Escuchaos y confiad en vosotros

mismos.
Si deseamos algo y lo hacemos
ya no ser un sueo, sino que
hemos logrado nuestra meta.

HISTORIA
CLNICA
Dra. Dexys Mrquez de Hermoso
Profesora Hospital Chiquinquir

Octubre 2011

TERMINOLOGIA GENERAL
SEMIOLOGIA
Es la rama de la medicina que se ocupa
de la identificacin de las diversas
manifestaciones clnicas de una patologa.
Se considera la lgica de la medicina
porque es all donde se aprende a pensar.

ENTORNO Y ENFERMO
Cuando el paciente se enferma hay
que incluir el contexto social que
encierra ese problema, como se
relaciona entre s, esa persona y ese
contexto particular. Que
modificaciones personales y
ambientales genera la serie de
eslabones que encadenan los
hechos patolgicos.

ES MUY IMPORTANTE
Preguntar y Preguntarse
Preguntar y Escuchar
Anamnesis

Analizar
Aplicar Conocimientos

Sntesis
Diagnosticar

Diagnstico certero

SEMIOLOGA
La semiologa consta de dos
partes:
Semiotecnia
Clnica Propedutica

SEMIOTECNIA
DEFINICION:

Es la tcnica de la
bsqueda de los signos.

PROPEDUTICA
Es la enseanza preliminar o
preparatoria, destinada a reunir
e interpretar los signos y los
sntomas para llegar a un
diagnstico.

SNTOMAS
Son manifestaciones clnicas subjetivas de las
funciones orgnicas y emocionales, expresadas
como sensaciones.
No pueden ser observadas por el explorador.
Ejemplos: Dolor, Prurito, Palpitaciones, Temor,
desesperacin, irritabilidad, debilidad, nauseas y
otras.

SIGNO CLNICOS
Son manifestaciones clnicas objetivas
anormales, somticos de tipo orgnicos o
funcionales, que el explorador puede
observar a travs de sus sentidos, por
observacin directa o con la ayuda de
instrumentos, especialmente diseados
para ello, durante la exploracin fsica:
inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin.

PRE-REQUISITO
Para poder recoger los sntomas y
signos es necesario tener
conocimientos de patologa, conocer
la terminologa mdica.

SINTOMAS FUNCIONALES
Son aquellos que corresponden a alteraciones de
las funciones de los rganos, sin aparente lesin
que los produzca.
Pueden ser:
Irritativos: Disuria.
Deficitarios: Letargia, bradilalia.
Compensatorios: Poliuria, taquicardia.

SIGNOSS DE LESIN
Corresponden a alteraciones
anatomopatolgicas, estructurales y
definen las enfermedades orgnicas.
Ejemplos: Tumores, Ulceras, Parlisis.

MANIFESTACIONES
PRODROMICAS
Son aquellos manifestaciones
generales iniciales de una
enfermedad o patologa que
anteceden a las manifestaciones
cardinales son de carcter vago, que
no definen por s solas una
determinada patologa.

MANIFESTACIONES
CARDINALES
Son manifestaciones clnicas
importantes de una patologa y que
en conjunto con otras son
importantes y marcan la pauta
diagnstica.
Generalmente son los motivos de
consulta medica.

SIGNOS PATOGNOMONICOS
Son manifestaciones clnicas que su
sola presencia hace diagnostico de
una enfermedad.
Actualmente el signo patognomnico
es muy raro.

NEGATIVO PERTINENTE
Es aquel signo o sntoma que pertenece a
un cuadro clnico, que estamos
sospechando de acuerdo a sus
manifestaciones cardinales, pero no est
presente.
No que no lo hemos interrogado ni
explorado al examen fsico, sino que
despus de hacer lo correcto no lo
encontramos, ni por anamnesis, ni por
examen fsico.

NEGATIVO PERTINENTE
Su importancia radica en:
1.- No debemos descartar dicha patologa por su
ausencia, porque puede ser que aun no se
haya terminado de desarrollarse la historia
natural de dicha patologa.
2.- Tambin muy importante es que nos permite
realizar diagnsticos diferenciales con
patologas que comparten sintomatologa
similar.

DIAGNSTICO
Es el juicio final del razonamiento
mdico, basado en el anlisis de los
sntomas y signos y dems
exploraciones con relacin a las
causas que determinan la patologa.

DIAGNSTICO
Sindromtico
Es el diagnstico general, que se llega
tomando en cuenta las manifestaciones clnicas
por rganos y sistemas, pero sin profundizar en
la etiologa, ni en el dao estructural u
orgnico.

DIAGNSTICO
Presuntivo
Es el que se basa solo en la anamnesis.
Es incompleto y debe continuarse las
exploraciones del examen fsico y otros
complementario.

DIAGNSTICO
Clnico
Es el que se obtiene con la realizacin de la
historia clnica completa.
Incluye anamnesis y examen fsico.

DIAGNSTICO
Diferencial
Es el que se llega con el razonamiento lgico,
tomando en cuenta toda la historia clnica pero
pensando siempre en las patologas ms
frecuentes y descartando otras patologas
parecidas.

DIAGNSTICO
Etiolgico
Es aquel que busca la causa etiolgica. Se
aplica mucho en enfermedades infecciosas y se
utilizan medios complementarios para llegar a
l.

DIAGNSTICO
Fisiopatolgico
Es el que se basa en los mecanismos
determinantes de los sntomas y signos
que constituyen la patologa.

DIAGNSTICO
Anatomopatolgico
Es aquel basado en los hallazgos
histopatolgicos.
Es de gran utilidad en la practica clnica
y toma su mayor preponderancia en la
oncologa mdica.

HISTORIA CLNICA
Es un documento mdico legal, escrito en
lenguaje mdico cientfico por el mdico (o
el estudiante en formacin mdica), en
lenguaje narrativo-descriptivo, basado en
hechos ciertos relacionados con el
paciente y su patologa, desde su vida
intrauterina hasta el momento en que lo
estamos entrevistando. Se considera la
biopatografa del paciente.

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA
CLNICA
Clnico: Recoge todos los datos del paciente que nos
permiten hacer una sntesis y un anlisis del estado
general, predisposiciones genticas, ambientales, sociales,
secuelas y otra para llegar al diagnstico.
Legal: Puede tener implicaciones legales en casos de
negligencia mdica, violaciones, mala praxis mdica,
maltratos intra-institucionales y otros.
Investigacin: Es un instrumento donde se recogen datos
muy valiosos para realizar trabajos de investigacin, cuyos
resultados sern de gran utilidad para casos similares.

CARACTERSTICAS

Debe ser Breve, no interesan cuentos que no

ayuden al diagnstico o conducta.

Todos los datos deben ser ciertos.

No debe cometer tachaduras ni enmiendas.

Debe escribirse en letra legible (No es para leerla

solo el que escribe).

CARACTERSTICAS

Toda la informacin importante para el

diagnstico y la conducta mdica debe estar
escrita y no dejarla a la memoria del medico
tratante, ya que en muchas ocasiones se requiere
la participacin de otros mdicos y este es un
documento perdurable de seguimiento del
paciente y de la consulta medica.

Deben resaltarse datos importantes como

alergias a medicamentos y otros.

FACTORES QUE INFLUYEN EN

EL PACIENTE

Necesidad de ayuda.

Experiencia anterior como paciente

Experiencia pasada con otras

personas.

Temores relacionados con la enfermedad.

Determinantes sociales, culturales, econmicos y

educacin.

CARACTERISTICAS DE UN
MDICO
El mdico ideal es humano, simptico,
observador y debe comprender y aplicar
los principios bsicos siguientes:
1.- utiliza la razn y la lgica
2.- conoce sus limitaciones
3.- respeta la informacin
4.- su actitud es segura, gentil y
competente.

METAS
Meta es el fin u objetivo de cualquier
accin, en un tiempo determinado.
La meta de un proyecto es el punto
final alcanzado, puede ser mayor,
menor o igual al objetivo planteado.

METAS
Cmo consigue uno que se hagan las
cosas?
Cmo hacer que un sueo se convierta en
realidad o que se lleve a cabo un plan
hasta completarlo?
Alguna vez alguien se enfrent a tareas
que parecen abrumadoras, incluso
imposibles de conseguir?

METAS
Las metas deben ser sus metas, no las de otra
persona.
Puede fijar una meta y no alcanzarla. Eso est
BIEN. Tal vez su meta no era realista.
Ahora puede modificarla y tratar nuevamente de
alcanzarla. Quizs usted o sus prioridades han
cambiado. Puede cambiar y modificar sus metas
a medida que usted y el mundo a su alrededor
cambian.

METAS
Por qu necesitamos metas? Nos
ayudan a obtener lo que deseamos
en la vida.
Quizs an no sepa lo que quiere.
Pero sentarse y hacer una lista de
metas puede ayudarle a descubrir
qu es lo que usted desea.

Tu tiempo es limitado, as que

no lo gasten viviendo la vida
de otros.

META
Obtener buenas notas.
Graduarme.
Obtener un trabajo digno.
Ser un buen mdico.
Tener responsabilidad.
Ser sensible ante el dolor de mis
pacientes.
Tener la confianza de mis pacientes.

SATISFACCION
Cuando nuestro trabajo es bueno nos
da satisfaccin.
Nos da satisfaccin porque hemos
hecho algo que mejora la vida de
otras personas.

EXELENCIA
Cualquier trabajo que hacemos, queremos
hacerlo bien y tener xito.
En esta carrera llega a su mxima
expresin porque el objeto de nuestro
trabajo es el ser humano.
Recordemos que un paciente se acerca a
nosotros no slo en busca de ayuda fsica
sino espiritual.

URGE
Que busquemos siempre la excelencia
para culminar debidamente el
trabajo haciendo acopio de
paciencia, constancia y a la vez
determinacin, para sentir la
profunda satisfaccin de la labor
cumplida a cabalidad, y evitar
terminan perdindose en la
frustracin la mediocridad.

La vida es corta y el arte largo; la

ocasin fugaz; el experimento
peligroso y el juicio difcil.
Hipcrates.

Dra. Dexys Mrquez de Hermoso

Profesora Hospital Chiquinquir