TUMORES

GSTRICOS

OSCAR FERNANDO CALVO C. MD

CIRUJANO ONCOLOGO
GASTROINTESTINAL

UIS PUJ INC.

Tumores del estmago

Clasificaciones
Adenocarcinomas

Intestinal.
Difuso

Tumor

de la Unin gastro-esofgica.
Tumores del estroma gastrointestinal
Tumores neuroendocrinos
Linfomas.
Otros tumores
Metstasis al estmago.

Tumores del estmago

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
Cuarto cncer ms frecuente en hombres
Quinto cncer ms frecuente en mujeres.
Tendencia en disminucin de adenocarcinoma
distales.
Tendencia a aumento del adenocarcinoma
proximal o cardial.
Inicidencia global de 14,1/100.000 hab.
Mortalidad de 10,3 por 100.000 hab

Htpp://globocan.iarc.fr/factsheets/population/factsheet.asp?uno=900#KEY.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

Tumores del estmago

Htpp://globocan.iarc.fr/factsheets/population/factsheet.asp?uno=900#KEY.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

Tumores del estmago

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

Tumores del estmago

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

Tumores del estmago

Tendencia a disminuir incidencia a nivel

.
mundial.
USA: Tasa incidencia de 7,5 por 100.000
hab.
Alta incidencia Latinoamrica.
Costa Rica
Chile.
Alta incidencia en pases asiticos.
Japn: 95,5 por 100.000 hab.
Baja incidencia en frica.
Infeccin por Helicobacter Pylori.
Htpp://globocan.iarc.fr/factsheets/population/factsheet.asp?
uno=900#KEY.

Tumores del estmago

VARIACIN GEOGRFICA
Hombres tasa de incidencia estandarizadas por
edad, tasa por 100.000 hab

Incidencia

Lugar

Alta incidencia

China, Changle

145.0

Japn, Yamagata

91.6

Corea, Busan

72.5

Costa Rica

40.1

Bielorusia

40.5

Italia, Romagna

32.3

Portugal

38.3

Colombia, Cali

30.5

Incidencia intermedia

Baja Incidencia

Tasa 100.000 hab

Estados Unidos, Utah

4.6

Estados Unidos, New Mexico

4.4

Suiza, Ginebra

7.8

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

Tumores del estmago

Incidencia estimada de cncer Gstrico Mundial en 2008: Hombres

.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

Tumores del estmago

Mortalidad estimada de cncer Gstrico Mundial en 2008: Hombres

.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

Tumores del estmago

Incidencia estimada de cncer Gstrico Mundial en 2008: Mujeres

.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

Tumores del estmago

Mortalidad estimada de cncer Gstrico Mundial en 2008: Mujeres

.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

Tumores del estmago

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

Tumores del estmago

COLOMBIA
.Hombres primera causa de muerte.
Mujeres segunda causa de muerte.
Alta incidencia en departamentos
andinos (2.000 mt de altura).
Nario Boyac Cundinamarca
Santander Caldas Antioquia
4512 casos anuales.
Incidencia 21,5 por 100.000 hab.
Fuente: Grupo Vigilancia Epidemiolgica del Cncer, INC. (2002
-2006)

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

Tumores del estmago

SANTANDER
. Hombres 245 casos
Mujeres - 161 casos.
Incidencia 25,5 por 100.000 hab.
Mayor incidencia en la provincia de
Garca Rovira y Vlez.
Baja incidencia en provincia de Mares.
Fuente: Grupo Vigilancia Epidemiolgica del Cncer, INC. (2002
-2006)

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

Tumores del estmago

FACTORES DE RIESGO

Tumores del estmago

Edad: 6 dcada.
.Sexo: Mayor hombres 2:1
Dieta:
Alto consumo de sal
Cereales baja proteina.
Carnes ahumadas, nitradas.
Habas, aguas azufradas y nitradas.
Relacin con refrigeracin.
Mejor nivel socioeconmico.
Raza Negra
Grupo sanguneo A

FACTORES DE RIESGO

Tumores del estmago

Gastrectomia subtotal - Reflujo ?

.
Tabaquismo
Factores genticos.
Grupo sanguineo A (difuso)
Condiciones precancerosas:
Gastritis crnica atrfica metaplasia
intestinal displasia.
Plipos adenomatosos gstricos. (40% >
2 cm).
Pncreas aberrante.
Enfermedad de Mntrier.
Anemia perniciosa

FACTORES DE RIESGO

Tumores del estmago

FACTORES DE RIESGO

Tumores del estmago

Tumores del estmago

FACTORES DE RIESGO

Estmago Normal Citoquinas Inflamatorias

H pylori, Autoinmune
Secrecin
cida

Oxiradicales, Oxido Ntrico

Gastritis Crnica
Sobrecrec. bacteriano

Expresin SHH

Compuesto nitogenado
Vitamina C
Gastrina
Carcinoide

Expresin H K ATPasa

Atrofia

Factores de crecimiento

Metaplasia

Expresin de Metilacin
(Runx-3, hMLH, CDH)

Tipo Difuso
cncer endocrino

Displasia
Tipo Intestinal

Cncer

Mutacin de p53
Inactivacin del gen APC
Inactivacin del ciclo
regulador celular

Tumores del estmago

CLASIFICACIN DE LAUREN DEL CNCER GSTRICO
CARACTERISTICAS

TIPO INTESTINAL

TIPO DIFUSO

Distal

Proximal

Adultos
mayores

Jvenes

Incidencia

Epidmico

Endmico

Evolucin

Prolongada

Corta

Bueno

Psimo

Localizacin
.
Edad

Grupo sanguneo
Pronstico

Tumores del estmago

CLASIFICACIN DEL CNCER GSTRICO

Tumores del estmago

CLASIFICACIN DEL CNCER GSTRICO TEMPRANO

Clasificacin macroscpica del cncer gstrico temprano

(Modificada de la Sociedad Japonesa de Endoscopia Digestiva, 1962).

Tumores del estmago

CLASIFICACIN DEL CNCER GSTRICO AVANZADO

Clasificacin macroscpica del cncer gstrico avanzado

(Modificada de la Sociedad Japonesa de Investigacin del Cncer Gstrico,

Tumores del estmago

CLASIFICACIN DEL CNCER GSTRICO (TNM)

Categora

Criterio

Tumor Primario (T)

Tx
T0
Tis

El tumor primario no puede ser evaluado

No hay evidencia del tumor primario

Carcinoma in situ, tumor intraepitelial sin invasin de la lmina propia

T1

Tumor invade la lmina propia o submucosa

T2

Tumor invade la muscularis propia o subserosa.

T2a

Tumor invade la muscularis propia

T3

Tumor penetra la serosa (peritoneo visceral) sin invasin de las estructuras adyacentes.

T4

Tumor invade estructuras adyacentes.

Ndulos Linfticos Regionales (N)

Nx

Los ndulos linfticos regionales no pueden ser valorados

N0

No metstasis a ndulos linfticos regionales

N1

Metstasis en 1 6 ndulos linfticos.

N2

Metstasis en 7 15 ndulos linfticos.

N3

Metstasis en > 15 ndulos linfticos

Metstasis a distancia (M)

MX

Las metstasis a distancia no pueden ser evaluadas.

M0

Sin metstasis a distancia

Tumores del estmago

Estado

Tasa de sobrevida a
5 aos

Estado 0

Tis

N0

M0

Estado 0:

89 %

Estado IA

T1

N0

M0

Estado IA:

78 %

Estado IB

T1

N1

M0

Estado IB:

58 %

T2 a-b

N0

M0

T1

N2

M0

Estado II:

34 %

T2 a-b

N1

M0

T3

N0

M0

T2 a-b

N2

M0

T3

N1

M0

T4

N0

M0

T3

N2

M0

T4

N 1-3

M0

T 1-3

N3

M0

Estado II

Estado IIIA
Estado IIIB
Estado IV

Estado IIIA: 20 %
Estado IIIB:

8%

Estado IV:

7%

DIAGNSTICO

Tumores del estmago

ENDOSCOPIA.
Mtodo de eleccin.
Operador dependiente.
Uso de nuevas tecnologas.
Magnificacin.
Cromoendoscopia.
Tomografa de coherencia
ptica.
Espectroscopia (Efecto Raman).
Espectroscopia con luz blanca.
Microendoscopia confocal.

DIAGNSTICO

Tumores del estmago

Cromoendoscopia

DIAGNSTICO

Tumores del estmago

Endosonografa

DIAGNSTICO

Tumores del estmago

Magnificacin electrnica

DIAGNSTICO

Tumores del estmago

Tamizaje Selectivo pacientes sintomticos:

Paciente > 40 aos
Epigastralgia de ms de 15 das de duracin, asociada o no a:

Hemorragia digestiva (hematemesis o melena).

Anemia de causa no precisada.
Prdida de peso no aclarada
Sensacin de plenitud gstrica (Post prandial)
Compromiso del estado general (astenia, anorexia)
Disfagia

Si hay antecedentes de:

- Gastrectomia subtotal (Billroth II) 10 aos

- Familiar en primer grado con cncer gstrico.

ESTADIFICACIN

Tumores del estmago

Criterios de inoperabilidad.
Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow).
Ganglio axilar izquierdo (Irish).
Metstasis pulmonares.
Metstasis hepticas.
Ascitis tumoral.
Signo de la hermana Mara Jos
Tumor de Krukemberg
Infiltracin del fondo de saco de Douglas
Comorbilidad importantes alto riesgo
quirrgico.

ESTADIFICACIN

Tumores del estmago

Clasificacin macroscpica.
Clasificacin histolgica de Lauren diferenciacin
celular.
Localizacin endoscpica
Examen fsico: Criterios de inoperabilidad.
Estudios de extensin:
Radiografa de trax PA y Lat.
TAC abdomino plvico
Laparoscopia diagnstico: sospecha de metstasis.
Endosonografia No uso rutinario.

DIAGNSTICO

Tumores del estmago

DIAGNSTICO

Tumores del estmago

DIAGNSTICO

Tumores del estmago

DIAGNSTICO

Tumores del estmago

TRATAMIENTO

Tumores del estmago

Cncer gstrico temprano (T1)

Manejo endoscpico (Mucosectoma endoscpica)

Lesiones mucosas (m) y submucosas (sm 1).

Cncer gstrico temprano bien diferenciado.
Lesin tipo I o IIa menor de 20 mm.
Lesin tipo II b o II c menor de 10 mm.
Ausencia de lesin ulcerada activa.
Manejo de displasia de alto grado.
Ideal la endosonografa para evaluar la profundidad
de la lesin-.
Descartar compromiso de gnglios linfticos.

Tumores del estmago

TRATAMIENTO (Reseccin endoscpica)

TRATAMIENTO

Tumores del estmago

Cncer gstrico avanzado.

Gastrectoma subtotal:

Cncer precoz margen de reseccin de > 2 cm.

Cncer avanzado antral con margen de > 5 cm.

Reconstruccin en Y de Roux.

Diseccin gnglios D2 (segundo nivel)

Gastrectoma total.
Cncer precoz subcardial (margen seccin Proximal < 2 cm)

Cncer gstrico avanzado con margen proximal < 5 cm.

No se recomienda la esplenectoma ni la pancreatectomia distal.

TRATAMIENTO

Tumores del estmago

Ndulos linfticos regionales del estmago

Sociedad Japonesa para la Investigacin de Cncer
Gstrico.
1

Paracardial derecho

Paracardial izquierdo

Curvatura menor

Curvatura mayor

Suprapilricos

Infrapilricos.

Arteria gstrica izquierda

Arteria heptica comn.

Arteria celiaca.

10

Hilio esplnico.

11

Arteria esplnica proximal

12

Ligamento hepatoduodenal.

13

Retropancretico

14

Raz mesentrica suprior

15

Vasos clicos medios

16

Para-articos

Nivel Ganglionar I D1

Nivel Ganglionar II D2

Nivel Ganglionar III D3

Nivel Ganglionar IV D4

TRATAMIENTO

Tumores del estmago

TRATAMIENTO

Tumores del estmago

TRATAMIENTO

Tumores del estmago

TRATAMIENTO

Tumores del estmago

TRATAMIENTO

Tumores del estmago

TRATAMIENTO

Tumores del estmago

Tumores del estmago

Tamizaje

Selectivo pacientes sintomticos:

Paciente > 40 aos

Epigastralgia de ms de 15 das de duracin, asociada o no a:

- Hemorragia digestiva (hematemesis o melena).

- Anemia de causa no precisada.
- Prdida de peso no aclarada
- Sensacin de plenitud gstrica (Post prandial)
- Compromiso del estado general (astenia, anorexia)
- Disfagia
Si hay antecedentes de:

- Gastrectomia subtotal (Billroth II) 10 aos

- Familiar en primer grado con cncer gstrico.

 Cncer gstrico temprano.

Tumores del estmago

Carcinoma que invade la mucosa y la submucosa.

Puede tener compromiso de los linfticos 10
15%.
Japn tiene incidencia entre 25 46 %
Pases occidentales: 5 24 %.
Denominado como cncer gstrico categora 0.
Supervivencia:
Mucosos (m): 92 99%
Submucosos (sm): 85 93 %

Tumores del estmago

Estadificacin.
Criterios de inoperabilidad.
Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow).
Ganglio axilar izquierdo (Irish).
Metstasis pulmonares.

Metstasis hepticas.
Ascitis tumoral.
Signo de la hermana Mara Jos
Tumor de Krukemberg
Infiltracin del fondo de saco de Douglas
Comorbilidad importantes alto riesgo quirrgico.

Tumores del estmago

Estadificacin.
Clasificacin macroscpica.
Clasificacin histolgica de Lauren diferenciacin celular.

Localizacin endoscpica
Examen fsico: Criterios de inoperabilidad.
Estudios de extensin:

Radiografa de trax PA y Lat.

TAC abdomino plvico

Laparoscopia diagnstico: sospecha de metstasis.
Endosonografia No uso rutinario.

Tumores del estmago

Cncer gstrico temprano (T1)

Manejo endoscpico (Mucosectoma endoscpica)

Lesiones mucosas (m) y submucosas (sm 1).

Cncer gstrico temprano bien diferenciado.

Lesin tipo I o IIa menor de 20 mm.

Lesin tipo II b o II c menor de 10 mm.

Ausencia de lesin ulcerada activa.

Manejo de displasia de alto grado.

Ideal la endosonografa para evaluar la profundidad de la lesin-

Descartar compromiso de gnglios linfticos.

Tumores del estmago

Cncer gstrico avanzado.

Gastrectoma subtotal:

Cncer precoz margen de reseccin de > 2 cm.

Cncer avanzado antral con margen de > 5 cm.

Reconstruccin en Y de Roux.

Diseccin gnglios D2 (segundo nivel)

Gastrectoma total.
Cncer precoz subcardial (margen seccin Proximal < 2 cm)

Cncer gstrico avanzado con margen proximal < 5 cm.

No se recomienda la esplenectoma ni la pancreatectomia distal.

Tumores del estmago

Manejo adyuvante

Tumores del estmago

SEGUIMIENTO:
Cncer gstrico avanzado Gastrectoma

Tumores del estmago

Carcinoma de Unin Gastroesofgica

Tipo ITipo

Tipo I
Tipo II
Tipo III

Tumores del estmago

Carcinoma de Unin Gastroesofgica

o

Tipo I

Tipo II

Tipo III

Tumores del estmago

Carcinoma de Unin Gastroesofgica

o

Tumores del estmago

Carcinoma de Unin Gastroesofgica

o

Tumores del estmago

Carcinoma de Unin Gastroesofgica

o

Tumores del estmago

TUMORES DEL ESTROMA

GASTROINTESTINAL GIST.

Son los tumores mesenquimales ms frecuentes del

TGI.
Son diagnosticados por una combinacin de morfologa
celular con coloracin de hematoxilina eosina e
inmunohistoqumica KIT

La reseccin quirrgica completa es el manejo

adecuado

El comportamiento biolgico es de tumores

potencialmente benignos con posibilidad de dar
metstasis.
El riesgo se aumenta de acuerdo al ndice mittico
(5/50), tamao tumoral mayor de 5 cm y compromiso
intestinal.

Tumores del estmago

GIST - HISTORIA
1983, Mazur describieron los GIST
Subgrupo de tumores mesenquimales
gastrointestinales
No clasificados neurognicos.
Derivados del msculo liso
Kindblom, hiptesis clulas intersticiales de
Cajal.
2000, Hirota caractersticas
ultraestructurales y marcadores tpicos de
clulas de Cajal
Previamente como tumores de msculo liso
como leiomioma, leiomioblastoma, y
leimomiosarcomas son GIST.

Tumores del estmago

EPIDEMIOLOGA - GIST
Incidencia anual 6.8 a 14.6 por milln.
3.000 5.000 casos nuevos por ao en USA
Pico 7 decada de la vida, igual gnero,
todas las razas.
GIST son tumores raros 0.1 0.3 % de
cncer de TGI.
GIST ocurren en orden de frecuencia en

Estmago (60%70%)
Intestino delgado(20%25%)
Recto (5%)
Muy raros en Esfago, Colon y apndice

Tumores del estmago

PRESENTACIN - GIST
GIST se consideran generalmente malignos.
Diferentes grados de agresividad.
Desarrollo de metstasis al momento del diagnstico en 10 %
DeMatteo reporta hasta 50 %.
Sitios de metstasis:
Hgado (65%)
Peritoneo (21%)
Ndulos linfticos, hueso, pulmn
Recurrencias frecuentes apesar de aparente reseccin
quirrgica de la lesin primaria
Recurrencia heptica o al peritoneo.

Tumores del estmago

CARACTERSTICAS - GIST
GIST se conoce son quimioresistentes e insensibles a la
irradiacin
La reseccin quirrgica es la terapia inicial para GIST
primario sin enfermedad metastsica y resecables.
En enfermedad metastsica
excelentes resultados y
mejoramiento de sobrevida con inhibidor de crecimiento
celular por interaccin competitiva al sitio de unin de
adenosin trifosfato en el receptor c-kit (Imatinib
mesilate)
Pacientes con mutacin en el exn 11 tienen respuesta la
Imatinib con tasa de respuesta del 85%.
Sugerencia que pacientes con mutacin del Exn 9 son
ms sensibles al Sinutinib

Tumores del estmago

GIST
o

Tumores del estmago

DIAGNSTICO GIST

Tumores del estmago

Tumores del Estroma Gastrointestinal GIST.

Enfermedad localizada primaria
Resecable

Ciruga

Imatinib POP

Enfermedad recurrente o metastsica

Irresecable o
reseccin que
requiere de ciruga
extensa o riesgo de
disfuncin de rganos
Imatinib

Considerar la reseccin
del tumor primario con
enfermedad metastsica
mnima (Sintomtico)

Persiste
irresecable
Respuesta
/ enf.
estable

Imatinib

Progresin
focal

Ciruga
Embolizaci
n
RFA
Continuar Imatinib

Progresin
difusa

Sinutinib
Otros
nuevos
agentes
Ann Surg 2006;244:1

Tumores del estmago

DIAGNSTICO NEUROENDOCRINO

Tumores del estmago

LINFOMA GSTRICO.

En muy rara ocasin el linfoma es de manejo quirrgico.

La mayora de los Linfoma MALT responden
completamente a la erradicacin de H. Pylori.
Los Linfomas MALT requieren meses para su regresin.
Los Linfomas MALT que no responden al manejo pueden
ser rescatados con radioterapia y/o quimioterapia.
La sobrevida a 10 aos puede llegar a ser mayor del 90%,
con sobrevida libre de enfermedad a los 10 aos de
cerca del 70 %
Los linfomas de alto grado responden a QTx + RTx.
El manejo quirrgco se restringe a los linfomas
persitiente despues de manejo no quirurgico con
tamao, enferemedad residual localizada, o de alto
grado o con complicaciones.

Tumores del estmago

LINFOMA GSTRICO- SISTEMA DE
ESTADIFICACIN DE MUSSHOFF
Estado

Extensin de la enfermedad

IE

Unicamente estmago.

IIEi

Nodos peri-articos.

IIEii

Nodos Para-articos.

III

Compromiso del Bazo.

IV

Sitios distantes (Mdula sea)

E: Linfoma Extranodal

Tumores del estmago

TUMORES NEUROENDOCRINOS GSTRICOS

Tumores del estmago

TUMORES NEUROENDOCRINOS GSTRICOS