ENFERMEDAD

VASCULAR
CEREBRAL
DR. SALVADOR BOUCHAN SUAREZ
MARZO 2009.

Enfermedad Vascular
Cerebral
Sntomatologa referible a lesin focal
cerebral, secundario a trastornos que
afectan las paredes vasculares, los
mecanismos de coagulacin o la
dinmica circulatoria afectando la
perfusin cerebral.
Se dividen en 3 grupos: los que
interfieren con el flujo, los que
ocasionan ruptura del vaso y los que
impiden el retorno venoso.

EVC- Epidemiologa
EU: 250 a 300/100,000/ao
750 000/ao Mortalidad 150 000/ao

Espaa: incidencia 150/100 000 hab/ao

prevalencia 4-8000/ 100 000 hab

Grave Problema de Salud

Mortalidad y Morbilidad

EVC- Epidemiologa
Es la segunda causa de muerte y la
primer causa de incapacidad en adultos
a nivel mundial

En Mxico es la cuarta causa

de muerte y es la primera de
hospitalizacin por causas
neurolgicas

EVC- Epidemiologa
Mortalidad: 25 - 30% en el evento agudo
15 - 25% en el primer ao
60% a los cinco aos
Mortalidad Aguda:
Infarto extenso

10%

H.Intracerebral

52%

H.Subaracnoidea

45%

Naturaleza Incierta

74%

EVC- Epidemiologa
Recurrencia: 5 - 15% en el primer ao
hasta 40% a cinco
aos.

EVC- Epidemiologa
Morbilidad
Secuelas graves
(hemiplejia,
afasia)
Recuperacin Total
o secuelas mnimas

30-40%

5060%

Frecuencia de
Complicaciones N (%)
1 de cada 4 pacientes se complica

E.V.C.
189 / 758
(25%)

Realidad EVC agudo Mxico

La Enfermedad Vascular
Cerebral
Es la segunda causa de muerte.
primera causa de incapacidad.
Por ao mueren 5,1 millones de
personas.
En Mxico mueren 150.000
personas
Se tiene un gran impacto
econmico.

REALIDAD AL ARRANQUE
DEL 2008
LA ENFERMEDAD VASCULAR
CEREBRAL ES LA CUARTA CAUSA DE
MUERTE EN EL PAS
LA EVC TIENE GENERALMENTE UN
MAL PRONSTICO
LA PREVENCIN PRIMARIA Y
SECUNDARIA TIENE UN ALTO
POTENCIAL DE IMPACTO, Y SIN
EMBARGO ES HOY POR HOY
DEFICIENTE

REALIDAD AL ARRANQUE
DEL 2008
LAS OPORTUNIDADES DE
TRATAMIENTO EN EVC AGUDO,
SON POCAS
LAS POCAS OPORTUNIDADES DE
TRATAMIENTO ( DE CAMBIAR EL
CURSO NATURAL DE LA
ENFERMEDAD),
FRECUENTEMENTE SE NEGLIGEN
LA TASA DE COMPLICACIONES
SISTMICAS ES ALTA

LA POBLACIN DEBE SER

ORIENTADA, EN SIGUIENTES
PUNTOS:
DEBILIDAD REPENTINA DE CARA, BRAZO,
PIERNA, DE UN LADO
CONFUSIN REPENTINA PARA HABLAR O
RESPONDER
PROBLEMAS PARA VER CON UNO O AMBOS.
PROBLEMA PARA DEAMBULAR, MAREO,
INCOORDINACIN O DESEQUILIBIO.
DOLOR DE CABEZA SEVERO Y REPENTINO.

Retrazo en arribo en pacientes que

acuden al servicio de urgencias
Reconocimiento de los sntomas
Servicio de emergencias mdicas
Falta de seguro mdico
Falta de recursos econmicos
Falta de hospitales con
especialidad
Falta o disponibilidad de Imagen
TC IRM

Tiempo de arribo en pacientes que acudieron al

servicio de urgencias para la atencin de Infarto
Cerebral

24
%

Se hospitalizaron
= =86.3%
Hospital Pblico
67.0%externa = 13.7%
Atencin
Hospital Privado =
19.3%
N= 1403
15%

6%
18%

47%

22%
19%
10%

9%

REALIDAD EN MXICO
47% ingresa con IC entre las 9-48hs
El Diagnstico se retraza an mas por
falta de sospecha clnica y equipo (TC)
<1% reciben trombolisis IV
Algunos lugares realizan trombolisis IA
Cada vez menos, pero existe aun la
tendencia a utilizar corticoides y
anticoagulantes
utilizan antiagregantes en el
manejo agudo

REALIDAD FUTURO EN MXICO

Realizar campaas de Conocimiento
EVC
Educacin en escuelas y promover el
conocimiento del EVC
Asociaciones para la capacitacin de
mdicos y actualizacin del tema
EVC
Ejercer en base realidades NO mitos

FACTORES DE RIESGO
EVC

EVC-Factores de Riesgo
Modificables
Hiperensin Arterial
Fibrilacin Auricular
Diabetes Mellitus
Hiperlipidemia
Tabaquismo

52%
27.4%
20%
16.8%
11.5%
Arboix 1999

EVC-Factores de Riesgo
Hipertensin Arterial
Cifras mximas sin riesgo 140/90 mmHg

Aumenta Riesgo 1.5 veces:

TAS 140-160 y TAD 90-94 mmHg

Aumenta Riesgo 3-4 veces:

TAS > 160 y TAD > 95mmHg

EVC-Factores de Riesgo
Diabetes Mellitus
Aterosclerosis acelerada
Comorbilidad con HAS, Dislipidemia,
Obesidad

EVC-Factores de Riesgo
Tabaquismo
Favorece ateroesclerosis
Aumenta riesgo 2-3 veces
Espasmo arterial/dao endotelial
Dejar de fumar reduce el riesgo (5a)

EVC-Factores de Riesgo
Cardiopata

La cardiopata coronaria y la insuficiencia

cardiaca duplican el riesgo

La fibrilacin atrial es causa de embolismo

cerebral

EVC-Factores de Riesgo
Hipercoagulopata: Deficiencia de protena
S y C, cncer y embarazo
Dislipidemias
Estilo de vida: Obesidad, sedentarismo,
alcohol
Soplo en cartidas
Edad, sexo, raza, ACV previo, herencia.

CLASIFICACION
EVC

Enfermedad vascular
cerebral

Dos categoras principales

Eventos hemorrgicos: 20%

Ruptura de una arteria
Eventos isqumicos: 80%
Oclusin de un vaso sanguneo

Clasificacin de los tipos de EVC

E.V.C.
ISQUEMIA
(70 80 %)

Transitoria

(10 15 %)

Infarto

(65 70 %)

TVC

(5 %)

HEMORRAGIA
(20 30 %)

Intracerebral
(10 20 %)

Subaracnoidea
(5 10 %)

Rochester, Boston, Oxford, Dijon

Ictus isqumico
Corresponden al 80% de EVC
Una de las principales cusas de muerte
e incapacidad en el mundo
La tercer parte de los pacientes fallecen
en la fase aguda.
La mitad o ms de los que sobreviven
quedan con secuelas discapacitantes.

Enfermedad vascular
cerebral

Distribucin porcentual

Ataque Isqumico Transitorio

Infartos Extensos

15-20%

45-50%

Infartos Lacunares

15-20%

Hemorragias Intracerebrales

10-15%

Hemoragia Subaracnoidea

5%

Naturaleza No Precisada

10-20%

Rochester, Boston, Oxford,

Dijon

Clasificacin Hemorragas
Cerebrales.
1. Primarias.
2. Secundarias:

Aneurismas
Malformacin arteriovenosas
Malformacin cavernosa
Tumores primarios y metastsicos
Coagulopatas
Trombosis de senos venosos
Angiopata amiloide
Otras: Moya-Moya y displasias
fibromuscular.

Manifestaciones Clnicas
Territorio carotdeo

Debilidad en una ambas extremidades

unilateral

Alteracin sensitiva unilateral

Trastornos del habla lenguaje

Perdida visual monocular

Hemianopsia homnima.

Territorio Vertebro basilar

Debilidad o torpeza que
cambia de un lado a
otro
Alteracin sensitiva
bilateral
Ceguera completa
hemianopsia
homonima.
Ataxia, desequilibrio no
asociado a vrtigo.
2 ms de los
siguientes; diplopia,
disartria, disfagia o

FISIOPATOLOGIA
EVC ISQUEMICO

EVC Isqumico
Disminucin del flujo sanguneo
cerebral
Suficiente para provocar alteraciones
metablicas y bioqumicas
Conducen a necrosis celular
Alteraciones funcionales

EVC Isqumico
Flujo normal 50- 60 ml/100g/min

Oligohemia
35 ml/100g/
min
Alteracin de la
transmisin sinptica y
prdida de la funcin
20 ml/100 g/min.
Muerte celular
10ml/100g/mi
n

EVC Isqumico
Penumbra es un rea de tejido Cerebral con
hipoperfusin alrededor de un ncleo con
infarto
PET se obsev una discordancia entre flujo sanguineo cerebral y el
metabolismo del O2
Se define como el incremento en la extraccion de O2

EVC Isqumico
Centro necrtico y penumbra isqumica,
mostrando ondas de despolarizacin, que
partiendo del centro necrtico, avanzan
hacia la zona de penumbra condicionando
dao tisular.

ETIOPATOGENIA
EVC ISQUEMICO

EVC Isqumico
Alteraciones in situ de la pared del
vaso sanguneo (Trombosis)
Liberacin de material emblico
desde un lugar distante (Embolia)
Estenosis Crtica Proximal de una
arteria

EVC Isqumico
Trombosis
Ateroesclerosis
Lipohialinosis y necrosis fibrinoide
Diseccin de la pared
Alt. Hematolgicas
Migraa, arteritis, displasia fibromuscular,
Moya-Moya, Sd Sneddon, angiopata
amiloide, anticonceptivos, homocistinuria

EVC Isqumico
Infarto lacunar
Dficit motor o sensitivo puro
Hemiparesia-ataxia
Disartria mano torpe
25%
Lipohialinosis
Buen pronstico. Baja recidiva

EVC Isqumico
Embolia
Origen cardiaco (15-20% EVCi)
De arteria a arteria
De aire, grasa
Yatrogenia (cateterismo

EVC Isqumico
Hemodinmico
Estenosis arterias extracerebrales
Asintomtica hasta grados avanzados
Disminucin gasto cardiaco

Flemming KD, Brown RD, Petty GW, Piepgras DG. Mayo Clin Proc
2004;79:1071-86

Abordaje sistemtico para la evaluacin diagnstica

y manejo de la isquemia cerebral
1. Son los sntomas consistentes con isquemia cerebral?
2. Donde se localiza el evento isqumico?
3. Cules son los posibles mecanismos o etiologas de la
isquemia cerebral?
4. Qu tratamientos estn disponibles en c/etiologa?
5. Qu estudios son tiles para evaluar esta etiologa?
6. La pronta evaluacin mejora el pronstico?

TAC DE CRNEO SIMPLE

Primer estudio de imagen cerebral
evaluacin de pacientes con EVC

para

la

Permite:

Identificar tamao, localizacin y distribucin

vascular del infarto.

Identificar edema cerebral y/o efecto de masa

acompaantes.

Descartar la presencia de hemorragia cerebral

Excluir otras afecciones que pueden manifestarse

por focalizacin neurolgica aguda
Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2007;357:572-9.
Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. Stroke

TAC DE CRNEO SIMPLE

Poco sensible para detectar infartos corticales o
subcorticales agudos y pequeos (especialmente en la
fosa posterior)
Pasan inadvertidos infartos menores de 5mm de dimetro
5% de infartos cerebrales se observan en las primeras 12
hrs, el 50% entre 24-48hr y 90% en la primera semana
En pacientes candidatos a tratamiento con trombolisis se
debe realizar dentro de los primeros 30min despus del
ingreso a la sala de urgencias
Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2007;357:572-9.
Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. Stroke
2007;386:1655-711

TAC DE CRNEO SIMPLE

Los infartos aparecen como zonas hipodensas
bordes bien delimitados
En los infartos hemorragicos se observan zonas de
hiperdensidad (sangre) entremezcladas con zonas
de hipointensidad (infarto)

Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2007;357:572-9.

Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. Stroke
2007;386:1655-711

TAC DE CRNEO SIMPLE

Los signos tempranos en TAC de infarto cerebral son:
Arteria cerebral media hiperdensa

Atenuacin del ncleo lenticular

Borramento de la regin insular

Hipodensidad temprana

Atenuacion de contraste corticomedular

Borramientos de surcos cerebrales

Asimetra de circunvoluciones comparadas con el

lado sano

Efecto de masa

Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2007;357:572-9.

Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. Stroke
2007;386:1655-711

TAC DE CRNEO SIMPLE

Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2007;357:572-9.

Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. Stroke
2007;386:1655-711

ANGIOGRAFA POR TAC

Evala en forma rpida y no invasiva la
vasculatura extra e intracraneal
Informa sobre sitios de oclusin y estenosis.

Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2007;357:572-9.

Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. Stroke

RESONANCIA
MAGNTICA
Ms sensible que la TAC para detectar infarto cerebral
despus de la fase aguda de la isquemia.

Muy til en el dx de enfermedad lacunar

Detecta infartos corticales pequeos y quellos
localizados en fosa posterior.
Permite distinguir entre isquemia aguda y crnica
Es ms costosa y require mayor tiempo para realizarse
que la TAC
Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2007;357:572-9.
Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. Stroke
2007;386:1655-711

RESONANCIA
MAGNTICA

Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2007;357:572-9.

Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. Stroke

RM PERFUSIN Y
DIFUSIN

Identifica regiones
isqumicas en los primeros
minutos despus del inicio
de los sntomas.
Permite detectar zonas de
isquemia reversible y zonas
con alto riesgo de
hemorragia posterior a
tratamiento con trombolisis.
Sensibilidad 88-100%,
especificidad 95-100%
Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2007;357:572-9.
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ANGIOGRAFA POR RM
Tiene sensibilidad y especificidad similar a la
angiografa convencional para detectar estenosis
intracraneal y cervical.
Solo identifica oclusiones vasculares en porciones
proximales de los grandes vasos y no en la distales.

Predictors of the developtment of microalbuminuria and macroalbuminuria in patients with type 1

diabetes: interception cohort study- BMJ 328: 1105-1108 2004
American Diabetes Association: Neprhopathy in diabetes. Diabetes Care 27(suppl.1):S79-S83 2004

ANGIOGRAFA
CEREBRAL
Se reserva para
anormalidades factibles de
tratarse como investigacin
de displasia fibromuscular,
diseccin arterial o arteritis
craneal o preparacin para
ciruga cerebrovascular.
Es el estandar de oro para
la demostracin de
estenosis u oclusin arterial
Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2007;357:572-9.
Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. Stroke
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PUNTOS CLAVE: EMERGENCIA MDICA

Y EN OCASIONES QUIRRGICA.
CADENA DE 6 PASOS.
1.RECONOCER EL CUADRO.
2.REACCIONAR INMEDIATAMENTE
3.RESPONDER Y TRASLADAR
4.REVELAR DIAGNSTICO
5.INICIAR TRATAMIENTO
6.REHABILITACIN.

OBJETIVOS DEL MANEJO:

REDUCIR AL MNIMO EN TEJIDO DAADO
PREVENIR COMPLICACIONES
REDUCIR DISHABILITACIN Y DISCAPACIDAD
PREVENIR RECURRENCIASEL MANEJO DEBE ENFOCARSE A FACTORES
QUE INFLUYAN EN LA EVOLUCIN FUNCIONAL
A
LARGO PLAZO.

LA TERAPIA ESPECFICA,
RECANALIZACIN (TROMBLISIS) Y
NEUROPROTECCIN.
PREVENCIN DE COMPLIACIONES
TRANTO MDICAS COMO
NEUROLGICAS.
EL TRATAMIENTO EN ETAPAS
TEMPRANAS TRADUCE BENEFICIOS A
LARGO PLAZO.
DEBE HABER UN ENFOQUE
MULTIDISCIPLINARIO MS EFICIENTE.

SE REQUIERE PARA LOGRAR OBJETIVOS:

PROCEDIMIENTOS PARA CONFIRMACIN Y
TOMA DE DECISIONES.
TRATAMIENTO DE PATOLOGAS GENERALES
QUE INFLUYAN
TERAPIA ESPECFICA (RECANALIZACIN,
NEUROPROTECCIN)
PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE
COMPLICACIONES.
PREVENCIN SECUNDARIA TEMPRANA PARA
REDUCIR INCIDENCIA Y RECURRENCIA.
REHABILITACIN.

GRACIAS