EPID

Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa

CASO CLNICO

Fecha de ingreso a
emergencia:23/04/15
Pcte varn de 32 aos de edad,
diabtico.
TE: 1da
MP: Disnea, tos productiva, fiebre no
cuantificada, dolor torcico y astenia.
Funciones vitales: peso (10 kg en 3
meses).

ANTECEDENT
ES

Cncer de colon
Hospitalizado por neumona en
diciembre del 2014.
Hace 3 meses es intervenido
dos veces por peritonitis,
luego del cual se mantuvo por
30 das en UCI conectado a
ventilador mecnico.
Hospitalizacin hace 15 das
por suboclusin.

EXAMEN FSICO
APRECIACION: Pcte varn, AMEG, AREH, delgado,
decbito dorsal , activo, portador de cnula binasal.
T : 37,8 C
FC: 87 X
min
FR: 20 X min
SAT O2: 78%

Boca y faringe:
candidiasis

T y P: crpitos y subcrpitos difusos en ACP

predominio izquierdo.

EXAMENES DE LABORATORIO
G-U-C
Glucosa:114
Urea: 26
Creatinina 0.73

HEMOGRAMA
Leucocitos: 7,9 mil/ml
Abastonados: 2%

PERFIL HEPATICO

Bilirrubina total: 0,4 Umol/l

Bilirrubina directa: 0,2 Umol/l
Bilirrubina indirecta:0,2 Umol/l
Fosfatasa alcalina: 60

AGA y electrolitos:
PO2: 69.2 mmHg
PCO2: 29.2
mmHg
HCO3:18.3mmHg
SO2: 78%
Na: 128.8 mM

PRUEBA DE IMGENES

23/04/15

Radiografa de trax

Presencia de patrn reticular difuso en ambos campos pulmonares, de predominio perihiliar y basal.
Patrn en vidrio esmerilado.

25/04/15

HIPOTESIS DIAGNSTICAS
neumona intersticial no especfica
neumona por inmunodepresin
neumona atpica
TUBERCULOSIS PULMONAR

CONCEPTO
Afectacin parnquimatosa
pulmonar:
INFILTRACIN- DISEMINACIN
Alteracin funcional y pronstico
serio.

ETIOPATOGENIA
Actualmente se conocen ms de 200 causas
diferentes de EPID, pero slo es posible
establecer el diagnstico etiolgico en
aproximadamente el 30-40% de los casos.

TABLA N 01: Principales categoras de las neumopatas inflamatorias alveolares e

intersticiales

Principios de medicina interna de Harrison, vol 2

Regla prctica: mnemotecnia

MAONIDPESCHI.

M (miscelnea): proteinosis alveolar, microlitiasis alveolar,

fibrosis qustica), etc.
A (aguda): sndrome de distrs respiratorio, infeccin
pulmonar aguda.
O (ocupacional): polvos orgnicos (alveolitis alrgica extrnseca)
o polvos inorgnicos (neumoconiosis).
N (neoplasias): linfangitis tumorales, linfomas.
I (infecciones): virus, micoplasma, bacterias, hongos, etc.
D (drogas): larga lista de medicamentos: citostticos,
antiinflamatorios,etc.
P (pulmn, embolia de).
E (edema): cardiognico y no cardiognico.
S (sarcoidosis).
C (conectivopatas): lupus, esclerodermia, artritis reumatoide,
etc.
H (hemorragias pulmonares e histiocitosis X).
I (idiopticas).

Medicine. 2006;9(64):4131-4132

CLASIFICACIN
TABLA N 02: Clasificaciones histricas de la NNI

monografas neumomadrid volumen xii / 2008

Figura 1. Clasificacin Internacional de las EPID. Consenso de Expertos

ATS / ERS

monografas neumomadrid volumen xii / 2008

TABLA N 03: Clasificacin de neumonas intersticiales idiopticas

(ATS/ERS)

Medicine. 2006;9(64):4131-4132

DISNEA

ACROPAQUIAS

MANIFESTACIONES
CLNICAS
CREPITANTES
TELEINSPIRATORIOS

ALTERACIONES FUNCIONALES:
1. Capacidad pulmonar total normal o disminuida.
2. Relacin volumen espiratorio mximo en el
primer segundo (VEMS)/capacidad vital igual o
menor al 70%.
3. Descenso de la compliance.
4. Transferencia de gases descendida.

FISIOPATOLOGA
LINFOCITOS B

TNF- alfa
INF- ganma
IL-1, IL2,
Eosinfilos
mastocitos

TGFACTIVACIN
VEGF
DE
PDGF
ENDOTELINA1 MACRFAGOS

FIBROSIS

EPIDEMIOLOGA
Pocos datos sobre epidemiologa.
Incidencias
y
prevalencias
variables.
Los
mtodos
epidemiolgicos
difieren de un estudio a otro.

EPID ms frecuentes
Fibrosis pulmonar idioptica.
Sarcoidosis.
Causadas por polvos orgnicos
(alveolitis alrgicas extrnsecas).
Asociadas a enfermedades del
colgeno

Epidemiologa de las Neumonas

intersticiales idiopticas
EE.UU: prevalencia de 3 a 5 casos por 100 000 habitantes.
Inglaterra: prevalencia de 6 casos por 100 000 habitantes.
Estudios en pacientes japoneses, aparicin es predominante
en la sptima dcada de la vida.
La morbilidad, variable: neumonas organizadas criptognicas:
buen pronstico. Fibrosis pulmonar intersticial: mala evolucin
Incidencia en varones: 31,5 por 100.000 personas al ao.
Incidencia en mujeres: 26,1 por 100.000 personas al ao.

 Diagnostico

Interrogatorio
Edad y sexo
Antecedentes familiares
Tabaquismo
Historia laboral
Uso de frmacos
Radioterapia
Enfermedades sistmicas

Manifestaciones clnicas
disnea de esfuerzo progresiva
Sntomas ms frecuentes

Tos: la mayora de los pacientes

presenta tos seca

Sntomas infrecuentes
hemoptisis
melanoptisis

linfangioleiomiomatosis
neumoconiosis del minero de carbn

Neumona intersticial no especfica,

Sntomas respiratorios de
aparicin aguda o subaguda neumona intersticial aguda,
alveolitis alrgicas extrnsecas,
dolor torcico, subesternal neumonitis por frmacos,
neumona organizada criptogentica,
o pleurtico
eosinofilias pulmonares
dolor pleurtico agudo,
Forma de presentacin de la histiocitosis X
por un neumotrax
8/3/15
24
o de la linfangioleiomiomatosis

Exploracin fsica
DATOS MS
RELEVANTES
Estertores

Puede haber
sibilancias

Crepitantes
Acropaquia

Alveolitis alrgicas extrnsecas

Eosinofilias pulmonares

Edemas Hepatomegalia Ing Yugular si se asocia a

Cor Pulmonale

 Sntomas y signos
extrapulmonares
Dermicos
Eritema nodoso Sarcoidosis,
Colagenopatias
Neurofibromas - Neurofibromatosis
Ndulos subcutneos AR ,
Neurofibromatosis, Sarcoidosis

Oculares
Escleritis - LES, Esclerodermia,
Sarcoidosis
Queratoconjuntivitis seca - Sjrgren
Uvetis - Sarcoidosis

 Musculoesqueliticos
Miositis Colagenopatias
Artritis Colagenopatias,
Sarcoidosis
Osteopatas Histiositosis X,
Sarcoidosis

Neurolgicas
Neurofibromatosis - Esclerosis
tuberosa

Renales
Glomerulonefritis Colagenopatias
Sind Nefrotico - Les
Angiolipomas Linfangioleiomiomatosis

 Digestivas

Diarrea crnica Enf Inflamatoria

intestinal
Disfagia Esclerosis sistemica
Hepatoesplenomegalia
Colagenopatias,
Amiloidosis, Sarcoidosis

Cardiacas
Miocardio - Sarcoidosis
Pericardio - Colagenopatias

Endocrinas
Diabetes inspida - Sarcoidosis

Ayuda de Laboratorio
Sarcoidosis

ECA
LDH
Hipercalcemia/uria
CPK Aldolasa
Anti-Jo-1
F Reumatoide
Atc antitisulares
Precipitinas
sericas

Proteinosis
alveolar
Sarcoidosis
Dermatomiositis
Dermatomiositis
AR
LES
Alveolitis
extrnsecas

 Radiologa de trax
til para diagnostico inicial y
seguimiento
1) el 90% presenta alteraciones
2) patrn intersticial segn localizacin
3) comparacin seriada
Rpido

-- Econmico

Patrones radiolgicos
-- Vidrio esmerilado
-- Nodulillar
-- Reticular
-- Reticulonodulillar
-- Panal de abeja
-- Alveolar
Algunas EPID pueden cursar con patrn alveolar:
neumona intersticial aguda, neumona intersticial no
especfica, neumona intersticial linfoctica, proteinosis
alveolar y eosinofilias pulmonares.

LA RADIOGRAFA DE TRAX EN EPID

AFECTACIN PREDOMINANTE DE LOS CAMPOS
PULMONARES
INFERIORES
-

Fibrosis pulmonar idioptica

EPID asociadas a enfermedades del colgeno
Neumona intersticial no especfica
Asbestosis

AFECTACIN PREDOMINANTE DE LOS CAMPOS

PULMONARES
SUPERIORES
-

Silicosis
Alveolitis alrgicas extrnsecas
Sarcoidosis
Histiocitosis X
Neumona eosinoflica

ADENOPATAS HILIARES O MEDIASTNICAS

- Frecuentes: sarcoidosis
- Infrecuentes: neumona intersticial linfoctica,
amiloidosis
- Calcificadas en cscara de huevo: silicosis,
sarcoidosis
DERRAME Y/O ENGROSAMIENTO PLEURAL
-

Linfangioleiomiomatosis
Neumonitis por frmacos (nitrofurantona)
Sarcoidosis
Neumonitis por radioterapia
Enfermedades del colgeno (excluyendo la
dermatomiositis)
- Asbestosis (engrosamientos y placas
pleurales, derrame
pleural)

 Tomografa Axial Computada con Alta

Resolucin (TACAR)
Deteccin con Rx, Tx normal
Valora extensin
Naturaleza
Reticulares (fibrosis)
Vidrio esmerilado (inflamacin)

Criterio diagnostico

Fibrosis pulmonar Idiopatica

Histiocitosis
Asbestosis
Linfangioleiomiomatosis

TACAR
Despus de encontrar un patrn intersticial
radiografici siempre se confirma mediante TCAR.
Mediante TACAR las lesiones intersticiales se
agrupan en 5 patrones bsicos:
1. Patrn lineal-reticular.
2. Patrn nodular.
3. Patrn en vidrio deslustrado.
4. Patrn qustico.
5. Patrn de condensacin o
consolidacin

TAC para Seleccionar el sitio para

BAL
Biopsia transbronquial
Biopsia quirrgica
Previa a FBC

Patrn nodular
AL AZAR

CENTROLOBULILL
AR

PERILINFATICOS

Neumona Intersticial Aguda

Epidemiologa

Clnica

Edad ~50 aos

H= M

Curso agudo
Sntomas
constitucionales

PFR

Restrccin
grave
IRA grave
(SDRA)

Rx trax

TAC

Vidrio
deslustrado
Vidrio deslustrado
difusoConsoli bilateral
dacin

Patrn
Histolgico

Dx diferencial

Dao
Alveolar
Difuso

Neumona
EAP
Neumona
eosinfila

Pronstico

50%
mortalidad

Neumatoceles, reas de panalizacin y

bronquiectasias qusticas.
FPI, NILinf, LLMM.

Fibrosis Pulmonar Idioptica

Epidemiologa

Clnica

Edad > 50 aos

Hombres>
Mujeres

Tos seca y disnea

Acropaquias (2550%)
Crepitantes velero
Evolucin >6
meses

PFR

P. restrictivo
grave
DLCO y Kco
Desaturacin

Rx trax

Patrn reticular
basal con
volumen

TAC

Patrn
Histolgic
o

Patrn reticular (panal

de abeja)
Neumona
Bronquiectasias por
Interticial
traccin
Usual
Perifrico, subpleural,
basal

Dx diferencial

Pronstico

Asbestosis
Colagenosis
Sarcoidosis
N.
Hipersensibilidad

Malo
Supervivencia
media 2,5- 3,5
aos

Neumona Intersticial No Especfica

Epidemiologa
Edad 40- 50
aos
Hombres=
Mujeres

Clnica
Tos sesa, disnea
Prdida de peso
Acropaquias
(~15%)
Evolucin > 6
meses

PFR
P. restrictivo
leve
DLCO y Kco
/N

Rx trax
Vidrio
deslustrado
Patrn reticular

TAC
P. linear irregular
Vidrio deslustrado
Perifrico, subpleural

Patrn
Dx diferencial
Histolgico
Neumona
Intersticial
no
Especfica

NIH, NID, NOC

N.
Hipersensibilidad

Pronstico

Bueno.
Respuesta a tto.

Neumona Organizada
Criptogentica

Epidemiologa

No fumadores
Hombre=
Mujer
Edad 55 aos

Clnica
Evolucin
subaguda
Sntomas
constitucionales
VSG y PCR

PFR

Restr. Levemod
DLCO

Rx trax

Consolidacin
bilateral

TAC

Consolidacin y/o
ndulos
Subpleural,
peribronquial

Patrn
Histolgico

Neumona
Organizati
va

Dx diferencial
Infecciones
Vasculitis
Sarcoidosis
Ca.
bronquioloalveol
ar

Pronstico

Bueno con
Corticoides
Recadas
frecuentes

Gran. de Wegener

EXPLORACIN FUNCIONAL
RESPIRATORIA
DIAGNOSTICO

EVOLUCIN
ORIENTAR EL PRONSTICO
MONITORIZAR
LA RESPUESTA

ESPIROMETRA
El patrn espirometrico caracterstico
es el restrictivo.
Sarcoidosis, Histiocitosis X,
linfangioleiomiomatosis
LAM o neumona eosinofila
Una DLco disminuida en presencia de
restriccin sugiere EPID
CV

FRC

VR

ESPIROMETRA
N
O

Curva vlida?
SI
Curva reproducible?

N
O

SI
N
O

FEV1/FVC < 0.7

SI

NO OBSTRUCTIVO
FVC 80%
SI
RESTRICTIVO
Gado (FVC%)
Leve
>65%
Moderado
50-64%
Severo 3549%
Muy severo

OBSTRUCTIVO
FVC 80%
N
O

SI

NORMAL

MIXTO

N
O

GadoOBSTRUCTIVO
(FVC%)
Leve
>65%
Moderado
50-64%
Severo 3549%
Muy severo

 AGA: hipoxemia progresiva con

normocapnia o hipocapnia y un
aumento del P (A-a) O2
Una exploracin funcional normal no
excluye la existencia de una EPID
Una cada del 10% o ms en la
capacidad vital forzada (FVC) en los
primeros 6 meses de seguimiento es
el mejor indicador de mal pronstico

TCNICAS
BRONCOSCPICAS
Muestras citolgicas del espacio
alveolar (lavado broncoalveolarLBA)
muestras histolgicas del
parnquima pulmonar (biopsia
transbronquial-BTB).
Principal papel es el diagnstico.
No se ha demostrado que LBA o
BTB tenga valor
pronstico/tratamiento.

VALOR DIAGNSTICO
Proteinosis alveolar
Material proteinceo PAS positivo y alcin blue
negativo, cuerpos lamelares en microscopia
electrnica

Histiocitosis X
Clulas CD1 [+] > 5%, grnulos de Birbeck en
microscopia electrnica

Eosinofilias pulmonares
Eosinofilia

Anlisis celular del lavado broncoalveolar en las enfermedades

pulmonares intersticiales difusas
Enfermedad

Caractersticas

Sarcoidosis
Alveolitis alrgicas
extrnsecas

NINE (variante fibrtica)

NID, bronquiolitis
respiratoria/EPID

Linfocitosis, cociente CD4/CD8 > 3,5*

Linfocitosis, inversin del cociente
CD4/CD8
Linfocitosis, inversin del cociente
CD4/CD8, moderada
neutrofilia/eosinofilia
Linfocitosis, inversin del cociente
CD4/CD8
Neutrofilia con o sin eosinofilia
Macrfagos pigmentados, moderada
neutrofilia

Fibrosis pulmonar idioptica

Neutrofilia con o sin eosinofilia

Asbestosis

Neutrofilia con o sin eosinofilia

Eosinofilias pulmonares

Eosinofilia

Neumona organizada
criptogentica
NINE (variante celular)

NINE: neumona intersticial no especfica: NID: neumona intersticial descamativa;

bronquiolitis respiratoria/EPID: bronquiolitis respiratoria asociada con enfermedad
pulmonar intersticial difusa. *El cocienteCD4/CD8 tambin puede estar aumentado en
la beriliosis y en la tuberculosis.

BIOPSIA TRANSBRONQUIAL (BTB)

DIAGNOSTICO
HISTOPATOLGICO
BIOPSIA PULMONAR
Las enfermedades intersticiales de etiologa
ambiental o laboral y las que acompaan a
enfermedades sistmicas pueden diagnosticarse,
en muchos casos, con una detallada historia clnica
y la ayuda de pruebas no invasivas. En el resto de
las ocasiones, el examen del material histolgico es
el procedimiento diagnstico ms importante y
preciso.

BIOPSIA TRANSBRONQUIAL
(BTB)
5- 10% de complicaciones menores (hemorragias
o neumotrax)
De acuerdo con Descombes et al, que revisaron
los datos clnicos e histolgicos de 530 BTB
consecutivas en 516 pacientes
inmunocompetentes.

MUESTRAS OBTENIDAS
LA EFICACIA DIAGNSTICA

 La BTB es muy til en aquellas enfermedades en

las que muestras de tejido pulmonar muy
pequeas o incluso pocas clulas pueden brindar
el diagnstico.

Biopsiar bajo orientacin

de TACAR

Sarcoidosis
la tuberculosis
de dos muestras con
la linfangitis carcinomatosaToma
aspecto macroscpico
la proteinosis alveolar
la hemosiderosis
La biopsia pulmonar
transparietal con aguja no
la neumona eosinfila
debe utilizarse

BIOPSIA TRANSBRONQUIAL
(BTB)

BIOPSIA PULMONAR QUIRRGICA

(BPQ) / VIDEOTORACOSCOPIA
La segunda opcin es, hoy en da, la tcnica de
eleccin, pues permite una mejor seleccin de
la zona a biopsiar
Su mortalidad, aunque baja
(alrededor del 1-2%), no es
despreciable

7,5% de los clnicos ingleses y el 42%

de los americanos realizaban una
biopsia pulmonar quirrgica despues
de una BTB inespecfica o negativa

ARGUMENTOS A FAVOR DE LA BPQ SON

a) Establece un diagnstico clnicopatolgico
b) Permite informar adecuadamente acerca del
pronstico y las posibilidades teraputicas de la
enfermedad
c) Casi todos los tratamientos actuales de la EPID
pueden tener importantes efectos adversos y, por
tanto, precisan de diagnsticos seguros
d) La deteccin de procesos relacionados con
determinadas exposiciones pueden implicar
compensaciones para el paciente o consecuencias
importantes de salud pblica, por ejemplo, en la
asbestosis.
La normativa SEPAR recomienda tomar muestras de, al menos, dos reas diferentes,
una con aspecto macroscpico patolgico y otra con aspecto macroscpico normal y
el consenso ATS/ERS considera que las muestras deben corresponder a dos lbulos

TRATAMIENTO
Educacin y la comunicacin sobre
el diagnstico y tratamiento, si son
progresivas discusin y pronstico.
La Rehabilitacin pulmonar
mediante
* Reduccin significativa de la
disnea
* Mejora en la distancia de
caminata de seis minutos
* Mejora Calidad de Vida.

TRATAMIENTO
Vacunacin Anti-Influenza
antineumoccica
ya que estas infecciones son
mal toleradas.
Oxgeno suplementario:
Prcticamente todos los
pacientes eventualmente
requerirn oxgeno
suplementario.

TRATAMIENTO DE LA FIBROSIS
PULMONAR IDIOPTICA
Corticoesteroides: La ATS recomienda su
asociacin con azatioprina o ciclofofamida.
Prednisona o
equivalente dosis de 0,5
mg/kg/da, va oral
durante 4 semanas
Continuar con 0,25
mg/kg/da durante 8
semanas
Comenzar la retirada
con 0,125 mg/kg/da o
0,25 mg/kg/das alternos

Azatioprina:
2-3 mg/kg/da (dosis
mxima: 150 mg/da),
dosis inicial de 25-50
mg/da
Incrementando la dosis
en 25-50 mg cada 1 2
semanas, hasta
alcanzar la dosis
mxima.

Valoracin de la evolucin y de
la respuesta al tratamiento

Se debe monitorizar la evolucin a los 6, 12 y 18

meses y continuar con el mismo tratamiento si la
respuesta es favorable o estable, y suspender
el mismo si existe un fracaso del tratamiento,
segn la propuesta de monitorizacin de la ATS.

NUEVAS TERAPIAS EN LA FIBROSIS

PULMONAR INTERSTICIAL

Inmunomoduladores. Interfern Y-1b. es una citocina con

efectos inhibitorios sobre los fibroblastos.
Antifibrticos. Colchicina. Inhibe la secrecin de colgena
Pirfenidona. Inhibe la sntesis de colgena, regula a la
baja citocinas profibrticas y disminuye la proliferacin de
fibroblastos.
Inhibidores de la enzima conversora de la
angiotensina (IECA) y estatinas. Han demostrado
poseer propiedades antifibrticas in vitro e in vivo.
Antioxidantes. N-acetilcistena. Tiene propiedades
antioxidantes, induce la disminucin de los fibroblastos y de
la deposicin de matriz extracelular.

 Anticoagulacin. Un reciente
estudio de Kubo et al evala el
efecto de aadir terapia
anticoagulante a la prednisolona
frente a la prednisolona sola, sobre
la supervivencia en pacientes con
FPI
En desarrollo: antagonista del
receptor-1 de endotelina, bloqueo
del factor de necrosis tumoral alfa
(TNF-a), imatinib mesylate,
antileucotrienos, rypamicin
(Sirolimus)..

Trasplante pulmonar:
Es el nico tratamiento que ha
demostrado prolongar la
supervivencia en pacientes con
fibrosis pulmonar idioptica.
El trasplante unipulmonar es la
actual opcin quirrgica de eleccin
Las contraindicaciones absolutas:
tabaco, VIH, alteraciones
psicosociales o extrapulmonares.
Edad: menores de 65 aos