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TRATAMIENTO ANTIPSICÓTICO ANTE EL FRACASO DE LA PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO:

¿SUBIR DOSIS, CAMBIO DE FÁRMACO, ASOCIAR ANTIPSICÓTICOS?

Lucía Moreno Izco

INTRODUCCIÓN

Psicosis (Esquizofrenia) = Trastorno complejo

1/3 Respuesta inadecuada

Recuperación completa:

excepción

Funcionalidad alterada Negat Afecti Cognit iva va iva
Funcionalidad alterada
Negat
Afecti
Cognit
iva
va
iva

INTRODUCCIÓN

AÑOS 50: APG

INTRODUCCIÓN AÑOS 50: APG POTENCIA EFECTOS SECUNDARIOS + Incisivos, > bloqueo dopaminérgico, > extrapiramidal
POTENCIA EFECTOS SECUNDARIOS + Incisivos, > bloqueo dopaminérgico, > extrapiramidal
POTENCIA
EFECTOS SECUNDARIOS
+ Incisivos, > bloqueo dopaminérgico, >
extrapiramidal

INTRODUCCIÓN

AÑOS 80-90: ASG
AÑOS 80-90:
ASG

Baja afinidad D2 Alta afinidad por otros NT:

5-HT2A

INTRODUCCIÓN AÑOS 80-90: ASG Baja afinidad D2 Alta afinidad por otros NT: 5-HT2A VENTAJAS: -> eficacia

VENTAJAS:

INTRODUCCIÓN AÑOS 80-90: ASG Baja afinidad D2 Alta afinidad por otros NT: 5-HT2A VENTAJAS: -> eficacia

-> eficacia (sx positivos, negativos y afectivos) -mejor tolerabilidad -Elevado coste compensado x estabilidad de pacientes

EFICACIA COMPARADA APG- ASG

EFICACIA COMPARADA APG- ASG 1-APA. 2-Expert Consensus Guideline on Treatment of Schizophrenia. 3-TMAP. 4-PORT. 5-International Psychopharmacology

1-APA.

2-Expert Consensus Guideline on Treatment of Schizophrenia.

3-TMAP.

4-PORT.

5-International

Psychopharmacology Algorithm Project Schizophrenia Algorithm.

6-NICE.

HASTA……
HASTA……

EFICACIA COMPARADA APG- ASG

EFICACIA COMPARADA APG- ASG

EFICACIA COMPARADA APG- ASG

57 centros

CATIE

2001-2004

Pacientes estables 14 años enfermedad

Ensayo doble ciego, EEUU.

1493 pacientes con Esquizofrenia

ALEATORIZADOS

OLANZAPINA

EFICACIA COMPARADA APG- ASG 57 centros CATIE 2001-2004 Pacientes estables 14 años enfermedad • Ensayo doble

QUETIAPINA

RISPERIDONA

ZIPRASIDONA (añadido posteriormente)

PERFENAZINA

EFICACIA COMPARADA APG- ASG

EFICACIA COMPARADA APG- ASG

EFICACIA COMPARADA APG- ASG CUtLASS

Ensayo aleatorizado y abierto, Reino Unido.

227 pacientes con Esquizofrenia, T. Esquizofreniforme, T. Esquizoafectivo o T. ideas delirantes

ALEATORIZADOS

APG
APG
EFICACIA COMPARADA APG- ASG CUtLASS • Ensayo aleatorizado y abierto, Reino 227 pacientes con Esquizofrenia, T.

ASG diferente a

clozapina(amisulpiride, olanzapina, risperidona, zotepina o quetiapina)

VARIABLE PRINCIPAL: Calidad de vida (QLS). VARIABLE SECUNDARIA: Mejoría de sx en un año (entre otras).

RESULTADOS:

-No ventaja de ASG en términos de calidad de vida o mejoría de sx en un año. - No hubo diferencias en tasas de efectos secundarios extrapiramidales evaluados de manera objetiva.

EFICACIA COMPARADA APG- ASG

EFICACIA COMPARADA APG- ASG

EFICACIA COMPARADA APG- ASG EUFEST

Europa, seguimiento a un año.

498 pacientes con primer episodio de:

-Esquizofrenia -T. Esquizofreniforme -T. Esquizoafectivo

ALEATORIZADOS

HALOPERIDOL (dosis bajas)

EFICACIA COMPARADA APG- ASG EUFEST • Europa, seguimiento a un año. 498 pacientes con primer episodio
  • ASG (amisulpiride, olanzapina, quetiapina o ziprasidona)

EFICACIA COMPARADA APG- ASG EUFEST • Europa, seguimiento a un año. 498 pacientes con primer episodio

OBJETIVO: evaluar su efectividad comparativa en términos de

discontinuación de tratamiento por cualquier causa

(considerado un compendio de la eficacia y seguridad/

tolerabilidad del medicamento).

EFICACIA COMPARADA APG- ASG EUFEST

RESULTADOS:

-Discontinuación significativamente mayor con haloperidol que cualquier ASG. -Olanzapina: fármaco con menor tasa de discontinuación. -Reducción de los sx virtualmente la misma en todos los grupos. -No se puede concluir que ASG son + eficaces que haloperidol (menores tasas de discontinuación no concuerdan necesariamente con mejoría sintomática).

EFICACIA COMPARADA APG- ASG

EFICACIA COMPARADA APG- ASG

EFICACIA COMPARADA APG- ASG

En general, los nuevos fármacos (ASG) no han demostrado ser más efectivos que los antiguos (APG).

EFICACIA COMPARADA APG- ASG En general, los nuevos fármacos (ASG) no han demostrado ser más efectivos

EVOLUCIÓN USO ANTIPSICÓTICOS EN NAVARRA

EVOLUCIÓN USO ANTIPSICÓTICOS EN NAVARRA

¿QUÉ HACER?

Revisar el diagnóstico.

Asegurar adecuada adherencia (dosis y tiempo adecuado).

Causas que puedan influir:

-Abuso sustancias.

-Uso de otros tratamientos. -Enfermedades médicas.

¿AUMENTAR DOSIS?

¿AUMENTAR DOSIS?

No existe evidencia de que la prescripción de dosis de antipsicóticos más elevada que la máxima recomendada sea más efectiva que las dosis estándar (excepción metabolismo rápido).

¿CAMBIO DE TRATAMIENTO?

¿CAMBIO DE TRATAMIENTO? CATIE

> Dif con fase 1: discontinuación por decisión propia
> Dif con fase
1:
discontinuación
por decisión
propia

FASE 2 (pacientes que

discontinuaron

tratamiento en fase 1)

2E (EFICACIA)
2E (EFICACIA)

2T (TOLERABILIDAD)

-2E: Recomendada para los que discontinuaron por

ineficacia.

-Clozapina (abierto) vs olanzapina, quetiapina o

risperidona (doble ciego).

-Clozapina + efectiva (tº medio discontinuación 10 m, x2

-2T: siguiente, Recomendada olanzapina). para los que discontinuaron por no

tolerabilidad.

-Olanzapina, risperidona, quetiapina y ziprasiona (doble

ciego).

-OBJETIVO: Diferencias en efectividad (discontinuación

por cualquier causa).

-Tiempo + largo con olanzapina y risperidona.

-Elevada

ro orción de

acientes

e discontin aron fase

¿CAMBIO DE TRATAMIENTO? CATIE

¿CAMBIO DE TRATAMIENTO? CATIE
¿CAMBIO DE TRATAMIENTO? CATIE

¿CAMBIO DE TRATAMIENTO? CATIE

-Individuos asignados de manera aleatorizada a olanzapina y

risperidona que continuaron mismo tto: tiempos de

discontinuación significativamente mayores que aquellos

asignados a cambio.

-Cambio de tratamiento tiene limitaciones en cuanto al éxito

de dicha estrategia.

-A menos que la situación clínica lo requiera: optimizar el

régimen de medicación prescrita antes de realizar un

cambio de tratamiento.

-Cambio de tratamiento: aumenta el riesgo de

descompensación psicopatológica en un paciente estable

(carga asistencial y consumo de recursos).

¿CAMBIO DE TRATAMIENTO? CUtLASS 2

CLOZAPINA

¿CAMBIO DE TRATAMIENTO? CUtLASS 2 CLOZAPINA OTROS ASG 136 sin respuesta a 2 o más farmacos

OTROS ASG

 
136 sin respuesta a 2 o más farmacos
136 sin
respuesta a
2 o más
farmacos

-Ventaja de Clozapina en mejoría de síntomas al año. -Preferencia de los pacientes.

CAMBIO VÍA DE ADMINISTRACIÓN

Otra posibilidad cambio: antipsicótico inyectable de larga duración.

Puede incrementar la adherencia (mejoría clínica y menos costes sanitarios).

Zuclopentixol decanoato (APG)

Flufenazina decanoato (APG)

Pipotiazina palmitato (APG)

Risperidona inyectable de larga duración

(ASG) Olanzapina pamoato (ASG)

Paliperidona palmitato (ASG)

TIEMPO PARA EL CAMBIO

¿CUANTO TIEMPO DEBE ENSAYARSE UN FÁRMACO ANTES DE PROCEDER AL CAMBIO POR INEFICACIA?
¿CUANTO TIEMPO DEBE ENSAYARSE UN
FÁRMACO ANTES DE PROCEDER AL
CAMBIO POR INEFICACIA?
TIEMPO PARA EL CAMBIO ¿CUANTO TIEMPO DEBE ENSAYARSE UN FÁRMACO ANTES DE PROCEDER AL CAMBIO POR
TIEMPO PARA EL CAMBIO ¿CUANTO TIEMPO DEBE ENSAYARSE UN FÁRMACO ANTES DE PROCEDER AL CAMBIO POR

-No existe respuesta basada en la evidencia. -Gran variación en diferentes lugares y psiquiatras.

CAMBIO A CLOZAPINA

RECOMENDACIÓN COMÚN EN GUÍAS CLÍNICAS: Cambio a

Clozapina después de fracaso con uno o dos antipsicóticos.

CLOZAPINA: -Primer ASG desarrollado. -1977: riesgo agranulocitosis (2%): retirado. -Comercializado años más tarde. -Única indicación para
CLOZAPINA:
-Primer ASG desarrollado.
-1977: riesgo agranulocitosis (2%):
retirado.
-Comercializado años más tarde.
-Única indicación para Esquizofrenia
refractaria.
-Estricto control (hematológico y por
efectos secundarios)

CAMBIO A CLOZAPINA

PRIMER ESTUDIO QUE DEMOSTRÓ EFICACIA: Kane et al. 1988

-Ensayo simple ciego a 6 semanas con haloperidol: descartados

respondedores.

-Fase doble ciego prospectivo (dosis flexibles):

-268 pacientes aleatorizados a Clozapina (hasta 900

mg/d)

 

-Otro grupo aleatorizado a Clorpromazina (hasta 1800

mg/d).

-Hasta un 30% de respuestas con Clozapina vs 4% con

Clorpromazina.

POSTERIORMENTE DEMOSTRADO QUE… ..

-Clozapina más efectiva que APG y fundamentalmente en

pacientes que no han respondido a otros APG.

-Clozapina más efectiva que ASG para pacientes con

respuesta inadecuada a APG.

-Resultados favorables para Clozapina frente a ASG

(estudios descritos).

CAMBIO A CLOZAPINA

A pesar de la evidencia descrita…

Tasa de utilización de Clozapina mucho más baja que la de Esquizofrenia resistente.

Probablemente en relación con:

Monitorización de laboratorio. Elevada frecuencia de consultas necesarias. Efectos secundarios. Inexperiencia de profesionales.

Algunos estudios han tratado de demostrar la eficacia de asociar otro antípsicótico a Clozapina en pacientes con respuesta parcial: EVIDENCIA CLÍNICA MUY DÉBIL (beneficios de modestos a ausentes).

EVOLUCIÓN USO ANTIPSICÓTICOS EN NAVARRA

EVOLUCIÓN USO ANTIPSICÓTICOS EN NAVARRA

¿ASOCIAR

ANTIPSICÓTICOS?

¿ASOCIAR ANTIPSICÓTICOS?

RECOMENDACIÓN COMÚN A GUÍAS CLÍNICAS: no utilizar • vv combinaciones de medicamentos antipsicóticos o hacerlo como
RECOMENDACIÓN COMÚN A GUÍAS CLÍNICAS: no utilizar
vv
combinaciones de medicamentos antipsicóticos o hacerlo como
último recurso, habiendo utilizado previamente al menos dos
antipsicóticos de diferente acción/ tolerabilidad a la máxima dosis y
durante un tiempo adecuado y clozapina, antes de considerar la
opción de la combinación.

En el caso de optar por dicha estrategia:

-Contexto de un ensayo individual de cada paciente.

-Monitorización de la respuesta clínica, efectos adversos y salud

física.

A pesar de la falta de evidencia, numerosos estudios han demostrado

con frecuencia elevadas tasas de polifarmacia antipsicótica, con

resultados variables en cuanto a la eficacia.

AUTORES

OBJETIVOS

RESULTADOS

CONCLUSIONE

S

Barbui et al.

-Establecer si excesiva dosificación y/o polifarmacia antipsicótica asociados con niveles más elevados de psicopatología. -Establecer si el uso de ASG es un factor protector o de

-375 pacientes seguidos durante un año. -28% excesiva dosificación. -13% polifarmacia. -Análisis multivariado:

-Alta dosificación antipsicótica persistente predicha por el uso al inicio del

riesgo para estas estrategias.

psicopatología no fue factor predictor.

estudio de APG y ASG de manera

-Uso de ASG no asociado con polifarmacia y dosificación excesiva.

concurrente .

Pandurangi et al.

-Evaluar prevalencia de polifarmacia con ASG.

-Revisión. -Polifarmacia

-Combinaciones de dos ASG merecen

-Razones farmacológicas para dicha estrategia.

antipsicótica no

futuras

infrecuente. -Prevalencia 3,9-50%.

investigaciones

-Evidencias a favor y en contra.

-Escaso soporte de ensayos controlados, aleatorizados y ciegos.

en pacientes con esquizofrenia resistente o con efectos adversos intolerables.

Correll et al.

-Evaluar efectos terapéuticos y adversos de la polifarmacia antipsicótica vs monoterapia en esquizofrenia.

-Meta-análisis. -19 estudios. -1229 pacientes. -En ciertas situaciones, polifarmacia superior a monoterapia.

-Posibles sesgos de publicación. -Necesidad de futuras

AUTORES

OBJETIVOS

RESULTADOS

CONCLUSIONE

S

Suzuki et al.

Efectividad de cambio de tratamiento desde polifarmacia a monoterapia.

-Serie de casos. -25 pacientes crónicos tratados con elevadas dosis de polifarmacia antipsicótica sin mejoría. -Cambio a un ASG en monoterapia.

-Sugieren el tratamiento con ASG en monoterapia incluso para pacientes previamente tratados con altas dosis de polifarmacia antipsicótica en vano.

Suzuki et al.

-Efectividad de cambio de tratamiento desde polifarmacia a monoterapia.

-Pacientes tratados previamente con una media de tres antipsicóticos y mantenidos durante más de seis meses. -Evaluación de 44 pacientes con cambio a monoterapia. -54,4% estables. -22,7% mejoría. -22,7% empeoramiento.

-En muchos casos la polifarmacia antipsicótica podría evitarse.

AUTORES

OBJETIVOS

RESULTADOS

CONCLUSIONE

S

Essock et.al

-Riesgos y beneficios de permanecer en polifarmacia o cambiar a monoterapia.

-Ensayo aleatorizado. -127 pacientes con esquizofrenia en tratamiento con dos

-Los autores apoyan las razones por las que las guías de tratamiento insisten en realizar

antipsicóticos. -Aleatorizados a permanecer en polifarmacia o cambiar a monoterapia. -Monoterapia: tiempos más cortos de discontinuación. Disminución de peso. -Continuación en polifarmacia: aumento de peso. -No diferencias en cuanto a síntomas psiquiátricos y hospitalizaciones.

adecuados ensayos con monoterapia para individuos que se encuentran recibiendo polifarmacia antipsicótica.

RECOMENDACIONES CADTH

- No respuesta a CLOZAPINA en monoterapia, no asociar otro antipsicótico.

- No respuesta a dosis habituales de un AP, no asociaciones de antipsicóticos.

-No respuesta a dosis habituales de un AP, usar CLOZAPINA (no dosis más altas del AP).

OTRAS

ALTERNATIVAS

¿ASOCIAR OTROS FÁRMACOS?

Otra estrategia utilizada por numerosos psiquiatras ante la ausencia de respuesta al tratamiento antipsicótico en esquizofrenia, es asociar otros fármacos para potenciar el efecto de los mismos (litio, anticonvulsivantes…), pero no puede considerarse la primera opción de cambio de estrategia terapéutica, sino que debe estar

¿ASOCIAR OTROS FÁRMACOS? Otra estrategia utilizada por numerosos psiquiatras ante la ausencia de respuesta al tratamiento

reservado a casos puntuales.

OTRAS TERAPIAS

TEC, Estimulación magnética transcraneal repetitiva.

Intervenciones psicosociales específicas:

Forman parte de un tratamiento integral. Evidencia: tratamiento asertivo extrahospitalario, las intervenciones familiares, el empleo subvencionado, la terapia cognitivo-conductual, la práctica de habilidades sociales y los programas de intervención precoz para retrasar o evitar las recaídas.

CONCLUSIÓN

Ante el fracaso del tratamiento de primera línea en un paciente con esquizofrenia, la estrategia a seguir debe tener en cuenta de manera INDIVIDUALIZADA a cada paciente, evaluando cuidadosamente el tratamiento más adecuado en función de las CARACTERÍSTICAS de cada persona, valorando la conveniencia de utilizar un FÁRMACO determinado y realizando un SEGUIMIENTO estrecho de la respuesta clínica y de los efectos secundarios

CONCLUSIÓN Ante el fracaso del tratamiento de primera línea en un paciente con esquizofrenia, la estrategia

que podrían desarrollarse.

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN
MUCHAS GRACIAS POR
VUESTRA ATENCIÓN
CONCLUSIÓN Ante el fracaso del tratamiento de primera línea en un paciente con esquizofrenia, la estrategia
CONCLUSIÓN Ante el fracaso del tratamiento de primera línea en un paciente con esquizofrenia, la estrategia