Universidad de Concepcin

Facultad de Medicina
Carrera de Tecnologa Mdica

Proyecciones Radiogrficas:

Huesos de la Cara
T.M. Hugo Fredes Bascur

Repaso Anatmico

No Olvidar

Para tener presente:

Los

huesos del crneo y de la cara son el rea ms compleja del

esqueleto.
El anlisis de las fracturas de la cara requiere un conocimiento no
solamente de la anatoma normal, sino tambin de los patrones
comunes de las fracturas.

Aunque

son lesiones serias, el tratamiento de las fracturas faciales a

menudo se pospone, hasta que los problemas agudos sean
tratados:
- control de la va area
- estabilizacin hemodinmica
- evaluacin y tratamiento de otras lesiones ms complejas de la
cabeza, trax y esqueleto.

Una

vez que se han manejando estos problemas, es hora de

trabajar sobre las fracturas faciales.

Para tener presente

En

algunas instituciones, actualmente la

Tomografa computada (TC), es la mejor
opcin para la mayora de las fracturas
faciales.

La

anatoma y la complejidad de las

lesiones, se demuestran extremadamente
bien por TC, y las lesiones de tejido blando
se pueden evaluar a un grado mejor.

La

radiografa en pocos aos ha quedado

atrs y ahora se utiliza solamente en
ciertas situaciones, por ejemplo cuando el
trauma facial es localizado, o cuando la TC
no est disponible.

Una

serie bsica de radiologa simple

facial se compone de 3 4 placas:
- Proyeccin postero-anterior de
Waters
- Proyeccin postero-anterior de
Cadwell
- Proyeccin lateral, y
ocasionalmente proyecciones
focalizadas
De estas proyecciones la ms til es la
de Waters, ya que muestra todas las
principales estructuras faciales, bien o
mejor que las otras proyecciones.

Es

indispensable la revisin detallada y minuciosa de la placa, algunos

datos:

Mirar

las rbitas cuidadosamente, ya que el 60-70% de todas las

fracturas faciales implican la rbita de alguna manera. (Excepto las
fracturas de huesos propios, la fractura de arco cigomtico y LeFort I.)
Conocer los patrones de fracturas faciales ms comunes y buscarlos.
La simetra bilateral puede ser muy til. Las opacidades radiolgicas
normales suelen ser habitualmente bilaterales, mientras que las
anormales suelen ser unilaterales.
Seguir cuidadosamente las lneas de Dolan cuando se examina la
proyeccin de Waters (el elefante de Lee Rogers)

Las

lneas de Dolan son unos contornos anatmicos que se ven mejor en la

proyeccin de Waters, y que fueron popularizadas por Dolan. Como se puede
ver las 3 lneas de Dolan recorren algunas importantes estructuras faciales. Lee
Rogers apunt que la 2 y 3 lneas juntas forman el perfil de un elefante.

McGrigor

describi la
interpretacin de las proyecciones
de Waters basndose en una serie
de lneas trazadas sobre la placa.

Lneas

de McGrigor:

Trcese

3 lneas sobre la radiografa

en proyeccin Waters

Una

vez trazadas las lneas,

comprense el lado del traumatismo
con el lado sano.

Estudiar

las partes blandas. Un nivel

lquido u otra alteracin en los
tejidos blandos, pueden ser el nico
signo de un traumatismo seo
subyacente.

Lnea 1
Se

inicia fuera de la cara y se traza a

travs de la sincondrosis entre los huesos
frontal y cigomtico, en el borde lateral de
la orbita (lnea roja).
Sigue por el margen superior de la orbita y
el seno frontal (lnea azul)
y continua hacia el otro lado, describiendo
el mismo trayecto (lnea verde)
As deben ser comparados el lado del
traumatismo con el sano.
Deben estudiarse:
Fracturas
Distasis de la sutura cigomtico-frontal
Niveles lquidos (hemorragias) en el seno
frontal.
Observacin: El grosor de la sutura
cigomtico-frontal es variable por lo que
siempre debe compararse con el lado sano.

Lnea 2
Se

inicia en el lateral de la cara y se

traza a nivel del borde superior del arco
cigomtico (lnea roja)

Cruzando

el cuerpo del malar y

siguiendo por el margen inferior de la
orbita (lnea azul)

travs de la nariz se contina hacia el

otro lado (lnea verde)

Deben

estudiarse:
Fracturas de arco cigomtico
Fractura a travs del borde inferior de
la orbita
Aparicin de densidades de partes
blandas en el borde superior del seno
maxilar

Lnea 3
Se

inicia fuera de la cara y se traza a lo

largo del margen inferior del arco
cigomtico (lnea roja)

por debajo de la pared del seno

maxilar. Se continua por el borde
superior de la arcada dentaria (las
fractura de esta zona del maxilar que
incluyen las races de los dientes son
ms difciles de detectar) (lnea azul)

Se

delimitan las mismas estructuras en

el otro lado de la cara (lnea verde)

Deben

estudiarse:
Fracturas de malar y la de zona lateral
del seno maxilar
Niveles en el seno maxilar. En el
contexto de una fractura este nivel
representa hemorragia

Signos directos
Luminosidades

lineales no anatmicas
Defectos corticales o distasis de suturas
Fragmentos de hueso superpuestos produciendo "doble
densidad"
Asimetra facial
Signos indirectos
Aumento

de partes blandas
Aire intracraneal o periorbital
Ocupacin de senos paranasales.

Fracturas Faciales
El

mecanismo ms habitual de produccin de fracturas faciales

son los accidentes de trfico.

Aproximadamente

el 70% de los estos accidentes producen

algn tipo de lesin facial, si bien muchos se limitan a partes
blandas.

Por

otro lado, la cara parece ser objetivo favorito de peleas y

agresiones, que suponen el segundo mecanismo ms comn.

El

resto de las fracturas faciales se producen por cadas,

deportes, accidentes industriales y heridas por arma de fuego.
Menos del 10% de todas las fracturas faciales ocurren en nios,
quiz debido a la mayor elasticidad del esqueleto infantil.

Fracturas Faciales
Los

patrones ms habituales de fracturas

faciales son los recogidos en la siguiente tabla:

Distribucin de Fracturas Faciales

Fracturas frecuentes:
Fractura en trpode
La

fractura facial ms habitual

es la fractura del trpode
cigomtico que implica a las
tres ramas de unin del malar
con la cara (arco cigomtico,
rama frontal y rama maxilar).
Aunque puede ser fracturado,
la separacin de la apfisis
frontal del malar y el hueso
frontal habitualmente ocurre
en forma de distasis de la
sutura cigomtico-frontal.
Puede producir anomalas en
el contorno de las 3 lneas de
Dolan.

Fracturas frecuentes:
Fractura en trpode
Ocasionalmente

los msculos
oculares extrnsecos pueden
verse atrapados en la
fractura.
El desplazamiento del cuerpo
del malar puede fsicamente
restringir la movilidad de la
mandbula.
En algunos casos la fuerza se
puede propagar por la pared
orbital hasta el canal ptico y
producir prdida de visin.
La TC es extremadamente til
en la valoracin de estas
fracturas.

Fracturas frecuentes:
Fractura
de arco

La fractura aislada de arco

cigomtico puede producirse
por golpe directo en el lateral
de la cara.
Los pacientes presentan
aplanamiento del lateral de la
mejilla e impotencia para abrir
la boca, debido al atrapamiento
de la apfisis coronoides de la
mandbula o del msculo
temporal.
Para la correcta visin de esta
fractura puede ser necesaria la
proyeccin submento-vertex o
la TC.

Fracturas frecuentes:
Fracturas de rama alveolar del maxilar
Otra

fractura comn es la fractura de la rama alveolar del

maxilar que afecta a una pequea parte del maxilar asociada
a fractura de varios dientes. El principal objetivo del
tratamiento es mantener la viabilidad de los dientes. Si no se
pueden encontrar todos los fragmentos de diente hay que
realizar Rx de trax por la posibilidad de paso a bronquio.

TECNICAS IMAGENOLOGICAS
SECCIONALES

Fracturas frecuentes:
Fractura en estallido
Otra

fractura comn es la fractura de suelo

de rbita (fractura de estallido). El
mecanismo habitual es un golpe en el ojo, en
el que la fuerza es transmitida por los tejidos
del ojo hundiendo el fino suelo hacia el
interior del seno maxilar.

Los

signos clnicos comunes son enoftalmos y

diplopia (especialmente con la mirada
superior), sin olvidar que el 24% de estas
fracturas se asocian tambin con lesiones
oculares

En

la proyeccin de Waters se puede ver una

masa de partes blandas en el margen inferior
de la rbita que corresponde a los tejidos
perioculares herniados. Tambin se puede ver
un fragmento seo en forma de "trampilla"
protruyendo dentro del seno a menudo con la
"bisagra" en el lado nasal. En la TC se
aprecian estas lesiones mucho mejor.

Fracturas frecuentes:
Fractura de huesos propios
Tambin,

la fractura de la cara que ms

frecuentemente pasa desapercibida es la
fractura de huesos propios. Se puede ver en
Rx lateral de crneo pero es mejor la Rx
especfica de huesos propios. Se debe
examinar la espina nasal inferior (parte del
maxilar) en busca de pequeas fracturas.

Son

errores habituales en la visin de los

huesos nasales las suturas normales de los
huesos o el canal del nervio nasociliar, que
pueden ser confundidos con lneas de
fractura.

Es

buena regla saber que este canal es

paralelo mientras que la mayora de las
fracturas son perpendiculares al puente nasal.
Es bueno recordar que una fractura de hueso
nasal se puede asociar con lesiones ms
extensas como el borde y suelo de la rbita, y
las fracturas de senos etmoidales u frontales.

Fracturas frecuentes:
Fracturas complejas de LeFort
Son

unas fracturas bilaterales complejas asociadas con un gran

fragmento inestable (cara inestable) y que invariablemente
afecta a las apfisis pterigoideas. LeFort estudi las clases de
fractura que se producan en cadveres. Hall unos trayectos
ms dbiles por los que habitualmente se producen las fracturas:
el plano transmaxilar, el plano subcigomtico o piramidal
(realmente son dos planos que confluyen en el puente nasal) y el
plano craneofacial.

Fracturas frecuentes:
Fracturas complejas de LeFort
Clasificacin

segn estructuras comprometidas y

complejidad:
Le Fort I
Le Fort II
Le Fort III

Fracturas frecuentes:
Fracturas complejas de LeFort I
La

fractura LeFort I o transmaxilar

se extiende entre el suelo maxilar
y el suelo de las rbitas.

Puede

involucrar la pared medial

y lateral del seno maxilar e
invariablemente afecta a las
apfisis pterigiodeas del
esfenoides.

Clnicamente,

el fragmento
flotante ser la parte inferior del
maxilar junto con los dientes
superiores.

Fracturas frecuentes:
Fracturas complejas de LeFort II
La

LeFort II ocurre en
otra zona dbil de la
cara, y algunas veces
es llamada fractura
piramidal por su forma.

El

mecanismo habitual
es un golpe directo
descendente sobre la
nariz.

Fracturas frecuentes:
Fracturas complejas de LeFort III
La

ms grave de las fracturas

LeFort es la tipo III. En este
caso, el fragmento grande
inestable es toda la cara.

Es

una fractura muy grave y se

asocia con lesiones de muchas
estructuras tisulares a lo largo
de las lneas de fractura.

Es

muy rara como fractura

aislada porque es necesaria una
gran fuerza para producirla y
habitualmente se asocia con
lesiones craneales y cerebrales.

Fracturas frecuentes:
Fracturas complejas
Salvo

las de tipo I, las fracturas de LeFort "puras"

no se ven habitualmente. Son ms usuales algunas
variantes de la clasificacin LeFort. Una de las ms
comunes es la fractura compleja de LeFort IIfractura de trpode. Estas fracturas se producen por
grandes fuerzas de compresin por accidentes de
trfico. Probablemente LeFort no fue capaz de
reproducir estas fuerzas en sus cadveres por lo
que no pudo describir estas fracturas complejas.

Consejos finales: Resumiendo

Mirar

cuidadosamente las rbitas. (Hasta un

60-70% de las fracturas afectan a la rbita).

La

simetra bilateral puede ser de gran ayuda.

Dibujar

cuidadosamente las lneas de Dolan y

anlisis de McGrigor

Hacer

uso con generosidad de la TC en el

manejo de las fracturas faciales.

Proyecciones Radiolgicas
Proyeccin de Waters (Malares panormicos)

Proyecciones Radiolgicas
Proyeccin de Waters (Malares panormicos)

Proyeccin

de Waters mento-naso-placa

Proyecciones Radiolgicas
Proyeccin de Waters (Malares Panormicos)

Proyecciones Radiolgicas
Proyeccin de Waters (Malares panormicos)

Proyecciones Radiolgicas
Submentovertico (Waters Ap)
Paciente

decbito supino, se levanta el mentn

hasta donde sea posible

Plano

sagital medio perpendicular al plano de

registro

Distancia

100 cm c/b

Angular

el RC ceflico lo necesario para alinearlo

paralelo a la lnea mentomeatal (37 entre el RC y
la LOM) entrando por el acantion y al centro del
chasis

No

se obtendr la misma nitidez de las estructuras

faciales, debido a la magnificacin y si existe algn
edema de los tejidos blandos

til

para observar signos que indiquen fracturas

tales como velamiento de celdillas areas y alguna
asimetra de estructuras

Proyecciones Radiolgicas
Malar Enfocado

Proyecciones Radiolgicas
Malar Enfocado

Proyecciones Radiolgicas
Cara Lateral

Proyecciones Radiolgicas
Cara Lateral

Proyecciones Radiolgicas
Huesos Propios Lateral
Observacin: Generalmente deben
practicarse proyecciones sobre el lado
derecho e izquierdo con fines
comparativos

Proyecciones Radiolgicas
Huesos Propios Lateral

Proyecciones Radiolgicas
Huesos Propios Lateral

Proyecciones Radiolgicas
Huesos Propios Frontal (Tabique Nasal)
Observaciones:
Similar a la proyeccin de
Waters, pero con colimacin
ajustada al tabique nasal,
(dependiendo de la lesin es
ms cmodo y mejor tolerada la
variante AP de la proyeccin)
Es la mejor proyeccin para
demostrar desviaciones del
tabique nasal

Proyecciones Radiolgicas
Huesos Propios Frontal (tabique nasal)

Proyecciones Radiolgicas
Huesos Propios Frontal (tabique nasal)

Universidad de Concepcin
Facultad de Medicina
Carrera de Tecnologa Medica

Proyecciones Radiogrficas:

Huesos de la Cara
T.M. Hugo Fredes Bascur