TALLER

TROMBOLISIS

Sede: Hospital Hiplito unaue

EKG: Segmento ST elevado

CUAL TERAPIA SE DEBE

MANEJAR?

LA PRIMERA QUE
TENGAMOS A
DISPOSICION

TERAPIA REPERFUSION TEMPRANA

REPERFUSIN
Es la restauracin del flujo
coronario durante las
primeras horas de evolucin
del IAM, con el propsito de
recuperar tejido viable.
La terapia de reperfusin se
da en todos los pacientes
con IAM con IMEST (Infarto
miocardio elevacion de
segmento ST).

TERAPIAS DE REPERFUSION
Repercusin
Farmacolgica:
Fibrinlisis (Trombolisis).
Repercusin Mecnica
Angioplastia coronaria
percutnea (ACP).
Ciruga de By-pass coronario
de urgencia de urgencia, en
casos seleccionados.

TROMBOLISIS
(FIBRINOLTICOS)
Disuelve los trombos que se
hayan formado en una arteria
coronaria llevando al mnimo la
oclusin y la lesin miocrdica.

Tiene la finalidad de
disolver el trombo
(coagulo) en la arteria
coronaria
ocluida.el
Actan
activando
plasminogeno. Y esta a su
vez se transforma en
plasmina, sustancia que es
capaz de degradar la fibrina
(hidroliza las redes de

INDICACIONES
(FIBRINOLISIS)
Dolor de pecho, al menos de 30 minutos.
Elevacin aguda del segmento ST al
menos de 1mm en 2 derivaciones
contiguas.
Que lleve menos de 6 horas de
evolucin, aunque se obtienen
resultados aceptables cuando se
administra dentro de las primeras 12h.
En ausencia de contraindicaciones.
no se recomiendan para pacientes que
se presentan ms de 12 horas despus
del inicio de los sntomas. Pero se
pueden considerar si la molestia torcica
isqumica contina con elevacin
persistente del segmento ST.

CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS

ABSOLUTAS

Reaccin alrgica previa al agente

fibrinoltico.
Hemorragia interna activa.
Trastornos
hemorrgicos
conocidos.
Sospecha de diseccin artica.
Sospecha de pericarditis.
Alteracin de la conciencia.
Traumatismo
craneoenceflico
reciente (ltimo mes).
Neoplasia
intracraneal
o
intrarraqudea,
aneurisma
o
malformacin arteriovenosa.
Accidente cerebrovascular (ACV)
isqumico en los ltimos 6 meses.
Antecedentes
de
ACV
hemorrgico.
Traumatismo o ciruga en las
ltimas 2 semanas siempre que
pueda causar hemorragia en un
lugar cerrado.
Ciruga
intracraneal
o
intrarraqudea en los 2 ltimos

ACV isqumico >6 meses de

evolucin.
Maniobras de RCP durante ms de
10 min.
Uso de anticoagulantes orales.
Padecimientos
oftlmicos
hemorrgicos.
Traumatismo significativo o ciruga
de > 2 semanas y < 2 meses.
lcera pptica activa.
Historia de hipertensin arterial
crnica no controlada con o sin
tratamiento mdico.
Canalizacin de las venas yugular
interna o subclavia.
Diatesis hemorrgica significativa
(INR>4,0 TP>24 segundos)
Intubacin naso traqueal (usar
acceso oro traqueal en cualquier
paciente
que
pueda
necesitar
trombolticos).

CRITERIOS DE

REPERFUSION EXITOSA

Desaparicin del dolor

Descenso del segmento ST
Arritmias ventriculares
especialmente ritmo
idioventricular acelerado
Pico precoz de la CK-MB (entre
12 y 15 horas)

Arritmias de reperfusin
La presencia de Ritmo Idioventricular Acelerado (RIVA) indica
reperfusin con un 97% de especificidad pero slo 45% de
sensibilidad.
Una sbita aparicin de Taquicardia Ventricular puede tambin
indicar reperfusin.

SIGNOS DE REPERFUSION
Resolucin del ST
Resolucin del segmento ST, es el mejor marcador de
reperfusin.
Si la elevacin del ST es > 4 mm y no hay recuperacin del ST
50% a los 60 min. ni inversin de la onda T terminal, el Flujo
TIMI-3 es poco probable. Considerar fuertemente ICP
(intervencin coronaria percutnea).
Recuperacin del ST 50% de la elevacin mxima del ST, dentro
de los 60 min. y sin reelevacin es un muy buen predictor de
reperfusin. Estos pacientes no necesitan angiografa temprana
Recuperacin
del ST 50% tiene un valor predictor positivo para
o ICP de rescate.
patencia de 87% (TIMI-2 o 3).

Criterios Angiogrficos de reperfusin (gradacin TIMI)

(TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction.)
TIMI 0
Arteria ocluida. (Flujo nulo).
TIMI 1
El contraste infiltra el trombo pero no perfunde.
(Flujo mnimo)
TIMI 2
Abierta con flujo lento. (Flujo parcial)
TIMI 3
Flujo normal.

ECAUCIONES Y EFECTOS ADVERSOS

SANGRADO; El riesgo de desarrollar sangrado mayor que
requiera transfusin de hemoderivados puede ser hasta 13%.
son muy frecuentes la hematuria, el sangrado por los sitios de
venopuncin y los sangrados menores.
ARRITMIAS; Hasta 5% de los pacientes pueden presentar
arritmias ventriculares.

Otros efectos adversos que ocurren con frecuencia son:

Hipotensin
Alergias, son ms comunes con la administracin de
estreptoquinasa. No se reportan casos de reacciones
anafilcticas con t-PA o TNK.
nuseas y vmito, los cuales generalmente son transitorios.

COMPLICACIONES DE LA REPERFUSION
HEMORRAGIAS
Hemorragia Intracraneal
Sangrado Nasofarngeo
Sangrado en sitio de venopuncin
Hemopericardio
Hemorragia Gastrointestinal

MEDICAMENTOS TROMBOLITICOS
TROMBOLITICO

ESTREPTOQUINAS
A
1.500.000 UI
de
30 a 60 minutos

ALTEPLASA

TENECTEPLASA

Dosis
Tiempo
administracin
Administracin en
bolo
Antignico
Alergia
Amerita
terapia
antitrombinica
Deplecin
fibringeno
Porcentaje
de
permeabilidad 90
minutos
Flujo TIMI-III (%)
Mortalidad
Sangrado
Cerebral

100 mg.
90 minutos

30 a 50 mg
10 segundos

No

No

Si

Si
Si
Siempre

No
No
Siempre

No
NO
Siempre

Marcada

Leve

Leve

55%

75%

83%

32%
7.3%
0.4%

54%
7.2%
0.4-0.70%

60%
7.11%
0.9%

CLASIFICACIN DE FIBRINOLTICOS

19
80

CLASIFICACIN
CRONOLGICA:
1. Fibrinolticos de 1 generacin:
Estreptoquinasa (SK)
Uroquinasa (UK)

20
00

19
90

2. Fibrinolticos de 2 generacin:
Activador tisular del plasmingeno (t-PA) y alteplasa (rt-PA)
Complejo activador de SK-plasmingeno acilado o anistreplasa
(APSAC)
Uroquinasa de cadena nica:prouroquinasa (pro-UK) y saruplasa
(rscu-PA)

3. Fibrinolticos de 3 generacin:
Reteplasa (r-PA)
Tenecteplasa (TNK-tPA)
Lanoteplasa (n-PA)

ESTREPTOQUINASA
TENECTEPLASA

ALTEPLASA(rtPA)

FIBRINOLTICOS DE
1 GENERACIN

ESTREPTOQUINASA (SK)
VENTAJAS
Menos posibilidades de ACV
hemorrgicos que con Alteplasa.
DESVENTAJAS
Posible reaccin anafilctica
Pacientes con ms riesgos de
complicaciones
Evitar reutilizacin en 2 aos
minimo (anafilaxia).
PRESENTACIN
Kabikinase viales. 250.000 UI
Streptase: viales de 250.000 y
750.000 UI

ESTREPTOQUINASA (SK)
ESTRUC. QUMICA Y MECAN. DE ACCIN:
Protena de Strept. -hemoltico grupo C (Ac anti-SK)
Cadena polipeptdica. PM: 47 kDa.
Precisa unin a plasmingeno
es un fibrinoltico no fibrinoespecfico, por lo que activa
tambin al plasmingeno circulante. Con la dosis usual,
disminuye el fibringeno a un 20% de su valor inicial.

FARMACOCINTICA:

[SK] y su vida media (Vm) depende de afinidad por sustrato y [Ac

antiSK]
Efecto no directamente proporcional a dosis
Excrecin renal
Dosis: 1.5 MU (30-60 min) = 543 s/.

EFECTOS ADVERSOS:

Complic. hemorrgicas: locales o HIC

hTA y bradicardia
Reacciones alrgicas: fiebre, rash, shock anafilctico
Clnica digestiva: nuseas, vmitos, dolor abdominal

ADMINISTRACIN

Se administra por va endovenosa en dosis nica de 1.500.000 UI (6

viales de 250.000 UI o 2 de 750.000 UI) diluida en 100 ml o 500 ml
de suero fisiolgico perfundida en infusin en 60 min.
La administracin de este frmaco requiere premedicacin con:
cido acetilsaliclico: dosis nica de 300mg. Por va oral.
Metilprednisolona: dosis nica de 250mg. Por va IV.
Ranitidina: dosis de 50 mg. Por va IV.
A las 12 horas de administrarse la estreptoquinasa debe iniciarse la
heparinizacin con heparina sdica: equivalente a
Viales con 5ml al 1% que equivale a 50mg o 5000UI
Viales con 5ml al 5% que equivale a 250mg o 25000UI
Se administra en perfusin intravenosa continua y en dosis de 20.000 UI/24h.
Para ello se diluyen 4ml de la presentacin comercial de esta sustancia al 5%
20ml de la presentacin al 1%, en 500 ml de suero fisiolgico.
Se perfunde a un ritmo de 7 gotas/min (21ml/h). Esta dosis se ajusta
diariamente para conseguir un TTPa entre 1,5 y 2,5 veces el valor normal.
Tomar electrocardiograma: a los 30 minutos de inicio de la infusin (en STK).

Mecanis Interacciones
mo de
Accin

Contraindicaciones

Reacciones
Adversas

Precaucione
s

Tromboltico.
Activa
el
paso
de
plasmingen
o a plasmina,
que hidroliza
las redes de
fibrina.

Efecto
inhibido por:
anistreplasa
o
estreptoquina
sa en los 12
meses
previos
(creacin de
anticuerpos);
antifibrinoltic
os (c.
tranexmico,
c.
aminocaproic
o).
Inhibe efecto
de: heparina
(aumentar
dosis).

Hipersensibilidad a
estreptoquinasa y
albmina. Hemorragia
activa.
Ditesis hemorrgica.
lceras en los ltimos 6
meses.
Sndrome menstrual
Postparto.
Tuberculosis activa.
Neoplasia.
Tromboembolismo
potencial.
Valvulopata mitral con
fibrilacin auricular.
Endocarditis infecciosa.
Traumatismo o ciruga
recientes (10 das).
Ictus en los 2 meses
anteriores.
HTA severa.
Retinopata diabtica o
hipertensiva.
No repetir tto. en los 3-6

Fiebre.
Hemorragias
espontneas
(cerebral,
digestiva,
etc.).
Hematuria.
Hemoptisis.

Nios.
Ancianos.
Riesgo de
hemorragia
s. Controlar
tensin
arterial y
arritmias.
Terapia con
anticoagula
ntes o
antiagregan
tes
plaquetario
s. I.H., I.R.
severa.
Insuf.
cardiaca.

FIBRINOLTICOS DE
2 GENERACIN

ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINGENO (t-PA) y

ALTEPLASA (rt-PA)

DESVENTAJA
Solo 50% alcanzan un flujo normal.
Complicaciones: Hemorragias intracerebrales.
Ms costosa que la Estreptoquinasa.
COSTO BENEFICIO
Atencin precoz.
Zonas extensas del dao
Bajo riesgo de hemorragia intracerebral (pacientes jvenes).

PRESENTACIN
Actylise, viales de 50 mg.

ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINGENO (t-PA)

ACTIVADOR
TISULAR DEL
PLASMINGENO (t-PA) y
y ALTEPLASA
(rt-PA)

ALTEPLASA (rt-PA)

ESTRUCT. QUM. Y MECAN. DE ACCIN:

Proteasa sintetizada por clulas endoteliales
Cadena polipeptdica. PM: 68 kDa.
Por accin de proteasas: cadena nica doble
5 dominios: Finger, EFG, Kringle 1 y 2, proteasa
Fibrinoespecfico

EFECTOS ADVERSOS:

Complicaciones hemorrgicas
Reacciones alrgicas e hTA

FARMACOCINTICA:

Vm: 2-8 minutos.

Eliminacin heptica
Interaccin: nitroglicerina ( efecto rt-PA)
Dosis: bolo 15mg, 0.75mg/Kg (30), 0.5mg/Kg (60) =
2750s/.

TROMBO
CON
FIBRINA
PLASMINGENO

t-PA

ADMINISTRACIN
Se administra por va endovenosa en una dosis total de 100mg. (2 viales)
diluidos en 100 ml de suero fisiolgico (1mg = 1ml) y perfundidos de la
siguiente manera:
15 mg. (15 ml de la solucin preparada) en bolo intravenoso en 2 min.
35 mg. (35 ml) en infusin de 30 min.
50 mg. (50ml) en infusin de 60 min.
Heparina sdica:
Viales con 5ml al 1%
Viales con 5ml al 5%
A una dosis inicial de 5.000 UI (5ml de la dilucin al 1% o 1ml de la
dilucin al 5%) por va endovenosa en bolo.
Inmediatamente despus de la perfusin de rtPA se mantiene de la
heparina sdica en dosis de 20.000 UI/24 h. Para ello se diluyen 4ml
de la presentacin comercial de esta sustancia al 5% 20ml de la
presentacin al 1%, en 500 ml de suero fisiolgico.
Se perfunde a un ritmo de 7 gotas/min (21ml/h). Esta dosis se ajusta
diariamente para conseguir un TTPa entre 1,5 y 2,5 veces el valor
normal.
Es importante recordar que la va endovenosa utilizada para administrar
el rtPA no debe usarse para otro fin.

Mecanism
Interacciones
o de
Accin
Cuando
se
Aumenta riesgo
administra por
de hemorragia
va
EV,
con: derivados
permanece
cumarnicos,
relativamente
anticoagulan-tes
inactiva en el
orales,
sistema
inhibidores de la
circulatorio,
agregacin
hasta
que
plaquetaria,
encuentra
heparina
no
fibrina
y
all
fraccionada
o
activa
el
HBPM u otros
plasmingeno
agentes
que
tisular
para
inhiban
la
formar
la
coagulacin
plasmina
que
(antes, durante
se encarga de
o 24 h tras el
la
disolucin
tto.),antagonista
del cogulo.
s GPIIb/IIIa.

Aumenta riesgo

de
reaccin

anafilactoide

con: IECA.

Contraindicaciones

Reacciones
Adversas

Hipersensibilidad
a
la
alteplasa, antecedentes de
ditesis
hemorragia,
hemorragia
activa
o
reciente, tumor cerebral,
ictus, ciruga intracraneal o
intraespinal (dentro de los
tres
ltimos
meses)
o
intervenciones
quirrgicas
mayores recientes (dentro
de 10 das), hipertensin
arterial
severa
o
no
controlada,
traumatismo
grave, trauma subsiguiente
a
resucitacin
cardiopulmonar
(masaje
cardaco externo), aborto o
postparto inmediato.

Ocurre
ocasionalmente
hemorragia de
los
tractos
gastrointestinal
y genitourinario
y equimosis.
Es
menos
frecuente
la
hemorragia
retroperitoneal
o
gingival
o
epistaxis.
La hemorragia
superficial
de
zonas afectadas
por
trauma
tambin puede
ocurrir.
La hemorragia
intracraneal
ocurre
raramente con
dosis standard,
pero
se
ha
comunicado en
hasta 1,6% de
pacientes
que
reciben
una

Precauciones

Antes
o
durante
el
tratamiento
debe evitarse
todo
procedimiento
invasivo
en
arterias, para
evitar
las
posibles
hemorragias.
Se presionar
en el punto de
inyeccin, al
menos
durante
30
minutos.
Durante
el
tratamiento se
debe controlar
la
presin
arterial y las
posibles
arritmias.
No usar cido
acetilsaliclico,
como
antipirtico,
en caso de

FIBRINOLTICOS DE
3 GENERACIN

TENECTEPLASA (TNK-tPA)
PRESENTACIN
Vial con 50 mg de polvo para solucin
inyectable + jeringa precargada con 10
ml de agua para inyectable.
1 vial de liofilizado contiene: 10 000 UI
(50 mg) de tenecteplasa, excipientes
(cido fosfrico, arginina, polisorbato
20) c.s.p.
1 jeringa precargada contiene: 10 ml de
agua para inyectables.
La SOLUCIN RECONSTITUIDA contiene:
1000 UI (5 mg) de tenecteplasa por ml.

TENECTEPLASA (TNK-tPA)
ESTRUCT. QUMICA Y MECAN. DE ACCIN:

Mutante triple de la rt-PA

PM: 70 kDa.
Fibrinoespecfico (> que rt-PA)
Mayor resistencia a PAI-1

FARMACOCINTICA:

Vm: 20 minutos.
Eliminacin heptica
Dosis: 0.5 mg/Kg en bolo = 2750$

EFECTOS ADVERSOS:

Complicaciones hemorrgicas

Braunwald. Tratado de Cardiologa. 7 Ed

17 Ed

Harrison. Principios de Medicina Interna.

ADMINISTRACIN
Debe ser administrado intravenosamente, conforme al peso
corporal, con una dosis mxima de 10 000 unidades (50 mg de
tenecteplasa). El volumen requerido para administrar la dosis
correcta puede ser calculado del siguiente esquema:
Se administra la dosis requerida en bolo intravenoso nico
sobre aproximadamente 5 a 10 segundos.
Categora de
peso corporal
del paciente
(kg)
< 60

Tenectepl
asa (U)

Tenecteplasa
(mg)

6000

30

Volumen de
solucin
reconstituda
(mL)
6

60 a <70

7000

35

70 a <80

8000

40

80 a <90

9000

45

90

10 000

50

10

Mecanismo
de Accin
Tromboltico.
Activa el paso de
plasmingeno a
plasmina,
que
hidroliza
las
redes de fibrina.

Interaccione
s
Aumenta
riesgo
de
hemorragia
con:
medicamento
s que afectan
a
la
coagulacin o
alteran
la
funcin
plaquetaria,
antagonistas
GPIIb/IIIa.

Contraindicaciones

Historia
de
reaccin
anafilctica a tenecteplasa o a
gentamicina.
Hemorragia significativa actual
o en los ltimos 6 meses. Tto.
Anticoagulante oral.
Historia de lesin del SNC.
Ditesis hemorrgica.
HTA no controlada grave.
Ciruga
mayor,
biopsia
o
traumatismo significativo en
los ltimos 2 meses.
Traumatismo
reciente
de
cabeza o crneo.
Reanimacin
cardiopulmonar
prolongada en las ltimas 2
sem.
Pericarditis aguda, endocarditis
bacteriana subaguda.
Pancreatitis aguda.
Disfuncin heptica grave.
lcera pptica activa.
Aneurisma
arterial,
malformacin arterial/venosa.
Neoplasma con riesgo de
hemorragia.
Historia de ictus o AIT en los 6
meses anteriores. Demencia.
Contraindicado en disfuncin
heptica
grave,
incluyendo

Reacciones
Adversas
Hemorragias
(gastrointestin
al.
Epistaxis
Urogenital.
Equimosis.
Hipotensin.
Trastornos del
ritmo
y
frecuencia
cardiaca.
Angina
de
pecho.
Isquemia
recurrente.
insuf. Cardiaca
IAM.
Shock
cardiognico
Pericarditis.
Edema
pulmonar.

Precauciones

Riesgo
de
hemorragias.
Presin sistlica
> 160 mm Hg.
Enf. Cerebrovascular.
Hemorragia
gastrointestinal o
genitourinaria en
los ltimos 10
das.
Probabilidad de
trombo cardiaco
izdo
Iny. IM en los
ltimos 2 das.
Edad > 75 aos.
Bajo p.c. < 60 kg.
Riesgo
de
arritmias.
Posibilidad
de
reacciones
alrgicas.
Intervencin
coronaria
percutnea (ICP)
primaria.

CUIDADOS DE ENFERMERA

Evaluacin inicial: ABC.

Control de funciones vitales y monitorizacin permanente de: PA, FC, FR, T, Sat O2.
Administrar oxigeno por cnula nasal a 2 lt.
Canalizar 2 vas perifricas de calibre nro. 18 16.
Infusin de soluciones IV- ClNa 9%
Administracin de Aspirina 325 mg (masticar), Clopidrogel 300 mg, isorbide 5mg SL o,
nitroglicerina IV. Prescripcin mdica.
Administracin de analgsicos: Morfina o petidina.
Toma de muestra de laboratorio glicemia, enzimas cardiacas, troponina, PT, PTT, plaquetas,
creatinina y BUN
Evaluar las contraindicaciones de trombolisis.
Obtener el consentimiento informado.
Anote la hora exacta en que se inicia el tratamiento
Prepara el ambiente para el procedimiento: Trauma Shock, UCI.
Observacin permanente de reacciones adversas: sudoracin, disnea, desvanecimiento, cambios
en la frecuencia cardiaca.
Evaluacin del nivel de conciencia: ubicacin temporoespacial del paciente.
No dejar en ningn momento solo al paciente.
Valorar signos de reperfusin: descenso del segmento ST en un 50%, presencia de arritmias,
desaparicin del dolor, normalizacin de la PA, nivel srico de CPK-MB; sbita elevacin y posterior
normalizacin.
Calmar el dolor con morfina. Contar con el equipo necesario para la Reanimacin Cardiopulmonar
de Avanzada: Coche de paro, va area, desfibrilador, drogas, ventilador mecnico, etc.
Preparacin del frmaco Tromboltico segn sus especificaciones.
Instalar una bomba de infusin para su administracin.
Registrar el tiempo de inicio de la trombolisis.
Tomar EKG de 12 derivaciones a los 15, 30, 45 y 60 minutos.
Valorar trazo EKG y presencia de signos de reperfusin: descenso del ST en un 50%, presencia de
arrtmias, desaparicin del dolor.
Monitorizar el segmento ST.
Valorar presencia de signos de sangrado cutneo, gingival, interno o intracraneal (cefalea,
alteracin de conciencia, dficit motor, etc.).
Observar zonas de venopuncin en busca de sangrado.

SPUES DEL TRATAMIENTO DE TROMBOLISIS

Registrar el tiempo final de la trombolsis.

Controlar signos vitales cada hora: PA, FC, FR, T, Sat O2. Y luego c\ 4 horas. Valorar el
paciente haciendo nfasis en el sistema cardiovascular y respiratorio.
Continuar valorando signos de sangrado cutneo, gingival, interno o intracraneal (cefalea,
alteracin de conciencia).
Proporcionar reposo absoluto.
Valorar la reaparicin de signos y sntomas de reinfarto: dolor, cambios ECG, hipotensin.
Evaluar la respuesta a la teraputica: registrar.
Monitoreo de pruebas de coagulacin: pt, ptt, plaquetas, fibringeno, previo al inicio del
tratamiento cada 12 horas en el primer da y cada 24 horas posteriormente: ms frecuente
segn cambios en el paciente.
Iniciar infusin de heparina segn prescripcin mdica y monitoreo de perfil
hematolgico.
Observacin del paciente en busca de complicaciones: Valoracin fsica encaminada a
detecta sangrado, hematuria, melena.
Iniciar terapia con vasodilatadores EV. (Dinitrato de isorbide o NTG), previa prescripcin
mdica.
Ayudar al paciente en sus necesidades bsicas miccin, higiene, alimentacin.
Tomar ECG completo cada 8 horas durante las siguientes 24 horas y luego continuar cada
24 horas.
Control y monitoreo del perfil de coagulacin: TP, TPT, enzimas cardiacas, perfil
hematolgico Hto, Hb.
Preparar al paciente para cateterismo cardaco de urgencia en caso de que no haya
reperfusin.
Brindarle apoyo emocional, seguridad y confianza.