NEOPLASIAS

HEMATOLOGICAS

DRA. KATIA SALAS ARBIZU

HEMATOLOGIA PEDIATRICA
INSN

NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS
INCIDENCIA:
Dentro de las enfermedades infantiles, el
Cncer es una de las menos frecuentes.
En relacin con Mortalidad, el Cncer es
considerado dentro de las 3 primeras causas
de muerte en pacientes menores de 15 aos.
Las neoplasias en nios son preferentemente
las de tipo hematolgico (Leucemias ,
Linfomas).
Las leucemias constituyen el 30% de todas
las neoplasias en menores de 15 aos.
Seguidas de tumores slidos que varan su
incidencia de acuerdo a los diferentes grupos
etreos.

NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS
Neoplasias infantiles en menores de 15 aos de
edad
Leucemia 4.0x100,000 nios x ao
Tumor SNC
2.4x100,000 nios x ao
Linfoma 1.5 x100,000 nios x ao
Neuroblastoma 1.0x100,000 nios x ao
T Wilms 0.8x 100,000 nios x ao
T. Tej. blando
0.8 x 100,000 nios x ao
T. seo
0.6 x 100,000 nios x ao
Retinoblastoma 0.4 x 100,000 nios x ao
T. de Gnadas 0.3 x 100,000 nios x ao

NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS
Definicin de Leucemia:
Enfermedad neoplsica de la medula sea que
afecta una clona de clulas hematopoyticas,
que se caracteriza por una proliferacin
desordenada de estas clulas en la mdula
sea, el desplazamiento de los elementos
medulares normales y la infiltracin del resto de
los rganos dndole el carcter invasivo.

NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS
Factores predisponentes.Exposicin prenatal: pesticidas,alcohol,
infecciones virales, alimentos con inhibidores
de la topoisomerasa II (soya, te negro, verde,
cocoa, vino tinto, y algunas frutas y vegetales)
Exposicin ambiental: radiaciones ionizantes,
antraciclinas, solventes orgnicos (ej:
benceno), agentes alquilantes (ciclofosfamida,
clorambucil, melfalan) en relacin a SMD y LMA
sec por alt crom 5 y 7; pesticidas, virus
(epstein barr, HTLV i y ii).
Condiciones hereditarias: Sindrome de Down,
Anemia de Fanconi, Sindrome de Kostmann,
Neurofibromatosis tipo I, sind. Klinefelter.
Desrdenes adquiridos: Anemia aplsica,
Hemoglobinuria paroxstica nocturna.

NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS
EPIDEMIOLOGIA:
La LLA muestra pico de incidencia a los 2 y 3 aos
disminuyendo a los 8 y 10 aos. En LMA los
ndices ms altos son los primeros dos aos, para
disminuir a los 9 e incrementarse en la
adolescencia (15 a 20 aos)
Se presenta con mayor frecuencia en Varones
(LLA).
Siendo la Linfoblstica aguda la ms frecuente
(80%), seguida de la mieloide aguda (cerca del
20%), y la mieloide crnica (1%).

LEUCEMIAS CLASIFICACIN
CLASIFICACIN
DE ACUERDO A LA EVOLUCIN
AGUDAS
CRNICAS
DE ACUERDO AL ORIGEN CELULAR
LINFOCTICA
MIELOIDE

LEUCEMIAS CLASIFICACIN
Clasificacin Morfolgica: (lnea citolgica)
(FAB)
Leucemia Aguda Linfoblstica.

LAL-L1 Linfoblstica tpica

LAL-L2 Linfoblstica atpica
LAL-L3 Linfoblstica tipo Burkitt

Leucemia Aguda Mieloide.

LA-M0 mieloide con diferenciacin mnima

LA-M1 mieloide inmadura

LA-M2 mieloide madura

LA-M3 promieloctica hipergranular

LA-M4 mielomonoblstica

LA-M5 monoblstica pura

LA-M6 eritroleucemia

LA-M7 megacarioblstica

FAB Subtype
MO

% of Total
2

Ml

1018

M2

2729

M3

510

M4eo
M4

1625

Chromosome Abnormality
5 or del(5), 7 or del(7)

Clinical or Laboratory Features

Blasts often express CD34 and terminal
deoxynucleotidyl transferase (TdT)

t(8;21)(q22;q22)
t(6;9)(p23;q34)

Myeloblastomas (especially orbital)

t(15;17)(q22;q21)

Disseminated intravascular coagulation

inv(16)(pl3;q22) or t(16;16)
(pl3;q22)

CNS leukemia, eosinophilia

t(9;ll)(p22;q23)
t(ll;19)(q23;pl3.1)
t(10;ll)(pl2;q23)

M5

1322

Congenital leukemia and young age (<2 y),

extramedullary leukemia (especially
leukemia cutis), hyperleukocytosis

t(9;ll)(p22;q23)
t(ll;19)(q23;pl3.1)
t(10;ll)(pl2;q23)

Congenital leukemia and young age (<2 y),

extramedullary leukemia (especially
leukemia cutis), secondary leukemia after
epipodophyllotoxins, hyperleukocytosis

t(l;22)(pl3;ql3)

Infants <1 y old with t(1;22), myelofibrosis,

Down syndrome

All

+8

Prior myelodysplastic syndrome

All

5 or del(5)(q11q35)

Older adults, toxic exposure, prior

myelodysplastic syndrome

All

7 or del(7)(q22q36)

Older adults, toxic exposure, prior

myelodysplastic syndrome

M6

13

M7

48

LEUCEMIAS CLASIFICACIN
Clasificacin por Inmunofenotipo
Se diferencian por hallazgos Inmunohistoqumicas y marcadores Monoclonales en la
superficie celular (CD) determinados por
citometra de flujo. Importante en la
estratificacin de riesgo en LLA.
En LLA se determinan 3 subtipos de blastos:
precursor B (70-80 %)expresando CD 10, 19 y
20; B madura ( 2-5%) adems CD22 y CD25 y T
(15%) CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8
Mientras que las mieloides: CD11, CD13, CD15,
CD33, CD34 y CD65.
Hay casos con marcadores dobles: Bi fenotpicas

Clasificacin por alteraciones

cromosomiales:
Se utilizan tcnicas citogenticas (cariotipo y
tcnicas para deteccin especfica de
traslocaciones,etc) y nmero de cromosomas.
De significacin diagnstica y pronstica.
Hiperdiploidia (50-60 cromosomas) occurre en
30% de casos y asociada a buen pronstico;
Hipodiploidia (menos de 45 cromosomas) por el
contrario.
Las traslocaciones son comunes. En LLA son
frecuentes: t(8-14), t(9-22), t(4-11) y t(1-19).
En LMA son frecuentes: t(5-17) en Variedad M3 y
t(8-21) asociado a M2

LEUCEMIAS, METODOLOGA
DIAGNOSTICA:
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.

Interrogatorio y examen clnico (historia familiar

de enf. Hematolgicas y cncer)
Laboratorio hematolgico: estudio de sangre
perifrica. P. coagulacin
Rx trax.(PA, lateral), ecografa y bp testicular
(santuario).
Estudio de mdula sea: 30% blastos (Estudios
Clasificacin FAB, inmuno fenotipo por
citometra de flujo, Estudio citogentico y
biologa molecular).
Puncin medular LCR. (santuario).
Bioqumica heptica , renal , cido rico, calcio,
electrolitos, LDH.
Evaluacin psicolgica y social del nio y su
familia

CLINICA
Mdula sea: Pancitopenia, dolor seo
RES: Linfadenopatias, hepatoesplenomegalia.
Timo: Masa mediastinal anterior (leucemia celulas T)
Huesos: dolor (comn), fracturas y cloromas (raros)
Encas: hipertrofia gingival (M4 y M5)
Piel: Leucemia cutis y cloromas (M2, M4, y M5, LLA
infantil)
SNC: Meningitis, parlisis de nervios craneales,
cloromas orbitales o epidurales intracraneales
(raros) en LMA M4, M5, y LLA de clulas T.
Riones: Infiltracin, crecimiento.
Raramente IRA (excepto en SLT)
Genitourinario: Crecimiento testicular (LLA a celulas T)

CLINICA LMA
Table 62-4 SIGNOS

SINTOMAS A LA
PRESENTACION DE LA LMA
SIGNO O SINTOMA
%
Fiebre
34
Palidez
25
Anorexia, prdida de peso
22
Debilidad, fatiga
19
Inflamacin faringea
18
Sintomas respiratorios
23
Sangrado: cutneo 18 , Mucosal 10 Menorrhagia 5
Dolor seo o articular
18
Lymphadenopata
14
Gastrointestinal symptoms
13
Signos o sntomas neurolgicos 10
Encas hipertrficas
8
Dolor torcico
6
Recurrent infection
3
Choi S-I, Simone JV: Acute nonlymphocytic leukemia in 171
children. Med Pediatr Oncol 2:119, 1976.

CLINICA LLA
Duracin de inicio, de pocos das a meses.
Pueden imitar varios desrdenes.
Hepatoesplenomegalia en 2/3 de pacientes y
linfadenomegalia en la mitad, usualmente
asintomticas.
Dolor seo, comn en nios.
Trombocitopenia aislada, sin compromiso de
otra serie, muy rara como forma de
presentacin.
Compromiso extramedular: SNC, testculos (ms
frecuente), causa de recadas. Ganglios,
hgado, bazo, rion.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL PARA LLA

INFECTIONS
Viral (eg, EBV, CMV, parvovirus, HIV) Leukemic reactions
secondary to infection
AUTOIMMUNE DISORDERS Juvenile rheumatoid arthritis
Idiopathic thrombocytopenia purpura Transient
erythroblastopenia of childhood Systemic lupus
erythematosus[*]
BONE MARROW FAILURE SYNDROMES, CONGENITAL OR
ACQUIRED Megaloblastic anemia Pure red cell aplasia
Congenital neutropenia Aplastic anemia Myelodysplastic
syndrome[*] Myelofibrosis[*]
HEMOPHAGOCYTIC LYMPHOHISTIOCYTOSIS OTHER
MALIGNANCIES Other leukemias Hodgkin and non-Hodgkin
lymphoma Solid tumors with marrow involvement:
neuroblastoma, rhabdomyosarcoma, medulloblastoma,
PNET Multiple myeloma[*] * Disorders to be particularly
considered in the differential diagnosis of adults.

PRESENTACIONES CLINICAS INUSUALES DE LLA

Anemia aplsica
Eosinofilia
Insuficiencia renal aislada
Pulmonary nodules
necrosis de mdula sea
Pericardial effusion
Hypoglycemia
Ndulos en piel
Cyclic neutropenia

Sub clasificacin FAB

Leucemia Linfoblstica L1, L2 y L3

Sub clasificacin FAB

Leucemia Mieloblastica M0 y M1

Sub clasificacin FAB

Leucemia Mieloblastica M2 , M3

Sub clasificacin FAB

Leucemia Mieloblastica M4,
M5

Sub clasificacin FAB

Leucemia Mieloblastica M6,
M7

Sindrome mieloproliferativo
transitorio y sindrome de Down

Se observa en el 10 % de los nios con

sndrome de Down que suele remitir en
los siguientes 3 meses.
Los blastos tienen una morfologa
idntica a la leucemia megacarioblstica
aguda, y aunque remite
espontneamente el 30% de estos nios
desarrollar una LMA megacarioblastica
en los siguientes 3 aos.

Sindrome mieloproliferativo
transitorio

Leucemia congnita
Diagnosticada en el primer mes de vida.
La mitad de neonatos y menores de 2
meses se presenta como leucemia cutis,
lesiones llamadas blueberry muffin
Estas lesiones pueden preceder las
manifestaciones del compromiso
medular (leucemias monocticas).
Las remisiones transitorias espontneas
son poco frecuentes.

NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS
LEUCEMIAS

Bases generales del manejo con quimioterapia

En trminos generales todos los esquemas de quimioterapia incluyen:
Un periodo de induccin a la remisin de aproximadamente
cuatro a seis semanas de duracin: ausencia de enfermedad minima
residual (CF), menos de 0.1% blastos en MO. (LMA). 5% o menos de
blastos en MO, sin blastos en periferie (LLA).
Profilaxis del SNC (LLA) con regmenes de metotrexate intratecal y/o
radiacin.
Transplante autlogo en segunda remisin completa.
Uno de consolidacin de 4 a 12 semanas de duracin
Un esquema de mantenimiento que durar hasta completar entre
24 a 36 meses de duracin.

LEUCEMIAS
TRATAMIENTO
El cido holotransretinoico ATRA combinado
con la quimioterapia convencional ha
logrado indices de remisin de hasta 97% en
la leucemia aguda promieloctica, con un
mejor pronstico.
El imatinib (Glivec) es utilizado para
bloquear la capacidad proliferativa y
metablica de las clulas en la leucemia
mieloide crnica. Este medicamento ha
revolucionado el tratamiento de esta
variante de leucemia.

NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS
LEUCEMIAS

Manejo de complicaciones
stas pueden ser de causa infecciosa
(bacterianas, micticas, virales),
hematolgica (anemia severa,
trombocitopenia), tiflitis, metablica
(hiperuricemia, hiperkalemia,
hipocalcemia,hiperfosfatemia), renal.

NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS
PRONOSTICO: LLA
Favorable
Edad:1-10 a WBC a presentacion <50,000/L
Immunofenotipo (B-precursor) Anormalidades genticas :
Hiperdiploidia; t(12;21) translocacion con TEL-AML1 fusion
gene; Triple trisomias de cromosomas 4, 10, 17
Respuesta clnica: MRD negativa (<0.01%) al da 8 y al final de
la induccin.
Desfavorable
Edad< 1 a o 10 a WBC a presentation
50,000/L Immunofenotipo (T-cell) Anormalidades
genticas: Hypodiploidy; t(4;11) translocation with MLLAF4 fusion gene; t(9;22) translocacion con BCR-ABL fusion
gene Clinical response Falla a la induccin (M3 >25%
blastos) MRD positivo al final de induccion
Abreviaciones: MRD = enfermedad minima residual; MLL =
lineaje mixto WBC = leucocitos

NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS

PRONOSTICO : LMA
Bajo riesgo
inv(16) o t(16;16) t(8;21)
t(15;17) Down syndrome
Riesgo standar
Ausencia de factores de bajo y alto riesgo
Alto riesgo
M6 and M7 t(6;9) Monosomia 7
del5q LMA relacionada a tto MDS/AML
RAEB-T Falla a la induccin primaria.
Abreviaciones: MDS = Sindrome mielodisplsico;
RAEB-T = anemia refractaria con exceso de blastos
en transformacion.

NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS
LINFOMA EN PEDIATRA
Grupo heterogneo de neoplasias que se
originan en los sistemas reticuloendotelial
y linftico.
Los principales tipos son:
La Enfermedad de Hodgkin y
Los Linfomas No Hodgkinianos

NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS
LINFOMA EN PEDIATRA

Enfermedad de Hodgkin
Enfermedad crnica con
proliferacin linfo reticular de causa
desconocida que puede presentarse
en forma localizada o diseminada.
La efectividad del tratamiento se
basa en la evaluacin y
clasificacin por estadios.

Enfermedad de Hodgkin
Tres formas distintas dependientes de la
edad: la forma peditrica en menores de 14
aos, la del adulto joven entre 15 y 34 aos
y la del adulto mayor en individuos de 55 a
74 aos.
Infeccin por virus Epstein Barr asociado a
un riesgo incrementado de hacer linfoma
Hodgkin.
La mayora de pac. Se presentan con:
adenopatas cervicales indoloras (80%) y
mediastnicas, pero sin sntomas sistmicos.

Enf. de Hodgkin
Vista de gran
aumento de
aspirado
medular
Muestra clula
de ReedSternberg

NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS
LINFOMA DE HODGKIN
Subtipos (Rye )
- Esclerosis nodular, ms comn en nios (40% en
nios pequeos y 70% en adolescentes)
- Celularidad mixta, en 30% de casos y mas comn
en nios con VIH y en menores de 10 aos; asociado
frecuentemente con un estado avanzado (con
extensin extranodal) a la presentacin.
- Linfocito-predominante es el 10 al 15% de los casos
peditricos, enfermedad localizada a la presentacin
y ms comn en nios pequeos y varones.
- Deplecin linfocitaria, muy raro en nios.

NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS
LINFOMA DE HODGKIN
Puede aparecer precozmente: Prurito generalizado,
fiebre, sudoracin nocturna (25%) por liberacin de
linfoquinas y citokinas ; prdida de peso.
Patrn de fiebre de Pel Ebstein.
Signologa segn zonas de compresin.
Presentan trastorno de la inmunidad celular y
humoral en fases avanzadas.
80-85% estados I-III, 15-20% estado IV (afeccin
extranodal: pulmn, huesos,hgado y MO)
Lab: anemia, leucocitosis, eosinofilia, trombocitosis,
hiperesplenismo, reactantes de fase aguda reflejan
actividad de enfermedad.

NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS
LINFOMA DE HODGKIN
Diagnostico:
Biopsia ganglio . Estudio histolgico y a veces inmunofenotpico.
Determinar estado: Historia clnica, hematimetra, VSG, PCR,, funcin
renal, heptica, albmina, LDH, FA, serologa EB
Imagenologa: Ecografa ganglionar, abdmen,TAC cuello -toraco
abdomino- plvica, RMN ,TEP-FDG (fluorodeoxiglucosa)
Biopsia de MO excepto estadios IA y IIA.
Tratamiento:
La Radioterapia, la Quimioterapia (MOPP y MOPP derivados)
Mecloretamina, vincristina, procarbazina y prednisona o
combinaciones de ambas son curativas, depende de la extensin: I
a IV
Excelente indice de supervivencia libre de enfermedad, a pesar de
secuelas relacionadas a tratamiento: disfuncin endocrina,
esterilidad, anormalidades del crecimiento por radiacin, cncer
secundario, y muerte por complicaciones cardiacas tardas.

NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS
Linfoma No Hodgkin (LNH)
Grupo heterogneo de enfermedades que consiste en una
proliferacin neoplsica de clulas orgen linfoide, incluso
las no clasificadas como enfermedad de Hodgkin.
Heterogeneidad clnica y morfolgica. La clasificacin REAL
intenta uniformizar esta heterogeneidad (segn linea B,T,
NK; morfologia, inmunofenotipo, citogentica y sd. Clnico
para cada lnea.)
Puede presentarse a cualquier edad, siendo inusual en
menores de 3 aos y la edad media de diagnstico 10
aos.
La incidencia se incrementa con la edad, es 2 veces ms
fcte en raza blanca que negra y 2-3 veces mas fcte. En
varones que mujeres.
Prevalencia en VIH: 1.6%
Las inmunodeficiencias congnitas son el factor
predisponente ms importante en la infancia: Sd. Ataxia
Teleangiectasia, Sd. Wiskott-Aldrich, Inmunodeficiencia
variable comn, Sd. Inestabilidad cromosmica (Ej. Bloom)

CLINICA
En relacin a compromiso primario y
extensin de la enfermedad.
Usualmente extranodal en pediatra (31%
compromiso abdominal, 26% mediastino,
29% cabeza y cuello).
Compromiso SNC: parlisis de n. craneales,
pleocitosis de LCR
Compromiso de MO: si ms de 25% de
linfoblastos en M.O.: Leucemia; si menos de
25% linfoma estado IV con compromiso
medular.

NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS
Linfoma No Hodgkin (LNH)
LNH infantil o en adolescentes en la
actualidad cae en tres categoras
teraputicas relevantes:
(1) LNH de clulas B (Burkitt y linfoma o
leucemia tipo Burkitt y linfoma de clulas B
grande difuso, con subtipos tmico y
mediastinal).
(2) linfoma linfoblstico (linfoma de clulas
T precursor primario y con menor frecuencia,
linfoma de clulas B precursoras); y
(3) linfoma de clulas grandes anaplsico
(linfomas de linfocitos nulos o clulas T).

FORMAS NO COMUNES EN NIOS

Hepatoesplnico
Centro folicular
Paniculitis tipo linfoma de clulas T
Micosis fungoides
Linfoma T nasal NK
Linfoma MALT
Leucemia- linfoma asociado a HTLV1

DIAGNOSTICO

Linfoma de Burkitt

Linfoma anaplsico a cels.

Grandes
linfoma linfoblstico

Categora
clasificacin OMS
actualizacin REAL

Categora
(Formulacin de
trabajo)

Linfoma de Burkitt,
Burkitt IgK y otros
similares

Immunofenotip
o

Presentacin
clnica

LM de clulas
pequeas no
hendidas

Clula B madura

Intraabdominal
(espordica),
mandibular
(endmica)Cabe
za y cuello
Y asociado a
HIV.

t(8;14)
(q24;q32),
t(2;8)
(p11;q24),
t(8;22)
(q24;q11

Linfoma difuso de
clulas grandes B :

LM de clulas
grandes

Clula B
madura; quizs
CD30+

Ndulo,
abdomen,
hueso, SNC
primario,
mediastnico

No se ha
identificado
anomala
citogentica
persistente

Linfoma
linfoblstico,
leucemia de clula
precursora T, o
linfoma de clula
precursora B

Linfoblstico
enrollado y no
enrollado

Clula pre-T

Mdula sea,
mediastnica

Clula pre-B

Piel, hueso

MTS1/p16ink4a
eliminacin
TAL1 t(1;14)
(p34; q11),
t(11;14)
(p13;q11)

TAL1, TCRAO,
RHOMB1,
HOX11

Linfoma anaplsico
de clulas grandes

LM
immunoblstico
o LM de clulas
grandes

CD30+ (Ki-1+)

Variable, pero
los sntomas
sistmicos a
menudo son
prominentes

t(2;5)(p23;q35)

ALK, NMP

Piel sola solo o

lesiones
mltiples

Carece de t(2;5)

Linfoma anaplsico
de clulas grandes
sistmico

Clula T o nula

CD30+ (Ki+
usualmente)
Clula T

Desplazamiento
cromosmico

Genes
afectados
C-MYC, IGH,
IGK, IGL

NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS
Linfoma No Hodgkin (LNH)
Estadio I
Comprometido un solo tumor o rea ganglionar exceptuando al
abdomen y al mediastino.
Estadio II
Un solo tumor con complicacin de los ganglios linfticos
regionales, dos o ms tumores o reas ganglionares estn
comprometidas en un lado del diafragma o un tumor primario en la
regin gastrointestinal (totalmente resecado) con complicacin de
los ganglios linfticos regionales o sin ella.
Estadio III
Se incluye tumores o reas de los ganglios linfticos
comprometidos, y se presenta en ambos lados del diafragma.
Incluye cualquier enfermedad primaria intratorcica (mediastnica,
pleural o tmica), enfermedad intraabdominal primaria extensa o
cualquier tumor paraespinal o epidural.
Estadio IV
En el LNH infantil en estadio IV, los tumores implican la mdula
sea o enfermedad del sistema nervioso central (SNC)
independientemente de otros sitios que puedan estar afectados

NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS
Linfoma No Hodgkin (LNH)
En general, se considera que el LNH infantil se disemina
ampliamente desde el principio, aun cuando parece estar
localizado; como resultado, se recomienda quimioterapia
combinada (corticoides, vincristina, antraciclina, y Lasparaginasa) en la mayora de los pacientes; Ultimamente
anticuerpos monoclonales anti CD20 (Rituximab).?
Existen dos situaciones clnicas que tienen el
potencial de poner la vida en peligro y que se dan a
menudo en nios con LNH:
(1) el sndrome de vena cava superior (o tumor
mediastnico con obstruccin de las vas respiratorias), que
se da ms a menudo en el linfoma linfoblstico; uso de
terapia ciclofosfamida, dexametasona y/o radioterapia.
(2) el sndrome de lisis tumoral, que se da ms a menudo
en el LNH linfoblstico y de Burkitt o tipo Burkitt.
Estas situaciones emergentes deben anticiparse y
atenderse inmediatamente en nios con LNH.