REVISIN SISTEMTICA Y

META ANLISIS

FACULTAD DE
MEDICINA
EPIDEMIOLOGIA
DOCENTE: Dr. MIGUEL
ANGEL PACO
F.
Grupo nmero 3

Trmino
para
intento que sintetice
general
los dos o
resultados
y lastodoconclusiones de
publicaciones relacionadas con un tema
ms
dado.

Tipos de
revisiones

Revisiones narrativas
Revisiones sistemticas

Tabla 1. Sackett, D et al. Clinical Epidemiology: A basic science for clinical medicine 2nd ed. Little, Brown & Company,

 Usualmente no se especifican las estrategias de bsqueda de los

estudios incluidos
Nosuele
utilizar criterios
ni de aplicacin uniforme para
claros
seleccionar
los estudios que se revisan
Incluyen con frecuencia distintos tipos de
diferentes
susceptibilidades al sesgo.

estudios, con

La apreciacin crtica suele tener criterios variables, dependiendo del

investigador, que rara vez se hacen explcitos de antemano
Usualmente no consideran la posibilidad de una sntesis
cuantitativa de la informacin obtenida de los estudios revisados.
Juan Manuel Lozano De patos, gansos y cisnes. Revisiones narrativas, revisiones sistemticas y meta-anlisis de la literatura Acta
Mdica Colombiana, vol. 30, nm. 1, enero-marzo, 2005, pp. 1-3, Asociacin Colombiana de Medicina Interna Colombia

Es un articulo de investigacin, sobre una pregunta concreta,

que identifica estudios relevantes, valorando su calidad y
sus resultados utilizando una metodologa
sintetizando
cientfica.

Valor y
utilidad

Reunir
un
numero
estudio
de realizados
s,
independient de a
co
resultado
manera e,
yn sintetizando
s
veces
resultado
opuesto sus
s.
s

Lectura Crtica de un Metaanlisis y de una Revisin Sistemtica. Dra.

Fuensanta Meseguer Guaita. www.murciasalud.es/recursos/fcheros/136630-ca

Formulacin del problema

Especificacin de los criterios de inclusin y exclusin de los

estudios.

3
4
5
6
7

Formulacin del plan de bsqueda de la literatura.

Seleccin y recuperacin de los estudios que cumplen los criterios

Valoracin crtica de la calidad cientfica de los
mismos

Combinacin de los resultados.

Formulacin de las conclusiones y recomendaciones.

Gonzlez de Dios J, Balaguer Santamara A. Revisin sistemtica y metanlisis (I): conceptos bsicos. Evid Pediatr. 2007; 3:

Formulacin del problema.

Que es exactamente lo que

queremos saber?

Siempre a priori no a posteriori

Ayuda al autor a determinar las estrategias para la seleccin de la

informacin y permite que el lector decida si la revisin trata de un tema
relevante para el inters de su prctica clnica.

Gonzlez de Dios J, Balaguer Santamara A. Revisin sistemtica y metanlisis (I): conceptos bsicos. Evid Pediatr. 2007; 3:

Componentes clave de una pregunta

P

Paciente

Intervencin

Comparacin

Outcomes

Cules son las

caracteristicas
de los pacientes
o problemas de
interes?

Qu
intervencion se
esta
considerando?

Cules son las

Cul es la
tcnicas de
variable de
referencia/comp resultados que
aracin para
se va a
esa
evaluar?
intervencin? (complicaciones
, efectividad,
mortalidad,etc)

Claro Juan Carlos, Lustig Nicole, Soto Mauricio, Rada Gabriel. El primer paso: la pregunta clnica. Rev. md. Chile [revista en la Internet]. 2012 Ago [citado 2014 Mayo
08]

Localizacin y seleccin de los Estudios: bsqueda

bibliogrfica.

Donde
buscar?

La recopilacin de la informacin existente sobre el tema de la RS debe

ser exhaustiva, para evitar incurrir en el sesgo de seleccin

Tntroduccin

IV ypzr sensiiiviry zzeczioa. Sizch a rezzm i8 be hzrazrered

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y Rcfarencias
bibliogrcas

Revisin
sistemtica
Meta anlisis

Anlisis estadstico de una coleccin amplia

de
resultados procedentes de varios estudios,
localizados mediante un proceso de revisin
sistemtica, con el propsito de integrar los
hallazgos.
Anlisi
s
Estadsti
co
Estudio 1
Estudio 2
Estudio 3 Estudio
4
Estudio
.
5

n
resultad
os

E.studio
n
Javier Llorca. MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PBLICA: REVISION SISTEMATICA Y METAANALISIS,

Para
comprobar
la
los que se
consistencia
evaluado
ha
de
intervencin
unalos
ensayos en
determinad
generar
a
y
estimador
un
efecto,
que
del
principio
en
debe
tener
mayor
estadstico
poder
que el
cada
obtenido en
por
ensayo
separado

Para
comprobar la
de
resultados
los
consistencia
diferent
de
ensayos
es
sobre
clnicos
intervencin
una
una
en
misma
patologa

Para
may
identifcar
con
precisi or
subgrupos
lo
n
s
posibilida
de pacientes
de
des
responder
con
diferente
de
del
promedio
manera a
una
determinada
intervencin
.

Para
calcular
cuntos
pacientes
sera
incluir
necesario e
n
futuro
s
ensay sobr
un
e
os
determina
problema
clnico
do
s

Para
cuantifcar la
incidencia
de efectos
indeseados,
que, por
requie
ser baja,
re
un
d
elevado
nme
pacientro e
es.

Permiti grandes avances en el conocimiento

de la H.N de numerosas patologas y de sus
posibles tratamientos.

Intenta una combinacin estadstica de

que provienen de
resultados
estudios
que exhiben gran
variabilidad entre ellos
(heterogeneidad).

Heterogeneid
ad de los
Ensayos
Clnicos
Agregados

Se torna difcil la necesidad de integrar

evidencia de numerosos
estudios
realizados en con distintos
contextos,
diseos
variados,
incluyendo sujetos diferentes
en
cuanto
a
caractersticas
sociodemogrfcas o de gravedad de la
enfermedad
Heterogeneidad al
medir
resultados distintos o de
estudios pequeos.

o
efectos

Joan-Ramon Laporte . Principios Bsicos de la Investigacin Clnica. Captulo VI: Meta-anlisis de

Publicacin selectiva de los estudios en

base a sus hallazgos
Ms frecuente cuando el resultado del
ensayo es "negativo (cuando no se
demuestran diferencias signifcativas entre los
grupos comparados o bien cuando es desfavorable
a un nuevo frmaco)

Publicacin de duplicidad: Existe la

tendencia
de creer que los ensayos
clnicos realizados son sola mente los
que han sido publicados.

La validez de los
resultados y las
conclusiones del
metaanlisis
dependen de
Calidad
los
de
estudios
individual
es
Combinacin
de estudios
sesgados

Adems, se ha comprobado que en

una proporcin importante de metaanlisis se ignoran los
Potenciar an ms el
trabajos publicados en idiomas distintos
sesgo
del ingls. Se ha visto que la proporcin
de estudios "negativos" es mayor en
META ANALISIS http://dxsp.sergas.es/ApliEdatos/Epidat/Ayuda/11-Ayuda%20M
otras lenguas.

1) Establecimiento del problema

y la hiptesis
La defnicin del problema debe ser clara
y precisa.
a
temas
Las mejores
preguntas son
aquellas
referidas incertidumbre
colectiva.

Tipo de
sujeto

Tipo de
situacin
sanitaria o
administrativ
a a estudiar.

Tipo de estudio
(teraputico,
diagnstico, de
riesgo, de
pronstico o
preventivo)

par el cual
a
existe
P
I
C
O

Tipo de control
utilizado para la
comparacin y
el resultado o
efecto a
considerar.

META ANALISIS http://dxsp.sergas.es/ApliEdatos/Epidat/Ayuda/11-Ayuda%20M

2) Cuantificacin de los
efectos:
Antes de realizarse el

meta-anlisis, el
investigador ha de establecer las medidas que
se van a utilizar para describir y representar
los efectos, y as poderlos agregar.
Estas medidas van a depender del tipo de
respuesta:
Respuesta binaria: solamente presenta dos
categoras de resultado
(muerte/supervivencia, enfermos/sanos, etc.).
Respuesta continua: en medicina tenemos a la
tensin sistlica, nivel de colesterol, etc.

META ANALISIS http://dxsp.sergas.es/ApliEdatos/Epidat/Ayuda/11-Ayuda%20M

3) Bsqueda de la informacin
(Localizacin)
De cada uno de los estudios, interesa
extraer informacin referente a los
siguientes aspectos:
Las caractersticas de los estudios; tipo de diseo,
muestra,
tipo
de intervencin, resultado, tiempo de
seguimiento y grado de homogeneidad o heterogeneidad.

La calidad metodolgica de los estudios; validez interna

de los estudios originales
Los resultados de los estudios; medidas del efecto
observadas, odds ratio, riesgo relativo, diferencia de
riesgos, diferencia de medias.
META ANALISIS http://dxsp.sergas.es/ApliEdatos/Epidat/Ayuda/11-Ayuda%20M

4) CRITERIOS
DE
INCLUSIN/EXCL
USIN
DE LOS
ESTUDIOS
CIDOS
BILIARES
PARA EL
HGADO
GRASO NO
ALCOHLICO
Y LA
ESTEATOHEPA
TITIS

Tipos de
estudios Tipos
de
participantes
Tipos de

Dan una
definicin de
caso para los
resultados que se
van a utilizar en la
sntesis.
Procurar que la
revisin de los
estudios la
realicen varios
evaluadores de
forma ciega o
enmascarada

META ANALISIS http://dxsp.sergas.es/ApliEdatos/Epidat/Ayuda/11-Ayuda%20M

An NO se
duerman
muchacho
S!!

usando

Escal
as

es
consecuenci
a
RESULTADOS
DEL
METAANALISI
Aspectos
S

bsicos
que
controlar

determin
an

cualitativamen
te
cuantitativame
nte

Lo
mas
usual

Estadsti
cos
Grfc
os

basa
n

Ejemplo:

Para ilustrar la interpretacin de los grfcos de Galbraith

y LAbb se va a considerar como ejemplo una revisin
sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados (ECA),
publicada por Silagy y Ketteridge en 1977

Esta revisin incluye

16 ECA, publicados
entre 1972 y 1995,
que investigan los
efectos del
consejo mdico para
dejar de fumar. En
todos los estudios los
pacientes fueron
asignados
aleatoriamente al
grupo intervencin,
en el que se realiz
consejo mdico, o al
grupo control. La
variable respuesta es
el abandono del

Tabla 1. Meta-anlisis de diecisis ECA

que analizan los efectos del consejo
mdico para dejar de fumar.

META ANALISIS http://dxsp.sergas.es/ApliEdatos/Epidat/Ayuda/11-Ayuda%20M

BUSQUED
A DE
DIFERENC
IAS
INTERVENC
ION

POBLACI
ON

DISE
O

RESULT
ADO

 Existen diversas tcnicas estadsticas para

la combinacin y presentacin de
resultados en un meta-anlisis. La eleccin
del mtodo dependede
fundamentalmente
1)Tipo de medida de resultado/efecto
utilizada
2)De la valoracin del grado de
heterogeneidad de los resultados de los
estudios
Estimacin del efecto
combinado. Modelo
de efectos fjos.
Modelo de efectos
aleatorios. Para la
obtencin de la
medida resumen, los
resultados de los
estudios individuales

Por la inversa de su
varianza
Por el tamao
muestral
Por la calidad del
estudio

. Epidat 3.1
pondera los
estudios por la
inversa de la
varianza

Modelo de efectos
fjos

Asume que existe un nico

efecto en la poblacin y no
tiene en cuenta la variabilidad
de los resultados entre los
distintos estudios.
El tamao de la muestra y su
varianza (intra-estudio) son
los nicos
determinantes de su peso en
el MA

Modelo de efectos
aleatorios

Tiene en cuenta la
heterogeneidad al considerar
los efectos de la exposicin/
intervencin en la poblacin
son diversos.
Considera no solo la propia
varianza (intra-estudio) sino
tambin sino tambin la qu
puede existir entre estudios
(inter-estudios)

Representacin grafca:
La representacin grafca de los resultados de un meta-anlisis(MA)
contribuye a una fcil y rpida interpretacin. Para ello se construye una
grfca en la que en el eje de abscisas (eje X) se representa la medida de
efecto considerada (odds ratio, riesgo relativo, etc.) y a lo largo del eje de
coordenadas (eje Y) se sitan los diferentes estudios, generalmente
ordenados por el ao de publicacin o cualquier otro criterio de ordenacin.
Para cada estudio y para la estimacin global del efecto, se representa su
estimacin puntual y tambin el intervalo de confanza que le corresponde
(asumiendo un modelo de efectos fjos y/o efectos aleatorios).

Ejemplo

El anlisis de heterogeneidad en el ejemplo anterior indica que es

aconsejable utilizar el modelo de efectos aleatorios para obtener la
estimacin global del efecto. El resultado permite concluir que la intervencin
mdica es signifcativamente benefciosa para que los pacientes dejen de
fumar.

META ANALISIS http://dxsp.sergas.es/ApliEdatos/Epidat/Ayuda/11-Ayuda%20M

Egger M, Smith GD, Schneider M, Minder C. Bias in meta-analysis detect by a simple, graphical

Ejem
plo
Considrese
ahora como ejemplo un meta-anlisis de estudios

epidemiolgicos.
Se trata de diez estudios que evalan el efecto del consumo de
anticonceptivos orales como
factor de riesgo frente al cncer invasivo de cuello uterino. Los datos se
presentan en la Tabla
Tabla 2. Meta-anlisis de diez estudios sobre el efecto del consumo de
anticonceptivos orales como factor de riesgo frente al cncer invasivo de
cuello uterino.

Todos son estudios de

casos y controles, salvo
el de Beral et al, que es
de cohortes.
La prueba de Dersimonian
y Lairds indica que no hay
evidencia estadstica de
heterogeneidad (Q=6,4201;
gl=9; p=0,6972), lo que
se puede confirmar con el
grfico de Galbraith

Egger M, Smith GD, Schneider M, Minder C. Bias in meta-analysis detect by a simple, graphical

Egger M, Smith GD, Schneider M, Minder C. Bias in meta-analysis detect by a simple, graphical

Proceso en el cual se lleva a cabo un nuevo meta-anlisis cada

vez que aparece un estudio publicado.
La combinacin estadstica de los resultados de los estudios se
realizar tantas
veces como estudios haya menos uno.

Cronolgico (mas usado)

Creciente por tamaos
muestrales Diferencias entre
tratamiento y control

El ejemplo de los ECA que investigan los efectos del consejo mdico para dejar de fumar.
El grfco de meta-anlisis acumulado ordenando por ao de publicacin permite valorar la
contribucin de cada estudio a la evidencia existente en el momento de su publicacin.
Entre los ensayos incluidos en esta revisin.
META ANALISIS http://dxsp.sergas.es/ApliEdatos/Epidat/Ayuda/11-Ayuda%20M

En
el
metaanlisis
la
razn
de
la
discrepancia no est (o no debera estar o en
todo caso, no est solamente) en la opinin
del autor sobre el tema revisado.

Esta
capacidad
de
concrecin es ventajosa
para
el
juicio
crtico
del
lector
una
vez
planteada la polmica

Los temas en los que

no
hay discrepancia son
ms numerosos y no se
limitan a los que cuentan
con
una
sola
revisin
metaanaltica

Jenicek M. Meta-analysis in medicine. Where we are and where we want to go. J Clin

Permite una mayor

generalizacin de sus
resultados respecto de los
estudios individuales
Permite aumentar la precisin
en la estimacin del efecto, a
travs de intervalos de
confanza ms estrechos.
Permite valorar las
discrepancias entre los
resultados de distintos
estudios

Mayor validez externa

ya que las muestras de
los distintos estudios
no provienen de la
misma poblacin.
Al aumentar la potencia
estadstica, adems de
incrementar la
capacidad de encontrar
diferencias
estadsticamente
signifcativas,
Sugerir
hiptesis
explicativas de
esta

La principal ventaja del meta anlisis respecto a la revisin

narrativa consiste en un control sistemtico de los
procedimientos empleados en cada paso, lo cual protege la
validez y la reproducibilidad de las conclusiones obtenidas.
El meta anlisis la razn de la discrepancia no est en la opinin
del autor sobre el tema revisado, ya que pueden identifcarse los
pasos del proceso responsables de las diferencias.

Permiten reducir las apreciaciones subjetivas de los

investigadores en las revisiones narrativas o no
cuantitativas.
Permiten valorar las discrepancias o controversias generadas
entre resultados de estudios diferentes y surgir hiptesis que
expliquen tal heterogeneidad.

El meta anlisis puede proporcionar estimaciones de los efectos

de la atencin sanitaria ms precisas y conclusiones ms
contundentes que las derivadas de los estudios individuales
incluidos en una revisin tradicional de la literatura mdica.

 Dado

que

metaanli y
las
los
sisherramien
revisiones
aparicin,
sistemticas
tas
de
preparados
muchos
son
para mdicos
la interpretacin
reciente
y se
apreciacinmatices
los
de no a la
de
encuentran
valorar
distintos
hora
sus
resultados
.
Despus de todo lo expuesto cabra
preguntarse si los metaanlisis y las
revisiones sistemticas son necesarios.
La respuesta es afrmativa.

 GRACIAS POR SU
ATENCIN