Posio do recm-nascido na Unidade de Cuidado Intensivo para a puno

lombar como determinado pela ultrassonografia ao lado do leito

Positioning of infants in the neonatal intensive care unit for lumbar puncture as
determined by bedside ultrasonography
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013;98:F133F135
Selim ncel, Ayla Gnlemez, Yonca Ank, Mge Alvur (Turquia)
Apresentao (6 Srie): Daniel Carvalho, Fernando Cerqueira, Pedro Henrique Loureno
Coordenao: Paulo R. Margotto
Escola Superior de Cincias da Sade (ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Braslia, 23de maro de 2013

Que j conhecido sobre este tema?

Em adultos, a posio que prov significativamente maior espao interespinhoso
para a puno lombar (PL), foi obtida com a posio sentada segurando os ps
(paciente toca o tornozelo enquanto sentado).
Decbito lateral com flexo do quadril mxima fornece mais amplos espaos
interespinhosos em comparao com decbito lateral sem flexo dos quadris.

INTRODUO

Realizar a puno lombar (PL) um procedimento padro

para diagnstico ou excluso de meningite em neonatos;

A fim de que o procedimento no seja traumtico e fornea

quantidade suficiente de lquido cerebroespinhal necessrio
que seja realizado com o maior espao interespinhoso possvel.

INTRODUO

No h padronizao da posio do neonato durante o exame,

dependendo do conhecimento individual do mdico;

A maioria dos neonatologistas preferem a posio de decbito lateral

com os joelhos flexionados at o peito;

Pesquisando na base de dados do MEDLINE com as palavras chaves LP

e ultrasound, no foram encontrados estudos sobre a melhor posio
para a puno lombar em neonatos hospitalizados.

INTRODUO

Percebendo essa escassez de dados sobre um tema de extrema

importncia, vide a constante realizao deste procedimento, alm da
vulnerabilidade de neonatos internados em UTI, foi realizado este
estudo para mensurar a distncia interespinhosa em bebes, em vrias
posies;

Concomitantemente aferimos a frequncia cardaca e a saturao

transcutnea de O2.

PACIENTES E MTODOS

Estudo prospectivo e observacional;

Amostra de neonatos doentes e hospitalizados no Neonatal Intensive

Care Unit of the Kocaeli University Research and Practice
Hospital,Turquia, entre novembro de 2010 e fevereiro de 2011;

O paciente era inscrito se sua condio clnica no representava riscos

durante as manobras realizadas, se no foi submetido a PL
anteriormente, alm de consentimento dos pais.

PACIENTES E MTODOS

Aps a incluso, saturao transcutnea de O2 e frequncia cardaca

eram mensuradas;

Depois um neonatologista posicionou a criana em 4 posies, duas

em decbito lateral esquerdo e duas em posio vertical sentada
(Figura 1);

Foram medidas saturao transcutnea

de O2, FR e posio

interespinhosa (por um radiologista peditrico utilizando aparelho de

ultrassom) em todas as posies.

PACIENTES E MTODOS

Fig.1 (A) decbito lateral sem

flexionar os quadris, (B)
decbito lateral com mxima
flexo dos quadris, (C) sentado
sem flexo dos quadris, (D)
sentado com a mxima flexo
dos quadris

PACIENTES E MTODOS

Foi utilizado um transdutor linear colocado sobre a coluna

vertebral no plano sagital ao nvel de uma linha imaginria entre as
cristas ilacas posteriores e superiores direta e esquerda,
correspondendo aos espaos interespinhosos L3-L4 e L4-L5
(Figura 2)

Para assegurar que o ponto seria o mesmo em todas as medies

foi marcado com caneta na linha imaginria e no mudando a
posio da sonda.

PACIENTES E MTODOS

Fig.2 Distncia interespinhosa

ANLISE ESTATSTICA

Os dados foram analisados no software PSPP;

As figuras descritivas foram dadas como mediana/mdia (mnimomximo);

As diferenas entre as posies foram analisadas usando o teste t;

p<0,05 foram considerados estatisticamente significantes;

O estudo foi aprovado pelo Comit de Avaliao de Pesquisa da ]

Universidade de Medicina de Kocaeli (Turquia)

RESULTADOS
N = 51 crianas (22 meninas e 29 meninos);
Idades ps-natal: 1 - 83 dias;
Mediana / mdia (mnimo-mximo) corrigida das idades:
Idade ps-natal: 10/17.82 (1-83) ;
Corrigida: 35.70/36.47 (31,43-45,90);
11 pacientes (21,6%) apresentaram idade > 28 dias.

RESULTADOS
PESO:
Peso de nascimento:
4 (7,8%) - extremamente baixo (<1000 g);
11 (21,6%) - muito baixo (1000-1500g);
21 (41,2%) - baixo (1500-2500 g).

RESULTADOS
PESO:
Pesos atuais:
1 (2,0%): <1000 g;
8 (15,7%): 1000-1500 g;
28 (54,9%): 1501-2500 g;
14 (27,5%): > 2500 g.

RESULTADOS
A posio sentada com flexo mxima do quadril
promoveu o maior espao interespinhoso (p = 0,001);
A posio de decbito lateral sem flexionar o quadris
resultou no menor espao interespinhoso (p = 0,001).
As mdias das distncias interespinhosas de acrdo
com as 4 posies so mostradas na Tabela 1.

RESULTADOS
Tabela 1-As mdias das distncias interespinhosas simultaneamente com
a fequncia cardaca (heart rate)
e saturao de oxignio de acordo com as 4 posies da criana

Mdias e desvios padres da Frequncia cardaca; saturao de oxignio foi arredondada para o valor mais
prximo do nmero inteiro

RESULTADOS

As posies sentada com/sem flexo apresentaram aumentos da FC em

relao posio de decbito lateral sem flexo (p = 0,01 e p = 0,002)

Quedas significativas na saturao transcutnea de O 2 foram observadas

entre: decbito lateral e sentadas com flexo (p = 0,007), decbito lateral
com flexo e sentado sem flexo (p = 0,015) e decbito lateral com flexo e
sentado com flexo (P = 0,002) (Tabela 2)
Nenhum evento hipxico ocorreu durante o procedimento.

RESULTADOS
Tabela 2. As diferenas das mdias da distncia interespinhosa, frequncia cardaca
e saturao de oxignio de acrdo com as 4 posies

Posies
(consultem Fig 1)

A:LRWF
B:LRWOF
C:SWF
D:SWOF

DISCUSSO

Adultos: a posio

sentada segurando os ps (paciente toca o tornozelo

enquanto sentado) apresenta resultado semelhante a posio sentada com

flexo do quadril nos recm-nascidos;

Em um estudo de prticas de emergncia peditrica o decbito lateral foi

preferido por 82%;

Estudo em recm-nascidos prematuros saudveis, embora a PaO2 diminusse

e a frequncia cardaca (FC) aumentasse com cada posio para a puno
lombar, a diminuio foi significantemente maior na posio decbito lateral
com a mxima flexo do quadril (Gleason et al-referncia 7)

DISCUSSO

Cadigan et al (referncia 7) tambm atestou que decbito lateral com a

mxima flexo dos quadris em RN saudveis em relao posio decbito
lateral sem a flexo dos quadris, deixa maiores espaos interespinhosos;
Evaluating infant positioning for lumbar puncture using sonographic measurements. Artigo
Cadigan BA, Cydulka RK, Werner SL, Jones RA.Acad Emerg Med. 2011 Feb;18(2):215-8

integral!

FC e Saturao de O2 diferiram significativamente com o posicionamento do lactentes

neste estudo , no entanto, isto no resultou em alteraes do estado clnico;

Embora existam poucos lactentes com peso inferior a 1500 g a posio sentada
fletida pode ser uma alternativa segura ao tradicional decbito lateral fletido

DISCUSSO
Limitaes do Estudo

Pequeno tamanho da amostra;

Excluso por convenincia da amostra (se j tiveram puno lombar antes; muito
doentes para o posicionamento)

Ausncia de puno lombares feitas

Escassez de baixo peso (1000-1500 g) e muito baixo peso (<1000 g) na populao em

estudo;

Observadores no cegos;

Posio do paciente durante o procedimento;

Medio de processos espinhosos a partir do ponto de curvatura mxima, embora o

espao interespinhoso verdadeiramente o espao entre as vrtebras adjacentes

CONCLUSO

A posio sentada com flexo do quadril parece ser suficientemente

segura, se a condio do neonato permitir;

Pode servir para melhorar a taxa de sucesso de uma puno lombar;

Pode favorecer neonatos doentes com condies de puno;

Novos estudos sobre o tema podero confirmar as concluses aqui expostas.

PL no HRAS:
Ddas Thais R. Santos
e Tatiane D. Barros
(em p)
ncel et al

O que este estudo acrescenta

A posio sentada com as pernas flexionadas
suficientemente segura para a realizao da puno lombar
(PL) de recm-nascidos doentes.
Desde que a posio sentada com as pernas flexionadas
fornece maiores espaos interespinhosos, esta posio
poder ser til na melhora da taxa de sucesso da PL nos
recm-nascidos

OBRIGADO!!!

2008
2013

Ddo Fernando Cerqueira, Dr. Srgio H. Veiga (Neurologista),

Dr. Paulo R. Margotto, Ddo Daniel Carvalho,Ddo Pedro H. Loureno
ESCS!