CASO CLNICO

CTEDRA DE PATOLOGIA QUIRURGICA

MEDICINA HUMANA - UANCV

Curasi Arpasi, Julio Cesar

1. FILIACIN

HISTORIA CLNICA

NOMBRES Y APELLIDOS:

D.T.G

EDAD:

60 aos

SEXO:

Masculino

RAZA:

Mestiza

ESTADO CIVIL:

Casado

DNI:
GRADO DE INSTRUCCIN:

----------Primaria incompleta

RELIGIN:

Catlica

IDIOMA:

Espaol

HISTORIA CLNICA
NACIONALIDAD:

Peruana

FECHA DE NACIMIENTO:

07 / 04 /1655

LUGAR DE NACIMIENTO:

San Jos

LUGAR DE PROCEDENCIA:

San Jos

DOMICILIO:

Jr. San martin

OCUPACIN ANTERIOR:

comerciante

OCUPACIN ACTUAL:

comerciante

FECHA DE INGRESO:

29 / 05 / 2015

FECHA DE ELABORACIN:

30 / 05 / 2015

INFORMANTE:

Directo (El mismo paciente).

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 5 meces

INICIO:

Insidios
o

CURSO: Progresivo

SIGNO Y/O SNTOMAS PRINCIPALES:

-

Dolor abdominal
Dolor lumbar
Perdida de peso

RELATO CRONOLGICO:
Paciente refiere iniciar su enfermedad hace aproximadamente 5 meses, de
forma insidiosa y curso progresivo, presentando dolor abdominal tipo urente,
localizado a nivel del epigastrio, hipocondrio izquierdo, hipocondrio derecho
de moderada intensidad, concomitantemente presenta dolor lumbar tipo
punzante que va de intensidad de moderado a severa, masa palpable a nivel
de hipocondrio derecho , motivo por el cual ingresa al servicio de emergencia
y se decide su hospitalizacin en este hospital.

REVISIN POR SISTEMAS:

FUNCIONES BIOLGICAS:
APETITO:

Disminuido

SED:

Aumentado

SUEO:
DEPOSICIONES
:
DIURESIS:
PESO:

Alterado
Conservadas.
Conservada, en frecuencia y volumen.
Disminucin de peso

3. ANTECEDENTES
a. PERSONALES:
FISIOLGICOS: Parto aparentemente normal, refiere inmunizaciones
aparentemente completas.
Desarrollo psicomotor, lenguaje y crecimiento refiere
haber sido adecuado para con la edad y sexo.
PATOLGICOS: Niega.
TRAUMATISMOS: Ninguno.
HOSPITALIZACION
Ninguna.
ES:

b. FAMILIARES:
Padre: fallecido
Madre: fallecido
Hijos: 4 aparentemente sanos
Pareja: aparentemente sana

c. SOCIO - ECONMICOS:
Vivienda (1 piso), material adobe; cuenta con 5 habitaciones
(3 dormitorios, 1 cocina) donde vive con su famiia. Cuenta
con servicios de luz, y no de desage. Crianza de animales
vacunos, perro y gato. Ingreso econmico mensual depende
de ll.

4. EXAMEN FSICO
a. GENERAL:
PA: 111/70 mmHg

FR: 24 rpm
Temperatura: 36 C

FC: 82 /min
Pulso: 82 /min
ESTADO
GENERAL:
ESTADO DE
CONCIENCIA:

ESTADO DE
HIDRATACIN:

Regular estado general.

Conservado, orientado en tiempo, espacio y persona,
con un Glasgow 15/15.

Regular estado de hidratacin.

b. REGIONAL Y POR SISTEMAS:

1. CABEZA:
Crneo:

Normocfalo, mesaticfalo, buena implantacin, no se palpa masas, ni tumoraciones.

Cara:

Aparentemente normal, sin lesiones.

Ojos:

Escleras humedas, pupilas isocoricas fotoreactivas.

Nariz:

Normorrinea, piramidal, fosas nasales permeables, no presencia de secrecin alguna.

Boca:

Labios simtricos, semi secos; mucosas orales hmedas; lengua mvil, simtrica,
central; regular estado de conservacin e higiene.

Odos:

Pabellones auriculares bien implantados, audicin bilateral conservada, conducto

auditivo externo permeable.

2.
CUELLO:

Central, cilndrico, simtrico, movilidad activa y pasiva dentro de rangos normales, no

presencia de masas ni adenopatas palpables, no se palpa la tiroides, ingurgitacin
yugular negativa.

b. REGIONAL Y POR SISTEMAS:

3.
LOCOMOTOR:

Motilidad, tono y trofismo conservados, fuerza muscular

conservada. EXTREMIDADES: sin alteraciones en ejes motores.

4. TRAX:
Aparato Simtrico, mvil a la respiracin, no se evidencian cicatrices ni
respiratorio: lesiones cutneas, amplexacin y elasticidad disminuida,
murmullo vesicular normoaudible en ambos hemitrax,
vibraciones vocales presentes en ambos hemitrax, sonoridad
conservada en ambos hemitrax.

Aparato Rudos cardacos rtmicos, normofonticos, no se auscultan soplos

cardiovascul ni se evidencia choque de punta.
ar:

b. REGIONAL Y POR SISTEMAS:

5. ABDOMEN: Tenso distendido, poco depresible, no doloroso a la
palpacin superficial se palpa masa tumoral en
hipocondrio derecho, RHA (+).
6. APARATO Puntos renoureterales superior y medio negativos.
URINARIO:
Puopercusin lumbar negativa.
7. APARATO
GENITAL:

No se evala

8. SISTEMA
LINFTICO:

No se evidencian adenopatas.

EXMENES AUXILIARES

EXAMEN HEMATOLOGICO

10/06/2015

PLAQUETAS

410.000 /mm3

T. COAGULACION

650

T. DE SANGRIA

145

T. DE PROTROMBINA

15.8 seg

PERFIL HEPTICO

29-05-2015

GLUCOSA

95 mg/dl

NORMAL

70-110

UREA

30 mg/dl

NORMAL

10-50

CREATININA

0.6 mg/dl

0.7-1.3

F. ALCALINA

1530 U/L

65-300

TGO

26 U/L

NORMAL

38

TGP

32 U/L

NORMAL

44

B. TOTAL

0,7 mg/dl

B. DIRECTA

0,4 mg/dl

B. INDIRECTA

0,3 mg/dl

PERFIL HEPTICO
10-06-2015
TGO

11 U/L

NORMAL

38

TGP

9 U/L

NORMAL

41

F. ALCALINA

2609 U/L

65 300

PT

5.45 g/dl

6.10 7.90

ALBUMINA

2.22 g/dl

3.50 4.80

GLOBULINAS

3.23 g/dl

NORMAL

B. DIRECTAS

0.58 mg/dl

B. INDIRECTAS

0.16 mg/dl

NORMAL

B. TOTALES

0.74 mg/dl

NORMAL

20

ECOGRAFIA ABDOMINAL
El estudio realizado muestra lo siguiente:

Hgado: de contornos regulares, parnquima

heterogneo, por la presencia de dos imgenes quisticas
de contenido hipoecogenica, con reforzamiento acstico
posterior de 147x140 mm. De dimetro aprox. A nivel del
lbulo heptico derecho y otro a nivel del segmento VII y
VIII de 90 x 84 mm. Con mltiples imgenes qusticas en
su interior, no dilatacion de vias biliares intrahepaticas;
porta no visible; coledoco no visible.

Pncreas: no visible.

Bazo: morfologa y ecogenicidad adecuada, bordes

regulares no lesiones focales.

CONCLUSION: el examen ecografico es compatible con:

Quistes hidatidicos hepaticos (2) en

lobulo hepatico derecho tipo II
clasificacion de Gharby

01-06-2015

DIAGNSTICO

Sindrome tum