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INSUFICIENCIA RENAL

CRNICA

Insuficiencia Renal
Crnica
Prdida de las funciones del rin,
gradual, progresiva y fatal por
evolucin.
Uremia:
Trastornos producidos por el envenenamiento
por los productos del metabolismo endgeno que
acompaan a las enfermedades renales.
Farreras Medicina Interna

Pacientes con insuficiencia renal crnica segn grupos de edades y sexo

Gpo de edades

0 - 19

Masculino

Femenino

Total

7,1

1,8

8,9

20 - 39

12,5

8,9

21,4

40 - 49

17,9

14,2

32,1

60 - 79

23,2

14,2

37,6

Total

60,7

39,1

100,0

Funciones del rin


Elimina productos de desecho del metabolismo.
Regula el volumen lquido.
Regula la tensin arterial.
Regula el balance de electrolitos.
Regula el equilibrio cido-base.
Regula el metabolismo seo.
Produce eritropoyetina.

FISIOPATOLOGA:
Comprende mecanismos progresivos
especficos de acuerdo a la etiologa
Reduccin de la masa renal.
Mecanismo compensatorio.
Hipertrofia estructural y funcional de las
nefronas no afectadas.

HARRISONS PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE


16 Th EDITION 2004

Mediada por molculas vasoactivas,


citoquinas y factores de crecimiento.
Hiperfiltracin adaptativa.
Incremento en la presin y el flujo capilar
glomerular.
Produce la hipertrofia y predispone a la
esclerosis del tejido.
HARRISONS PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE
16 Th EDITION 2004

AUTORREGULACIN RENAL

Mecanismos intrnsecos del rin:


Reflejo intrnseco miognico de la arteriola aferente.
Vasodilatacin o vasocontriccin de acuerdo a cambios
en la presin intraluminal.
Incremento en la presin arterial
Aumento en la presin intraglomerular y en el GFR
Incremento distal de consumo de NaCl.
Vasoconstriccin de la arteriola aferente.
Aumento de la presin de perfusin renal y al dao
renal
Mecanismo de feedback tubuloglomerular.
Disturbancesin Renal AutoregulationandtheSusceptibilitytoHypertensionInducedChronicKidneyDisease.
TheAmericanJournalofAmericanSciences. 328(6) Dec. 2004:330-343

Factores de riesgo
DM
Hipertensin.
Enfermedades
Autoinmunes
Infecciones
sistmicas
IVU, Renourolitiasis

Obesidad
Tabaquismo
> 50 aos
AHF
Factores
sociodemogrficos

National Kidney Foundation.


K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification.
Am. J. Kidney Dis. 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-266.

Criterios
Dao renal de 3 meses (anormalidad
funcional o estructural con o sin
disminucin del GFR.
Anormalidades patolgicas
Marcadores de dao renal (proteinuria,
creatinina srica)

GFR <60 ml/min/1.73m >3 meses con o


sin dao renal.
National Kidney Foundation.
K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification.
Am. J. Kidney Dis. 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-266.

Cockroft-Gault:
Depuracin de Cr (ml/min) =

(140 Edad) x Peso (kg)


72 x Cr srica (mg/dl)
(Multiplicar por 0.85 en mujeres)

Insuficiencia Renal Crnica


Estadio

Descripcin

FGR

Dao renal con FGR


normal

II

Leve

III

Moderado

30-59 ml/min

IV

Severo

15-29 ml/min

Fallo Renal (dilisis)

<15 ml/min

>90 ml/min
60-89 ml/min

Enfermedad Renal Diabtica


Enfermedad Renal No Diabtica

Enfermedad Glomerular
Tbulo Intersticial
Vascular
Qustica
Transplante

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Causas de IRC en etapa final


Causas

Reino Unido

Australia

EUA

Japn

Glomerulonefritis crnica

30

30

47

Nefropata diabtica

16

22

43

31

Hipertensin

12

14

26

10

Nefritis intersticial crnica

10

Enfermedad renal
poliqustica

Otras

12

11

11

Incierto

16

Causas de Insuficiencia Renal


Crnica
Causas Comunes
Nefropata diabtica
Glomerulonefritis
Nefritis intersticial (incluyendo pielonefritis)
Hipertensin / enfermedad vascular
Enfermedad congnita / hereditaria
Neoplasias

Causas de Insuficiencia Renal


Crnica
Causas Menos Comunes
Metablicas
Vasculares
Disproteinemias
Hereditarias
Vasculitis
Malignas
Estructurales

Causas de agudizacin en IRC


Deshidratacin
Drogas
Recada de la enfermedad
Aceleracin de la
enfermedad
Infeccin

Obstruccin
Hipercalcemia
Hipertensin
Falla cardiaca
Nefritis intersticial

Compuestos potencialmente txicos que se


acumulan en la IRC
Urea

Derivados de piridina

Fenoles

Compuestos guandicos

Indoles

B2 microglobulinas

Eskatoles

Aminas alifticas

Hormonas

Esteres de hipurato

Poliaminas
Elementos marcadores
Proteinasas del suero

Molculas medias
Aminas aromticas

Manifestaciones del Sndrome


Urmico
Neurolgicas

Dermatolgicas

Centrales

Hematolgicas

Perifricas

Endocrinas

Cardiovasculares

Oftlmicas

Pulmonares
Gastrointestinales

PIEL

Palidez
Equimosis
Hematomas
Prurito
Piel seca
Color cetrino

NERVIOSO Y
LOCOMOTOR

Insomnio
Asterexis
Piernas inquietas
Debilidad
Cefalea

DIGESTIVO
Anorexia
Nauseas y vmitos
Fetor urmico y mal
sabor de boca
Hemorragias
Pirosis
Estreimiento

CARDIO
RESPIRATORIO
Disnea, edemas
HTA
Dolor precordial
Pericarditis urmica
Isquemia arterial
perifrica
Aterosclerosis

OSTEOARTICULAR
Osteodistrofia
Calcificaciones
Alteracin del
crecimiento
Fracturas patolgicas

ENDOCRINO
Amenorrea
Esterilidad
Abortos
Impotencia
Intolerancia a glucosa
Hipoglucemia

Criterios para
hospitalizar IRC
Hiperkalemia con EKG cambios.
Cambios del estado mental por encefalopata
urmica.
Evidencia clnica o EKG de Pericarditis
Acidosis intratable asociada con IRC
IRC agudizada

Complicaciones y
consecuencias de la IRC
Enfermedad cardiovascular
Anemia
Enfermedad renal sea
Acidosis metablica
Malnutricin

Descripcin
clnica

Leve IRC

Moderada
IRC

Severa IRC

Etapa final

FG
ml/
min

30 59

15 29

< 15

<5

Cr - sujeto de
65kg
mg/dl

Consecuencias

Acciones

Hipertensin,
hiperparatiroidismo
secundario

Tratar hipertensin
Comenzar restriccin de
fosfato
Comenzar anlogos de
vitamina D

4mg/dl

+ anemia

Restriccin de sodio a
60mmol/da
Moderada restriccin de
protenas

8mg/dl

+ retencin de sodio y
agua, anorexia,
vmitos,
disminucin de
funcin mental

Planear inicio de dilisis


o trasplante
predilisis

17mg/dl

+ edema pulmonar,
coma, acidosis
metablica,
hipercalemia,
muerte

Iniciar dilisis o
tratamiento paliativo

2mg/dl

Secuelas txicas de la Acidosis


Metablica
ORGANO

MECANISMO

SECUELAS

Protelisis

Prdida de masa muscular


magra

Hueso

Inhibicin de osteoblastos
Inhibicin de osteoclastos

Disolucin de la matriz sea


Disolucin fsico-qumica del
mineral seo

Hormonas

PTH
Vitamina D3
Cortisol
Tiroxina
Hormona Crecimiento
IGF-1
Resistencia a la insulina

Osteopenia
Osteomalacia
Activacin catabolismo
Hipometabolismo
Detencin del crecimiento
Detencin del crecimiento
Activacin del catabolismo

Msculo

TA 140/90 mmHg

IECA

TA >135/85 mmHg

1) IECA dosis altas


2) IECA + dieta baja en sal +
diurtico

TA <135/85 mmHg
Proteinuria

<1gr/24hr
objetivo TA
<135/85 mmHg

>1gr/24hr

1) ARA
2) Bloq de Ca
3) a-bloqueador
(objetivo TA <125/75mmHg

Factores que contribuyen a la anemia en IRC

Deficiciencia de
eritropoyetina

Disminucin en la
vida media de
eritrocitos

Uremia

ANEMIA

Hemlisis

Deficiencia
nutricional

Insuficiencia
de carnitina

Tratamiento de la Emergencia
Urmica
Consecuencias

Hiperkalemia
Edema pulmonar
Acidosis metablica
Encefalopata hipertensiva
Encefalopata urmica
Pericarditis
Taponamiento pericrdico

Manejo

Hiperkalemia

1.

Gluconato de Calcio al 10%, 10ml i.v.

2.

Insulina regular 10 unidades con dextrosa al 50% 50ml i.v.

3.

Albuterol (salbutamol) 0.5 1mg i.v. en 15min o 10 20 mg


inhalados

4.

Sulfonato polysteron de sodio 30 60gr con sorbitol

5.

Bicarbonato de sodio 4.2% 100ml (7.5% 50ml) i.v. en 5min si el pH


<7.2

6.

Dilisis: preferentemente hemodilisis

Manejo

Edema pulmonar

1.

Posicin semisentado

2.

Oxgeno con mascarilla / presin positiva continua / ventilador

3.

Furosemide 100 300 mg i.v.

4.

Nitroglicerina 10 200 mg/min i.v.

5.

Morfina 5mg i.v. si la respiracin no est deprimida

6.

Remover lquido por sangra, hemofiltracin, o dilisis peritoneal

Manejo

Acidosis metablica

1.

Bicarbonato de sodio 4.2% 100ml (7.5% 50ml) i.v. si la carga de


sodio puede ser tolerada

2.

Hemofiltracin si el paciente es hemodinmicamente inestable

3.

Hemodializar por 2hrs con dializado con bicarbonato

4.

Monitorear el calcio al corregir la acidosis

Manejo

Encefalopata hipertensiva

1.

Proteger va area

2.

Checar fondo de ojo, reflejos y escala de coma

3.

Fenitona 300mg v.o. para pacientes conscientes o cido valproico


10mg/kg i.v. para pacientes comatosos.

4.

Reduccin gradual en presin sangunea, labetalol o nitroprusiato i.v.

Manejo

Encefalopata urmica

1.

Proteger va area

2.

Opciones para evitar el desequilibrio

3.

a.

Considerar dilisis peritoneal como primera opcin

b.

Hemodializar 2hrs diario: flujo sanguneo de ~ 150ml/min

c.

Hemofiltracin ms de 24hrs

d.

Dilisis peritoneal

Acido valproico 10mg/kg i.v. si hay riesgo elevado de convulsiones

Manejo

Pericarditis

1.

Dilisis diaria ~ 2hrs

2.

Dilisis con heparina baja o sin heparina

3.

Cambiar o empezar dilisis peritoneal tan pronto como sea posible

Taponamiento cardiaco

1.

Necesidad de drenar antes de dilisis para evitar hipotensin

2.

Dejar drenaje in situ durante la dilisis

3.

Cambiar o empezar dilisis peritoneal tan pronto como sea posible

Dilisis

Transplante

Gracias.

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