pylori.

Cag A
- Protena de la membrana externa
- Inmunognica
- Adhieren a las clulas del epitelio
gstrico secrecin de mediadores
inflamatorios IL-8 NF-kB.
- Elevacin de niveles IgG:
lcera duodenal 87.5%
lcera gstrica 76%

Cervantes G. Helicobacter pylori e infecciones asociadas. www.ejournal

.unam.mx.

Prueba de ureasa

Hidroliza la urea por accin de la ureasa

- Iones de amonio
- Aumenta el pH cambio de coloracin
CLO-test
Prueba de aliento con urea marcada 13C o
14C
- Cpsulas
- 15-30 minutos.
PCR

Cervantes G. Helicobacter pylori e infecciones asociadas. www.ejournal

.unam.mx.

Villalobos P, Olivera M.A. Gastroenterologa. 5 edicin. Mndez Editores.

Pag. 183-193.

TRATAMIENTO

Fisiologa de la Secrecin gstrica.

Gastrina
Acetilcolina (M1, M3)
Histamina (H2)
Bomba de H+-K+ ATPasa
Prostaglandina E2

Estomago
El estmago humano posee aproximadamente un billn de
clulas parietales que secretan 0,16 M de HCl. La clula
parietal es altamente especializada en su funcionamiento,
y tiene, tal vez, el proceso energtico ms costoso y de
mayor transporte inico del organismo humano. Posee en
su membrana basolateral receptores para histamina,
gastrina y acetilcolina.

COMPONENTES DEL JUGO

GSTRICO
HCL
Clula parietal
Hidrlisis de protenas
Esterilizacin

Pepsingeno
Clula principal
Protelisis

Factor intrnsico
Clula parietal
Absorcin de vitamina B12

HCO3 (Moco)
Clula epitelial
Gastroproteccin

Histamina
Clula enterocromafn
Regulacin secrecin cida

Somatostatina
Clula D
Regulacin secrecin cida

Gastrina
Clula G
Regulacin secrecin cida

Fases de la secrecin
gstrica
La secrecin gstrica esta dada en tres
fases:

Fase ceflica

Fase gstrica

Fase intestinal

Fase ceflica

Tiene lugar antes de la entrada del alimento

al estmago, al empezar a ingerirlos.

Se debe a la visin, olor, el gusto de los

alimentos(cuanto mayor sea el apetito mayor
el estmulo)

La secrecin gstrica se da en la corteza

cerebral (amgdala, hipotlamo).

Esta fase aporta el 20% de la secrecin

gstrica.

Fase gstrica

Cuando los alimentos entran al estmago. Y

excita:
Los reflejos vagovagales largos del estmago
al encfalo y del encfalo vuelve al
estomago.
Los reflejos entricos locales.
El mecanismo de la gastrina.
La fase gstrica
secrecin de cido

aporta

el

70%

de

la

Fase intestinal
Esta fase aporta solo una pequea porcin
de secrecin gstrica de cido ante la
presencia de alimento en el intestino. Sus
mediadores son an controversiales, entre
los que se encuentra el neuropptido
relacionado con el gen de la calcitonina
CGRP el cual acta sobre las clulas D para
inducir la liberacin de somatostatina. Esta
fase no se encuentra del todo entendida y
se piensa que puede servir para esterilizar
cualquier remanente alimenticio gstrico y
prepararlo para el siguiente alimento.

Secrecin Gstrica

La mucosa gstrica posee dos tipos de

glndulas tubulares importantes:

1.- Las glndulas oxnticas(cido clorhdrico, pepsingeno,

factor intrnseco, y moco), se encuentran en el cuerpo y
fondo gstrico, constituyen el 80% de las glndulas
2.- Las glndulas pilricas(moco para proteccin del ploro
y gastrina), se localizan en el antro y conforman el 20%
de las glndulas

TIPOS ANATOMICOS DE CELULAS

SECRETORAS
GLNDULAS
OXNTICAS

80
%
20%

Secretan:
HCl
Pepsingen
o
F. Intrnseco
Moco
Secretan:
Moco
Poco
Pepsingeno
Gastrina

GLNDULAS
PILORICAS

Secreciones de las
glndulas Oxnticas

*Moco
*Pepsinogen
o

*HCl
*Factor
Intrinseco

Bastante
Pepsinogen
o

Mecanismo Bsico de Secrecin de HCl

160mmol/L
Ph 0,8

Mecanismo de formacin de HCl

Luz de la Clula

HCl

Clula
Parietal

>KCl
<NaCl

K+

Na+

Cl-

K+

K+

Na+

Cl-

CO2

Na+

Cl-

Anhidrasa
carbnica

Na

H+
Liquido extracelular

H2O H+ + (OH)HCO- 3

Cl-

En clula parietal (oxntica)

Tres canales inicos el HCI:
1.

H+/K+ -ATPasa bombea H+ al

lumen (bomba de protones)

La anhidrasa carbnica provee H+

(y HCO3)
2.

Canal de Cl saca Cl al lumen

(para formar HCl)

3.

Na+/K+-ATPasa mantiene el
gradiente de concentracin

Barrera protectora

Secreciones gstricas
Clulas

Secrecin

Estmulo para su
liberacin

Funcin

Mucosas del cuello

MOCO

Secrecin tnica

Barrera fsica entre luz

y epitelio

BICARBONATO

Aumenta con irritacin

mucosa, secretado con
moco

Neutraliza cido
gstrico para evitar
dao epitelial

ACIDO CLORHIDRICO

ACh, gastrina,
histamina

Activa pepsina, mata

bacterias

Parietales

FACTOR INTRNSECO

Forma complejo con

B12 para su absorcin
en ileon

Enteocromafines

HISTAMINA

ACh, gastrina

Estimula secrecin
gstrica

Principales

PEPSINGENO

ACh, cido

Digiere protenas

SOMATOSTATINA

cido en estmago

Inhibe secrecin
gstrica

GASTRINA

ACh, pptidos y
aminocidos

Estimula secrecin
gstrica

Notas:

El jugo gstrico contiene: agua, cido

clorhdrico, enzimas (pepsina, renina
gstrica y lipasa gstrica, gelatinasa),
moco, electrolitos (Na+, K+, Mg+, H+, Cl-,
HPO4, SO4), factor intrnseco (Vit B12).

Sealizacin
comn

y va final

Sndromes:
1.

Dispepsia (indigestin)

2.

Gastritis: erosin de la mucosa

3.

4.

Enfermedad por reflujo

gastroesofgico (ERGE):
sntomas y lesiones mucosas
que resultan de reflujo anormal
del contenido gstrico
Ulceras gstrica y duodenal

Nota: el eje de estas enfermedades

es la hipersecrecin de cido

Abordaje teraputico
Pirosis espordicas, con factor
precipitante conocido, sin
sntomas adicionales

Modificacin de los estilos de

vida: peso, ejercicio, etc.
Anticidos locales,
antihistamnicos

Sntomas frecuentes (Ms de dos- Inhibidores de la bomba de

tres episodios por semana) con y protones
sin esofagitis.
Sntomas crnicos severos,
Inhibidor de la bomba de
recada inmediata al suspender la protones (una o dos veces al da)
terapia. Complicaciones
esofgicas (estenosis, metaplasia
de Barret.

Inhibicin farmacolgica de la acidez gstrica.

1.

2.
3.

4.
5.

6.

Inhibidores de la ATPasa H+, K+ (bomba de protones):

omeprazol
Antagonistas histaminrgicos H2: ranitidina
Agonista de prostaglandina E2 (receptor EP3):
misoprostol
Antagonistas muscarnicos M1: pirenzepina
Neutralizacin de la acidez gstrica:

Hidrxido de aluminio, hidrxido de magnesio

Bicarbonato de sodio
Adherentes de cls epiteliales: sucralfato

CLASIFICACIN FARMACOLGICA DE LA
INHIBICION DE LA ACIDEZ GSTRICA.
1.- Antagonistas del receptor H2 de la histamina:
Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Nizatidina
2.- Inhibidores de la H+, K+-ATP asa:
Lansoprazol, Omeprazol, Pantoprazol, Rabeprazol
NaHCO3
Absorbibles
3.- Anticidos:

CaCO3

Mg(OH)2
No absorbibles
Al (OH)3

CLASIFICACIN FARMACOLGICA DE LA
INHIBICION DE LA ACIDEZ GSTRICA.
Subcitrato
Compuestos de bismuto
Subsalicilato
Carbenoxolona
4.- Citoprotectores
Sucralfato

Carbohidratos (sacarosa) +
Hidrxido de polialuminio

Acexamato de zinc
5.- Anlogos de las Prostaglandinas:
Misoprostol, PGE1 Rioprostil, PGE2 Arbaprostil
6.- Antagonistas muscarnicos:
Pirenzepina, Telenzepina

HISTAMINE RECEPTORS

La histamina es un potente estimulador de la secrecin cida gstrica por la

clula parietal.
El enlace de la histamina a otros receptores especficos incluyendo el de
acetilcolina

gastrina,

activa

segundos

mensajeros

que

estimulan

proteinkinasas dependientes de AMPc, estas proteinkinasa activan la bomba

de hidrogeniones es decir la ATPasa H-K dependiente, que intercambia
hidrgeno por potasio a travs de la superficie apical .

PROPIEDADES
FARMACOLGICAS
1. Inhiben la secrecin de cido desencadenada por la
histamina y otros agonistas H2.
2. Inhiben la secrecin de cido desencadenada por la
gastrina y en menor grado por los agonistas muscarnicos.
3. Inhiben la secrecin de cido estimulada por alimentos,
bocadillos y agentes farmacolgicos.
4. Reducen tanto el volumen del jugo gstrico as como su
concentracin de H+.

PARMETROS FARMACOCINTICOS

*
*

La eficacia de estos frmacos es similar, pero difieren en potencia:

Famotidina (Fagastril )

Ms potente

Ranitidina (Zantac )
Cimetidina (Tagamet )

Menos potente

Antagonistas del receptor H2:

ranitidina

Inhibicin competitiva de receptores H2

Reducen las [AMPc], por tanto, la secrecin de cido gstrico.
Reduce [H+], volumen, pepsina
Efectivo en: ayuno (basal), estimulada por comidas, y secrecin
nocturna.

P-450

Probablemente su funcin ms importante es el procesamiento

qumico de sustancias extraas (xenobiticos) para convertirlos en
sustancias inocuas, ms solubles y, en consecuencia, ms
fcilmente eliminables por el sistema renal.

EFECTOS ADVERSOS
1. Trastornos a la lactacin, cefalgia, mareos, nusea,
mialgias, erupciones cutneas y prurito.
2. Interaccionan con receptores andrognicos: Prdida de la
lbido, impotencia y ginecomastia (Cimetidina).
3. Inhibe a la Citocromo P450 (Cimetidina).

Ranitidina, farmacocintica

Antagonistas r-H2, difieren en potencia, duracin,

efectos adversos, y costos
Ranitidina (prototipo teraputico), (comparada
con cimetidina que es considerado el prototipo),
tiene mnimos efectos adversos, no produce efectos
antiandrognicos o estimulantes de prolactina. No
inhibe al sistema de oxigenasas de funcin mixta y
no afecta la concentracin de otros frmacos.

Ranitidina, usos

De eleccin en:
Cicatrizacin lceras gstrica y duodenal, la
recurrencia es comn (60-100%/ao).
Prevenido si se erradica H. pylori
Combinados con antimicrobianos para
erradicar
Profilaxis: lceras de estrs o inducidas por
AINES
Prevencin y tratamiento de esofagitis por
RGE, anticidos tambin son eficaces
RA Raras: cefalea, diarrea, vrtigo, dolor
muscular (fatiga), confusin mental.

USOS TERAPUTICOS

Promueven la cicatrizacin de lceras (estmago, duodeno, esfago).

Tratamiento de reflujo gastroesofgico.

Dispepsia cido-pptica y prevencin de sntomas disppticos como pirosis

(agruras) y dolor epigstrico.

Curacin y prevencin de gastristis medicamentosa y/o erosiones asociadas

con AINEs.

Erradicacin (asociada con antibiticos) de H. pylori en gastritis y enfermedad

ulcerosa pptica.

Tratamiento del Sndrome Zollinger-Ellison.

Anticidos

Sustancias alcalinas, que neutralizan

directamente el cido

Hidrxido de aluminio, hidrxido de

magnesio, bicarbonato de sodio, sales de
calcio

Alivio rpido de los sntomas

Astringente o estptico es cualquiera de las sustancias que con su aplicacin

externa local (tpica), retraen los tejidos y pueden producir una
accin cicatrizante, antiinflamatoria y antihemorrgica.
Entre los astringentes usuales, con efectos de muy diverso grado, estn los
alcoholes, el alumbre, los taninos, la quina, el nitrato de plata, el acetato de
plomo, el sulfato de zinc, sales de bismuto, etc,.

Anticidos
Mec accin:
Bases dbiles + HCl = Sal + H20/CO2

Efecto 2 hrs

No disminuyen la produccin de cido

Rebote cido

Inconvenientes con los

anticidos

Accin breve
Distensin
Reabsorcin de NaCl
Hidrxido de aluminio: estreimiento
Hidrxido de magnesio: diarrea
Sales de calcio: estreimiento,
urolitiasis, gastrina
Interacciones medicamentosas

CITOPROTECTORES

A.- Compuestos de bismuto

Subsalicilato
Subcitrato

B.- Carbenoxolona
C.- Sucralfato

Carbohidratos (sacarosa)
Hidrxido de polialuminio

D.- Acexamato de zinc

CITOPROTECTORES

Sucralfato

Complejo con las protenas en el lecho de la lcera para formar

una capa protectora

Disminuye levemente la cantidad de cido en el estmago al

reducir la difusin retrgrada de H+.

Se adhiere a la pared del estmago donde se encuentra la lcera y

forma una capa protectora que impide que el cido contine
daando la superficie afectada.

Aumenta los factores de crecimiento locales que favorecen la

cicatrizacin de la lcera.

Inactiva substancias digestivas como la pepsina.

Sal de aluminio (hidrxido de aluminio) de un disacrido sulfatado (octasulfato

de sacarosa) que se adhiere a las protenas en el sitio de la lesin ulcerosa y
forma una capa protectora contra el cido gstrico, la pepsina y las sales
biliares, lo que favorecen la cicatrizacin
Tiene mayor afinidad por las zonas lesionadas en relacin con las que se
conservan integras, hasta 6 veces ms afinidad.
Esta barrera adems tiene cierto efecto neutralizador de cido y capacidad
para inhibir la accin de la pepsina, absorbindola y compitiendo por su
sustrato.
As evita la hidrlisis de protenas de la zona lesionada.

ANLOGOS DE LAS
PROSTAGLANDINAS
CLASIFICACIN
Misoprostol (15 - desoxi - 16-hidroxi -16 metil - PGE1)
Rioprostil

PGE1

Arbaprostil PGE2
PGI2 (derivado sinttico)
Inhiben

la

secrecin

de

cido

gstrico

por la alimentacin, histamina o la gastrina).

Autacoides

Estimulan la secrecin de moco y bicarbonato.

Potente actividad antisecretora (va parenteral)

(estimulada

PROSTAGLANDINAS
USOS
Son agentes de segunda lnea para el tratamiento de la lcera
pptica.

Se

usan

como

citoprotectores

cuando

se

dan

AAINES

(en

pacientes con artritis o con riesgo de enf. ulcerosa complicada).

Misoprostol

Moderadamente

eficaz

lcera duodenal y gstrica.

Dosis 200 g cada 6 horas con los alimentos.

para

el

tratamiento

de

ANTAGONISTAS MUSCARNICOS

CLASIFICACIN
Pirenzepina, Telenzepina
MECANISMO DE ACCIN
Son antagonistas de los receptores M1 colinrgicos y suprimen la secrecin
de gstrina, moco y bicarbonato.
Reducen 40 50% de la secrecin basal de cido gstrico.
DOSIS
Pirenzepina 50 mg/cada 8 horas
Telenzepina 3 mg/da * Es ms potente.
EFECTOS ADVERSOS
Boca seca, visin borrosa, estreimiento.

Adherentes de clulas epiteliales:

Sucralfato: polisacridos (sucrosa) sulfatados,
1. En pH <4 se entrecruzan y polimerizan gel
adherente a: glicoprotenas en crteres de
lceras, epitelio, pepsina, cidos biliares (til
en RGE).
2. Evita que pepsina hidrolice protenas de la
mucosa
3. Impide la difusin del cido
4. Estimula la produccin local de prostaglandina
y factor de crecimiento epidrmico
RAF: constipacin, reduce absorcin de otros
frmacos.
2.

Inhibidores de la bomba de protones (H+-K+ ATPasa):

omeprazol

Omeprazol y otros prazoles (profrmacos)

Despus de su absorcin en duodeno, se transportan al

ambiente cido de los canalculos de las clulas parietales,
donde se activan
Mecanismo:
Unin irreversible a grupos SH de cistena especficas
sobre la bomba de protones
Inhibe irreversiblemente H+-K+ ATPasa
Reduce [H+] en el canalculo de la cel parietal, evitando su
asociacin con los tomos de cloro, evitando la formacin
de c. clorhdrico (HCl).

Omeprazol

Efectos farmacolgicos:
Inhibe secrecin de cido (basal y estimulada X comida)
en casi el 100%
Latencia: 1-2 h (lansoprazol), mas corta para omeprazol.

Usos:
Esofagitis erosiva
lceras duodenal activa,
Condiciones patolgicas hipersecretoras
Reflujo gastroesofgico refractario
Terapia de mantenimiento de esofagitis erosiva
Ulceras inducidas por AINES
Combinado con antimicrobianos, exitoso para erradicar a
H. pylori

Omeprazol, RAF e Interacciones

Generalmente bien tolerados

RAF: cefalea, diarrea, vrtigo-nusea, constipacin,
dolor abdominal. Raras (tx a largo plazo):
sobrecrecimiento bacteriano en estmago,
hipergastrinemia.
Interacciones: Inhibe cit P450 y prolonga metab de
ciertos frmacos (warfarina, diazepam, fenitona).
Lansoprazol no tiene estos efectos (prototipo
teraputico).
En 2001 omeprazol agot su patente, disponible como
genrico

Agonista del receptor EP3: misoprostol

Anlogo de prostaglandina E2.

PGE2, PGI sintetizadas en mucosa gstrica
Inhiben produccin de cido por estimular r-EP 3
sobre cels parietales. Inhibe a adenilato ciclasa
y disminuye AMPc
Adems, produccin de factores protectivos:
mucina y bicarbonato.
Usos:
Profilaxis de lceras inducidas por AINES, lcera
cido-pptica.
RAF: estimulan actividad uterina, diarrea, dolor
abdominal

Anticidos no sistmicos, neutralizacin de la

acidez gstrica:
1.

Hidrxido de aluminio y magnesio, bicarbonato

de sodio
Bases dbiles que reaccionan con el cido
clohdrico para producir sal y agua (reacciones
de neutralizacin)

HCl + Anticido (base dbil) H 2O + CO2 + sales

3 HCl + Al (OH)3 AlCl3 + 3 H2O

NaHCO3 + HCl NaCl + CO2 + H2O

Aumentan el pH gstrico
La pepsina se inactiva con pH gstrico >4.

Anticidos, usos y reacciones

adversas
Usos:
Sintomatologa de ERGE, lceras, esofagitis e
hiperacidez gstrica

Seguros para uso en embarazo

Mejores en la cicatrizacin de lceras duodenales que
en gstricas

RAF:
Aluminio: constipacin, hipopotasemia
Magnesio: efecto laxante
Bicarbonato de sodio: alcalosis metablica

Comparacin de la eficacia

Inhibidor de la bomba de protones > antagonistas

del receptor H2 o anticolingrgico > sucralfato
anticidos

Erradicacin de Helicobacter
pylori

eficaz en la curacin de
las lceras ppticas y en
la mayora de los casos
previene su recurrencia.

Erradicacin de H. pylori

Esquema triple:
Omeprazol o 400 mg de ranitidina (dos
veces/da)
Ms 2: amoxicilina, 1g; claritromicina, 500 mg; o
metronidazol, 500 mg (dos veces/da)
Esquema cudruple
Omeprazol (dos veces/da)
Tetraciclina HCl 500 mg (4 veces/da)
Subsalicilato o subcitrato de bismuto (4
veces/da)
Metronidazol 500 mg (3 veces/da)

Lecturas recomendadas

Scholar E. Gastrointestinal pharmacology. In: Scholar

E (ed.) Pharmacology pearls of wisdom. Boston: Medical
Publishing Corp, 2001:139-153 (hemerobiblioteca).

Lpez Brcena J. Frmacos tiles en el tratamiento

de la enfermedad cido pptica. En: Gua de
farmacologa y teraputica. Rodrguez Carranza R, Vidrio
Lpez H, Campos Seplveda AE. McGrawHillInteramericana, Mxico 2009.