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ANESTESIA EN EL

PACIENTE
QUEMADO
Gustavo Xavier Ayarza Pulido MD.
Residentes de 1er Ao de Anestesiologa

INTRODUCCIN
Tiempo de
Oro: 24h

Criterios
de
Referencia

Historia
Clnica

Resucitaci
n Difcil

Evaluacin
Secundaria

Evaluacin
Primaria

Nuevos
Abordajes

Soporte

InitialAssessmentandFluidResuscitation.ReviewArticle.SurgicalClinicsofNorthAmerica,Volume94,
Issue4,August2014,Pages741754.LeopoldoC.Cancio

EPIDEMIOLOGA

EPIDEMIOLOGA

EPIDEMIOLOGA

EPIDEMIOLOGA

EPIDEMIOLOGA

GENERALIDADES

Funciones
Proteccin mecnica
Inmunolgica
Homeostasis hidroelectroltica
Termorregulacin
Sensorial
Metablica
Social
CarlosE.Ramrez1,CarlosE.RamrezB.,LuisFelipeGonzlez,NataliaRamrez,
KarinaVlez.(2010,Febrero23).Fisiopatologadelpacientequemado.SaludUIS,
42,5565.2015,

ETIOLOGIA

CarlosE.Ramrez1,CarlosE.RamrezB.,LuisFelipeGonzlez,NataliaRamrez,
KarinaVlez.(2010,Febrero23).Fisiopatologadelpacientequemado.SaludUIS,
42,5565.2015,

CLASIFICACIN

1er Grado

2do Grado

3er Grado
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quemado.SaludUIS,42,5565.2015,

CLASIFICACIN

INTERMEDIAS
SUPERFICIALES

LuisCarlosMayaHijuelos.(2004).Evaluacinytratamientodelasquemadurasenlaniez..2015,Julio10,dePRECOPSitioweb:
https://scp.com.co/precop/precop_files/modulo_3_vin_3/precop_ano3_mod3_quemaduras.pdf

INTERMEDIAS PROFUNDAS

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https://scp.com.co/precop/precop_files/modulo_3_vin_3/precop_ano3_mod3_quemaduras.pdf

PROFUNDA

LuisCarlosMayaHijuelos.(2004).Evaluacinytratamientodelasquemadurasenlaniez..2015,Julio10,dePRECOPSitioweb:
https://scp.com.co/precop/precop_files/modulo_3_vin_3/precop_ano3_mod3_quemaduras.pdf

QUEMADURAS ESPECIALES

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QUEMADURA DE LA VA
AREA

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ZONAS DE LA QUEMADURA

A, zona de
coagulacin
(negro), zona de
estasis (amarillo)
y zona de
hiperemia (rojo).

B, la zona de
estasis se ha
recuperado y es
viable.

C, La zona de
estasis a
evolucionado a
necrosis y ya no
es viable.

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Fuente:Maya,LC.Guaaseguiranteunpacientequemado.En:SastoqueC.Guaprcticaparaeltratamientodelnio
quemado.Bogot:s.e.;1991:389.

CAMBIOS FISIOPATOLGICOS

LuisCarlosMayaHijuelos.(2004).Evaluacinytratamientodelasquemadurasenlaniez..2015,Julio10,dePRECOPSitioweb:
https://scp.com.co/precop/precop_files/modulo_3_vin_3/precop_ano3_mod3_quemaduras.pdf

RESPUESTA INFLAMATORIA
LOCAL
Activacin del complemento Trombosis de
Activacin de la c. coagulacinla

microcirculaci
n

Liberacin de bradikinina, histamina


Fragilidad capilar edema tisular
Mediadores inflamatorios, TNF, IL 1, IL 8
Aumentan integrinas cell endotelio y neutros
AUMENTO DE EDEMA
Aumento de radicales libres

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MEDIADORES
INFLAMATORIOS
IL-1B, IL-8, IL-6
Alcanzan altos valores plasmticos pocas horas
despus
IL-6 se expresa aun en ausencia de infeccin
Mediador permeabilidad vascular
Predictor pronostico

TNF, IL, endotelina-1 y R. libres


Pico de 24 a 48 horas

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PERIODO INICIAL
0 a 48 horas
Inestabilidad cardiopulmonar
Hipovolemia
Disminucin de la contractilidad cardiaca
Disminucin de la respuesta a las
catecolaminas
Disminucin de la afinidad del receptor y de
la produccin de segundos mensajeros,
disminucin del flujo coronario, edema de
fibras miocrdicas
Disminucin del gasto cardiaco

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PERIODO INICIAL
Respiratorio
Lesiones directas o inhalacin
Toxinas
HTP
Quemaduras
Perxido lipdico, prostanoides y complemento
Mortalidad del 80%
El humo
cidos y bases fuertes
Aclaramiento ciliar
Permeabilidad bronquial
Surfactante

SDRA
Neumon
as

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PERIODO INICIAL

La intoxicacin por CO:


Su toxicidad es derivada del desplazamiento del
oxgeno de su unin a la hemoglobina
Afinidad 250 veces mayor por la hemoglobina
Disminuye la actividad de algunas enzimas
intracelulares citocromo oxidasa,
Causa hipoxia tisular y acidosis metablica

El cianuro

Inhibe la actividad de la citocromo oxidasa


Detiene el ciclo tricarboxlico,
Resultado es una acidosis lctica.
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PERIODO INICIAL
Electrolitos:
Hiponatremia:
Deplecin del volumen intravascular
Hiperkalemia:
Necrosis masiva

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PERIODO INTERMEDIO
2do a 6to da
Importantes cambios hemodinmicos
Pico mximo de la fase edematosa
Aumento del gasto cardiaco
Diminucin de RVS
IL-6

Choque hiperdinamico
vasoplejico

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PERIODO INTERMEDIO
Hipernatremia:
Salida Na intracelular
Reanimacin
Aumento R-A-A
ADH
Hipokalemia:
Perdidas x superficie, G/I
Carbohidratos
Hipomagnesemia
Hipocalcemia
Hipofosfatemia
Azoados
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PERIODO INTERMEDIO
Aumento de catecolaminas
Alcalosis respiratoria
Pueden variar en caso de choque, sepsis o SDRA

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PERIODO FINAL
Hipermetablico
Del da 7 a la cicatrizacin completa
Depende de SC comprometida

Glucagn
Cortisol

El tejido de granulacin depende de la glucosa


Reservas hepticas
Protelisis
Lipolisis

El dolor aumenta aun mas el consumo metablico


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CLCULO DE LA QUEMADURA

Lund &
Browde
r

Wallac
e

Shriner
s

Palma

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TABLE DE LUND Y BROWDER

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REGLA DE WALLACE (LOS 9)

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REGLA DE SHRINERS (< 14


aos)

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REQUERIMENTOS
ENERGTICOS

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EVALUACIN PRIMARIA

Airway
IOT temprana
(ASCQ >
40%)
48h
Extubacin
programada
tarda

Breathing
Ventilacin
Lesin
Inhalatoria
Sndrome de
la Escara
Torcica
VMI + Peep
Bajos VC
Broncoespas
mo
Neumona
CO - HCN

Circulation
Acceso IV
ATLS: 2L en
bolo
Bolo Inicial:
500mlL/h
(Adultos)
250mL/h
(Nios)
100mL/h
(Bebs)

Disability
AVPU
Glasgow

Exposure /
Enviromental
Hipotermia
Lesiones
ocultas

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Issue4,August2014,Pages741754.LeopoldoC.Cancio

MONXIDO DE CARBONO

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EVALUACIN SECUNDARIA
Regla de los 9
Lund & Browder
Regla de la mano

Calcular
Quemadura

Resucitacin con
LEV
Brooke Modificada
(2mL/kg/ASCQ)
Parkland (4mL/kg/ASCQ)
Regla de los 10
(10ml/ASCQ)

GU:
Adultos: 30 50mL/h
Nios: 0.5 1mL/h
Bebs: 1 2mL/h
Volumen/d < 250mL
(SxCA)
Otros: BE, ScvO2, PVC,
PIA,

Monitorizar y
Titular
Resucitacin

CALCULO EN NIOS
Carvajal
Calculo exacto de SCQT
De % calculo de SC en m2
Solucin de glucosa isotnica y albmina durante las
primeras 24 horas
Primeras 24 horas: 5000 ml/m2 SCQ + 2000 ml/m2 SC.
La mitad de la solucin se administra en las primeras 8
horas y el resto en las restantes 16 horas
Segundas 24 horas: 4000 ml/m2 SCQ + 1500 ml/m2 SC
(solucin 0,45%)
Das sucesivos: Mantenimiento + prdidas concurrentes.

Parkland Modificada
Brooke Modificada Peditrica

RESUCITACIN DFICIL
CRITERIOS
Bajo GU pese a aumento en LEV
Hipotensin refractaria o requerimiento
vasoactivo
BE 6
LEV infundidos > 200mL/kg

Albmina 5%
TRR Vs
Vitamina
Ecocardio
Plasmafresis
C

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CONSIDERACIONES
FARMACOLGICAS
Alteracin de las respuestas a drogas

Disminucion
del GC
Primera fase
Disminucion
del FSR y
FSH

Acumulacion
de agentes
inhalados
Hipotension
exagerada
Reduccion
de la
eliminacion
de las
drogas

T.AnthonyAnderson,PhD,MD,GennadiyFuzaylov,.(2014,Agosto04).PerioperativeAnesthesiaManagementof
theBurnPatient.SurgicalClinicsofNorthAmerica,94,851861

CONSIDERACIONES
FARMACOLGICAS

Segunda fase

Fase
hipermetaboli
ca

Aumento en
la depuracion
de drogas

Fase
hiperdinamic
a

Aumento GC

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CONSIDERACIONES
FARMACOLGICAS

Respuesta desigual
Albumina (disminuida)
Tiopental y diazepam
1 glicoproteina acida
(aumentada)
Propanolol, lidocaina,
imipramina
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CONSIDERACIONES
FARMACOLGICAS
Vd puede cambiar por alteraciones del LEC o por la
union a proteinas
Ajustes de la dosis son necesarios cuando el Vd es
pequeo (<30 lts)
Depuracion (depende de la fase)
Metabolismo
Union a proteinas
Excrecion renal
Otras rutas de excrecion
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CONSIDERACIONES
FARMACOLGICAS
Alteracion enzimatica del higado afecta la
depuracion hepatica
Reacciones de fase I
Comprometidas en pacientes quemados
Reacciones de fasse II
Conservadas

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RELAJANTES
NEUROMUSCULARES
Cambios mas significativos
>25% SCT generan cambios en la respuesta a la
succinilcolina y RMND
Sensibilidad aumentada a la succinilcolina
Respuesta hiperkalemica exagerada
Riesgo de paro cardiaco

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SUCCINILCOLINA
Distribucion anormal de los receptores
Facilmente despolarizados por la SCC con una
tiempo mas largo de apertura del canal
Variabilidad individual a la respuesta
Evitar su uso 24 horas posterior a la quemadura

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RELAJANTES NO
DESPOLARIZANTES
RMND respuesta alterada
Mayores dosis para una adecuada relajacion (3
a 5 veces)
Resistencia es evidente 7 dias despues de la
quemadura con un pico en 40 dias
Persiste hasta por 2 aos
Sobrerregulacion de receptores inmaduros
>25% SCT requieren dosis amas altas
Mivacurio perfil farmacocinetico no varia

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MONITORIA
Mayoria requieren monitria estandar
EKG
PANI
Pulsooximetria
Capnografia
Concentracion de O2 inspirado
Temperatura
Gasto urinario

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PRESION ARTERIAL INVASIVA


Grandes y rapidas perdidas de sangre
Informacion sobre el estado circulatorio
Precarga
Contractilidad
Tono vascular
Variacion de la presion sistolica
Diferencia entre la PS maxima y minima
durante un unico ciclo de VM con PP
Respuesta del GC a infusion de volumen
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AGENTES ANESTSICOS
Agentes intravenoso han sido usados
efectivamente para induccin y mantenimiento
Ventajas de la Ketamina:
Preserva la estabilidad hemodinmica
Preserva la respuesta ventilatoria hipoxica e
hipercapnica
Reflejos de la VA permanecen intactos
til en broncoscopia
Potente analgesico

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ANESTESICOS VOLTILES
Pueden ser usados para la induccin y
mantenimiento
Pacientes peditricos
Depresin cardiaca y vasodilatacin dosis
dependiente
Ablacin de la respuesta ventilatoria hipoxica

T.AnthonyAnderson,PhD,MD,GennadiyFuzaylov,.(2014,Agosto04).PerioperativeAnesthesiaManagementof
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GRACIAS!!!