PRESENTACION

PROCESOS DE CUIDADO EMFERMERO

ALUMNA: FARRO MONTEZA KARINA

LIZET

VALORACION

La paciente Adelaida Huamn de la Cruz, de 86 aos, paciente del Hospital Regional de

Lambayeque, que ocupa la habitacin 313, cama B del Hospital regional de
Lambayeque.
Al control de las funciones vitales: P.A: 140/80mmHg. T : 37.2C. Sat O2: 97% F.R: 20 x
simtrico, rtmico, profundidad normal sin uso de msculos accesorios. F.C: 65 x rtmico,
(++).
Segn la escala de Katz se encuentra con una valoracin de incapacidad total (> 28
puntos)
Segn la escala de Lawton y Brody es considera una persona mxima dependencia
(con un puntaje de 0 puntos).
Durante los das que la seora Adelaida se encontraba en el hospital donde no poda
moverse, debido a su piel deteriorada y manifestaba dolor.

DATOS SIGNIFICATIVOS
La seora A.H.D.M, de 86 aos de edad,
hospitalizada en la cama 313B, del rea
de Medicina en el hospital Regional de
Lambayeque, donde su familiar me
refiere: Mi mam se queja mucho,
dejando un minuto manifiesta dolor.

Al realizar el examen fisico

encontramos en la coloracion de a
piel:equimosis, hidratacion de la
piel:turgente, con edema en los
miembros superiores(1/3 media
inferior del brazo) e inferior (1/3
media inferior del pie), sin capacidad
fisica.

CFV: T0:37.20C (axilar), pulso:65

x, (++), ritmico y simetrico,
FR:18 x, simetrico y ritmico, sin
uso de musculos accesorios Y
PA:140/90 mmHg(Hipertension)

No puede movilizarse de un lado

a otro con facilidad, por la
presencia del dolor que expresa
a traves de sus gestos(quejidos).

NECESIDAD HUMANA
(WATSON)
Biofisica
Psicofisica
Psicosocial

Psicofsica

DOMINIO/CLASE
Dominio:12:Confort

Clase:1:Confort fisico

Dominio:4:Actividad/Reposo

Clase:4:Respuesta cardiovascular/ pulmonar.

Biofisica
Psicofisica

Dominio:11:Seguridad/
Proteccion

Clase:2:Lesion fisica

Psicofisica

Dominio: 4: Actividad / reposo

Clase:2:Actividad / ejercicio

DIAGNOSTICO

CAUSAS:
Conocido como moreton
de color azul.
Se da por golpe que
ocasiona que se rompa
los vasos sanguineos
cerca de la superficie de
la piel.

Traumatismo.
Reaccion alergica.
Transtornos
inmunitarios.

Equimosis o cardinal

Trombocitopenia.

Alteracion de la piel

Hinchazon por
acumulacion
anormal de
liquidos en el
cuerpo.Liquido se
acumula por
debajo de los
tejidos que estan
fuera del
S.Circulatorio.

Edema
Factores:
Problemas del
funcionamiento
del rion, Higado,
Corazon
Sintomas:
Reduccion de orina.
Hinchazon
Sensacion de pesadez, etc.

Medicacion de la
hipertension

Sintomas:
Dolor de cabeza
Hemorragia nasal
Disnea
Vertigos

Dolor toracicos.
Palpitacion al corazon

Anormal:( > 140/90 mm Hg)t

.

Hipertension arterial
o
Presion arterial alta.

ssTranstorno donde los vasos

sanguineos presenta temsion
persistente alta.
Fuerza que ejerce la sangre contra las
paredes de los vasos (arterias al ser
bomeada a la sangre).
Esto se da:
Consumo del tabaco.

Exposicion al estrs.

Dieta no saludable.
Inactividad fisica.

Alcohol.

Riesgo:
Sufrir infarto del miocardio.
Accidentes cerebrovasculares.
Insuficiencia renal.

Entendida como el episodio de

declive rpida de la movilidad

Causas:
Enf. Reumatologicas

Inmovilidad

Accidente cerebro vasculares

Neuropatia periferica

Sintomas:
Dolor de cabeza
Hemorragia nasal
Disnea
Vertigos

Dolor toracicos.
Palpitacion al corazon

PLANIFICACION

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Dolor agudo(00132), r/c:incapacidad fisica cronica, m/p:conducta

expresiva(guemidos), expresion facial(movimientos escasos, expresion abatida).

RESULTADO:Control del dolor(1605)

DEFINICION:Acciones personales para controlar el dolor.

INDICADORES:

Utiliza medidas preventivas.

Utiliza los recursos disponibles.

Utiliza los analgesicos de forma apropiada.

INTERVENCION/ACTIVIDADES

Intervencion:
Manejo del dolor(1400)

Actividad:
Observar signos no verbales de molestias, especialmente
en pacientes que no pueden comunicarse eficazmente.

Actividad:
Proporcionar al paciente un alivio , del dolor optimo
mediante analgesicos prescrito prescrirto de metamizol.

PUNTUACION DIANA:

De(3):Aveces demostrado a (4):Frecuentemente

demostrado.

FUNDAMENTOS CIENTIFICOS

La observacion es una tecnica de evaluacion

que pemite valorar al estado al paciente a no
poder comunicars eficazmente.

Proporcionar medicamentos mediantes

analgesico como el metamizol:alivia el dolor y
evita todo tipo de sensibilidad.


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Perfusion tisular periferica ineficaz(00204),r/c:hipertension, m/p: edema.

RESULTADO:Control del riesgo: hipertension

PUNTUACION DIANA:
(1928)

DEFINICION:Acciones personales para entender,

prevenir, eliminar o reducir la amenaza de la

presion arterial alta.

INDICADORES:

Identifica factores de riesgo de la

hipertension(192802)

De(3):A veces demostrado a (5):Siempre demostrado.

Comprueba la presion arterial en los periodos

recomendados (192806)

INTERVENCION/ACTIVIDADES

Intervencion:
Monitorizacion de los signos vitales(6680).

Actividad:
Monitorizar la P.A, FR, T0C, pulso; segn
corresponda.

Actividad:
Monitorizar la pulsoximetria.

FUNDAMENTOS CIENTIFICOS

Monitorizar los signos vitales nos permite mejorar el

estado hemodinmico del paciente.

Monitorizar la pulsoximetria que es una tecnica que indica

la saturacion del oxigeno y la F.C del estado emodinamico.


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Deterioro de la integridad cutanea(00046), r/c:inmo
vilizacion fisica, m/p:alteracion de la superficie de la piel.

RESULTADO:Integridad tisular:piel y
PUNTUACION DIANA:
membranas mucosas(1101).

DEFINICION:Inmedidad estructural y

funcion fisiologica normal de la piel y las

mmbranas mucosas.

INDICADORES:

Pigmentacion anormal.

De(1):Gravemente comprometido a

Eritema.
(4):Levemente comprometido.

INTERVENCION/ACTIVIDADES
FUNDAMENTOS CIENTIFICOS

Intervencion:

Vigilancia de la piel(3590)

Actividad:
Instaurar medidas permite recuperar su
Instaurar medidas para evitar mayor
integridad de la piel .
deterioro(p.ej:colchon, antiescaras

horarios de cambios posturales).

La observacion es una tecnica de evaluacion

Actividad:
que permite valorar al paciente al estado de su
Observar si hay enrojecimiento, calor
extremo, edema o drenaje en la piel y las piel.
mucosas.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Deterioro de la movilizacion fisica(00085), r/c:deterioro de la integridad cognitiva,

deterioro sensorio perceptivo, m/p: limitacio de las capas de la piel finas y gruesas.

RESULTADO:Movilidad(0208)

DEFINICION:
Capacidad para moverse con resolucion en el entorno
independiente con o sin ayuda,

INDICADORES:
Mantenimiento del equililibrio.

PUNTUACION DIANA:

De1:Gravemente comprometido a 3:Moderadamente

comprometido.

Se mueve con fragilidad.

FUNDAMENTOS CIENTIFICOS

INTERVENCION/ACTIVIDADES

Intervencion:Inmovilizacion (0910)

Actividad:
Cubrir las heridas abiertas con un aposito y controlarla hemorragia
antes deaplicar una ferula.

Actividad:
Minimizar el movimiento del paciente sobre todo de la parte
corporal lesionada.

Cubrir las heridas con aposito en forma adecuada

permite acelerar el proceso de cicatrizacion de la
herida.

Minimizar los movimientos en la parte que se

encuentra lesionada para asi reducir el dao.

EJECUCION

EVALUACION DE LA PERSONA CUIDADA

30/06/15/ 8:00 a.m

La paciente:Adelaida Huaman de Ms, de 86 aos de edad, de la habitacin

313 B.
La familiar, me refiere: Mi mam se queja mucho, dejando un minuto
manifiesta dolor,,..KF

Se observa a la paciente en cama,,.KF

Al realizar el examen fisico, presenta una coloracin de la piel:equimosis,
hidratacion:turgente, con edema en los miembros superiores(1/3 media
inferior del brazo)y en miembro inferior(1/3 media inferior del pie), sin
capacidad fisico, craneo:simetrico , sin ninguna desviacion, ni nodulos,
cabellos bien implantados, ojos:simetricos,nariz:simetrica, fosas:permeables,
cuello:no se palpa:ganglios, ni tiroides, abdomen : depresible..
.......KF
Al CFV:PA:140/80 mm Hg (Hipertension), P:65x ,
(++), ritmico, simetrico,
FR:18x, ritmico y simetrico,sin uso de musculos accesorios, T0C:37.2 (axilar),
SatO2:98%................................................KF

Dolor agudo(00132), r/c:incapacidad fisica cronica, m/p:conducta

expresiva(guemidos), expresion facial(movimientos escasos, expresion
abatida).

Perfusion tisular periferica ineficaz(00204): r/c:hipertension, m/p: edema

Deterioro de la integridad cutanea(00046): r/c:inmovilizacion fisica,

m/p:alteracion de la superficie de la piel.

Deterioro de la movilizacion fisica(00085), r/c:deterioro de la integridad

cognitiva, deterioro sensorio perceptivo, m/p: limitacio de las capas de la
piel finas y gruesas.

Desequilibrio nutricional:Ingesta inferior a las necesidades (00002), r/c:

Incapacidad para ingerir los alimentos, m/p: debilidad de los musculos
requiridos para la deglucion

ingerir los alimentos, m/p: debilidad de los musculos requiridos para

la deglucion
.

Riesgo de nivel deglucemia inestable(00179), r/c:conocimientos

deficientes sobre el manejo de la diabetes, control inadecuado de
la glucosa.

Riesgo de infeccion (00004), r/c:diabetes mellitus, ruptura de la

piel, colocacion del cateter I.V (procedimientos invasivos).

Riesgo de desequilibrio electrolitico (00195), r/c:disfuncion renal,

exceso de volumen de liquidos.

Control del dolor(1605).

Indicadores:

Reconoce factores causales .

Utiliza medidas preventivas.

Utiliza recursos disponibles.

Control del riesgo:Hipertension(1928).

Indicadores:

Identifica signos y sintomas de la hipertension.

Compruena la presion arterial e los periodos recomendados.

Reconoce factores e riesgo personales ra la

hipertension,

Integridad tisular: piel y membranas mucosas(1101)

Indicadores:

Lesiones cutaneas.

Pigmentacion anormal.

Integridad de la piel.

Severidad de la hipoglucemia(2113)

Indicadores:

Debilidad

Disminucion de los niveles de

glucemia

Eliminacion urinaria(0503)

Indicadores:

Retencion urinaria.

Patron de eliminacion.

Administracion de
medicacion:Intravenosa(iv):Se le
administr 3 ampollas de Dextrosa
al 33.3% de 20 cc c/u. por V.I

A la paciente Adelaida Huaman, le

deje en posicion de decubito
dorsal, en reposo, con
manifestaciones de dolor
(guejidos).

25

EVALUACION

Indicadores

Observar signos no verbales de molestias, especialmente en

pacientes que no pueden comunicarse eficazmente.

Proporcionar al paciente un alivio del dolor optimo mediante

analgesicos prescrito de metamizol.

Monitorizar la P.A, FR, T0C, pulso; segn corresponda.

Monitorizar la pulsoximetria.
Instaurar medidas para evitar mayor deterioro(p.ej:colchon,
antiescaras horarios de cambios posturales).

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje

la piel y las mucosas.

Medidas de
Declaracion evaluatoria
evaluacion
Se debe observar Se observ signos no verbales de molestias, especialmente en
signos no verbales pacientes que no pueden comunicarse eficazmente.
de molestias,

especialmente en
pacientes que no
pueden
comunicarse
eficazmente.
Se debe
Se proporcion al paciente un alivio del dolor optimo mediante
proporcionar al
analgesicos prescrito de metamizol.
paciente un alivio
del dolor optimo
mediante
analgesicos
prescrito de
metamizol.
Se monitoriza la
Se monitoriz la P.A, FR, T0C, pulso; segn corresponda
P.A, FR, T0C, pulso;
segn corresponda.
Se monitoriza la
Se monitoriz la pulsoximetria.
pulsoximetria.
Es importante
Se pudo instaurar medidas para evitar mayor
Instaurar medidas deterioro(p.ej:colchon, antiescaras horarios de cambios
para evitar mayor posturales).
deterioro(p.ej:colch
on, antiescaras
horarios de
cambios
posturales).

en Se debe observar Se observ si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje

si hay
en la piel y las mucosas.
enrojecimiento,
calor extremo,
edema o drenaje
en la piel y las
mucosas.

Cubrir las heridas abiertas con un aposito y controlarla Se debe cubrir al

Se cubri las heridas abiertas con un aposito y controlarla hemorragia antes de
hemorragia antes de aplicar una ferula.
paciente un alivio del aplicar una ferula.

dolor optimo mediante

analgesicos prescrito
de metamizol.

Minimizar el movimiento del paciente , sobre todo de la Se debe minimizar el

Se minimiz el movimiento del paciente , sobre todo de la parte corporal lesionada.
parte corporal lesionada.
movimiento del paciente ,

sobre todo de la parte

corporal lesionada.

Utilizar una tecnica higienica en la adminstracion de Se debe utilizar una

Se utiliz una tecnica higienica en la adminstracion de este tipo de alimentos.
este tipo de alimentos.
tecnica higienica en la

adminstracion de este

tipo de alimentos.
Se elev el cabecero de la cama de 30 0 o 45c durante la administracion
Elevar el cabecero de la cama a 300 o 45c durante la

administracion

Se debe elevar el
cabecero de la cama a 30 0
o 45c durante la
administracion

Identificar los signos y sintomas con riesgo de

Se debe identificar los
Se identific los signos y sintomas con riesgo de hipoglucemia
hipoglucemia
signos y sintomas con

riesgo de hipoglucemia

Administrar dextrosa por V.I, segn corresponda.

Se debe Administrar
Se adminstro dextrosa por V.I, segn corresponda
dextrosa por V.I, segn
corresponda.
. Usar guantes esteriles, segn corresponda.
Se debe usar guantes
Se us guantes esteriles, segn corresponda.

esteriles, segn

corresponda.

Asegurar una tecnica de cuidados de la herida

Se debe asegurar una
Se asegur una tecnica de cuidados de la herida adecuada.
adecuada.
tecnica de cuidados de la
herida adecuada.
Mantener un acceso I.V permeable.

Ensear al paciente y a la familia el tipo, causa y

tratamiento del desequilibrio de electrolitos, segn
corresponda.

Se debe mantener un
acceso I.V permeable.

Se debe ensear al
paciente y a la familia el
tipo, causa y tratamiento
del desequilibrio de
electrolitos, segn
corresponda.

Se mantuvo un acceso I.V permeable.

Se ense al paciente y a la familia el tipo, causa y tratamiento del desequilibrio de electrolitos,

segn corresponda.

c
a
r

s
ia