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A est
11 em
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S

Wolfgang Mlekusch
Univ.Klinik fr Innere Medizin II / Abt. fr Angiologie

Pathophysiologie
Klassifikation
Akute periphere Ischmie
Therapiestrategien

Ursache fr Gefssverschlsse
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Atherosklerose
Embolien
Vaskulitiden
Kollagenosen
etc.
Ursachen

Atherosklerose
Normal

Fatty
Streak

PlaqueAtheroruptur/
Fibrser sklerotischer -fissur &
Plaque
Plaque
-thrombose

Akutes
Koronarsyndrom
Myokardinfarkt
Ischmischer
Schlaganfall/TIA
Kritische Beinischmie

klinisch
asymptomatisch

Kardiovaskulrer
Tod
Stabile Angina
Claudicatio intermittens

Zunehmendes Alter

Response-to-injury-Hypothese
Endothelschdigung aufgrund unterschiedlichster Noxen
im Normalfall Abheilung
Noxenpersistenz Intimaumbau

Atherosklerose - Lokalisation
alle Arterien des Krpers
Makro- vs. Mikroangiopathie
Mediasklerose

chronisch vs. akut


thrombotischer Verschluss
embolischer Verschluss

thrombotischer Verschluss
langsam, progrediente Zunahme der Engstelle
durch stetige Anlagerung von Thrombozyten

embolischer Verschluss
pltzliche Verstopfung der Gefbahn
Verschleppung auf dem Blutweg
Gefverschluss wenn Embolus grer als Lumen

pAVK
peripher arterielle Verschlusskrankheit
hmodynamisch relevante Engstellen > 70%
darunter keine Durchblutungsbeeintrchtigung zu erwarten
Typen (Hufigkeit)

Lokalisation

fehlende
Pulse

Ischmieschmerz

Beckentyp (35%)

aortoiliakal

ab Leiste

Oberschenkel, Hfte,
Ges

Oberschenkeltyp
(50%)

femoral

ab A. poplitea

Wade

peripherer Typ (15%)

popliteal /USArt.

Fupulse

Fubereich

Mehr-Etagentyp (20%)
obere Extremitt
(10%)

pAVK - Verschlusstypen
femoropopliteal

50%

25%

Femoralisstromgebiet

A. profunda femoris
Beckenarterien

hpts. Diabetiker
25% junge Raucher ~60%
25%, Diabetiker ~50%

Unterschenkelarterien

*Trans Atlantic Inter-Society Consensus 1999 (TASC) Eur J Vasc Endovasc Surg 2000 Supplement A

pAVK - Epidemiologie
betrachtet man
>65 jhrige
Patienten, ...

...so hat jeder


5. eine pAVK

pAVK - Epidemiologie
Patienten >65 Jahre

1/5 entwickeln pAVK

Raucher 2-fach hheres Risiko


HLP 2.5-fach hheres Risiko
Hypertoniker 2.8-fach hheres Risiko

Diabetiker

Typ I 8-fach hheres Risiko


Typ II 4-fach hheres Risiko

prterminale NI 22%
terminale NI 31%
Patienten mitNierenfunktionseinschrnkung

*Trans Atlantic Inter-Society Consensus 1999 (TASC) Eur J Vasc Endovasc Surg 2000 Supplement A

Pathophysiologie
Klassifikation
Akute periphere Ischmie
Therapiestrategien

pAVK - Klassifikation
Fontain
Stadium

Rutherford
Klinik

Grad

Kategorie

Klinik

asymptomatisch

asymptomatisch

IIa

milde Claudicatio

milde Claudicatio

moderate Claudicatio

IIb

moderate bis schwere


Claudicatio

schwere Claudicatio

II

Ruheschmerz

III

kleine trophische Strung

III

groe trophische Strung

III
IV

Ruheschmerz

trophische Strung

pAVK - Epidemiologie

berleben

1.0
0
Normal

0.7
5

Stadium I

0.5
0

Stadium II

0.2
5
0.0
0

Stadium III und IV

Zeit (Jahre)

1
0

1
2

NEJM 1992;326:381386

od

ae

g
ki

Patienten [%]
20

15

n
p
A
V
K
II
N
.c
N
ol
.b
i
ro
n
ch
i

.H

.m
am

pAVK

5-Jahres-Mortalitt

100

86

80

60

40

30
38

18

Periphere Ischmien
tiologische Klassifikation

Atherosklerotisch
Atherothrombotisch

Akut
(Acute on chronic)
Okkludierend

Thrombotischer
Aneurysmaverschluss

Periphere Ischmien
tiologische Klassifikation

Atherosklerotisch
Atherothrombotisch
Embolisch
arterio-arteriell

Mikroembolien bei
Aortenaneurysma

Periphere Ischmien
tiologische Klassifikation

Atherosklerotisch
Atherothrombotisch
Embolisch
arterio-arteriell

Mikroembolien bei Popliteastenose

Periphere Ischmien
tiologische Klassifikation

Atherosklerotisch
Atherothrombotisch
Embolisch
arterio-arteriell
kardial

Mikroembolien bei Endokarditis

Periphere Ischmien
tiologische Klassifikation

Atherosklerotisch
Atherothrombotisch
Embolisch
arterio-arteriell
kardial

Mikroembolien bei Endokarditis

Periphere Ischmien
tiologische Klassifikation

Atherosklerotisch
Atherothrombotisch
Embolisch
arterio-arteriell
kardial

Makroembolie bei Vorhofflimmern

Periphere Ischmien
tiologische Klassifikation

Atherosklerotisch
Atherothrombotisch
Embolisch
arterio-arteriell
kardial

Makroembolie bei Vorhofflimmern

Periphere Ischmien
tiologische Klassifikation

Atherosklerotisch
Atherothrombotisch
Embolisch
arterio-arteriell
kardial

A.fem.comm. 46%
A.iliaca
15%
A.poplitea
13%
A.axillaris
8%
Aortengabel
8%
A.brachialis
6%
A.tibialis
3%
Aa.rad./uln.
1%

2
3

Makroembolie bei Vorhofflimmern

Periphere Ischmien
tiologische Klassifikation

Atherosklerotisch
Atherothrombotisch
Embolisch
arterio-arteriell
kardial
paradox

Makroembolie bei Foramen ovale

Periphere Ischmien
tiologische Klassifikation

Atherosklerotisch
Atherothrombotisch
Embolisch
Entzndlich
Mykotisch
Vaskulitis

Digitalarterienverschlsse bei
Kollagenose

Periphere Ischmien
tiologische Klassifikation

Atherosklerotisch
Atherothrombotisch
Embolisch
Entzndlich
Mykotisch
Vaskulitis
Vaskulits bei Mb. Takayasu

Periphere Ischmien
tiologische Klassifikation

Atherosklerotisch
Atherothrombotisch
Embolisch
Entzndlich
Mykotisch
Vaskulitis
Thrombangiitis (TAO)
US-Arterienverschlsse bei TAO

Periphere Ischmien
tiologische Klassifikation

Atherosklerotisch
Atherothrombotisch
Embolisch
Entzndlich
Mechanisch
Trauma
Kompressionssyndrome

Costo-Clavicularsyndrom

Periphere Ischmien
tiologische Klassifikation

Atherosklerotisch
Atherothrombotisch
Embolisch
Entzndlich
Mechanisch
Trauma
Kompressionssyndrome

Poplitea-Entrapment

Periphere Ischmien
tiologische Klassifikation

Atherosklerotisch
Atherothrombotisch
Embolisch
Entzndlich
Mechanisch
Trauma
Kompressionssyndrome

Poplitea-Entrapment

Periphere Ischmien
Klinische Klassifikation - Schweregrad

asymptomatisch vs. symptomatisch


intermittierend vs. permanent / kritisch
inkomplett vs. komplett
reversibel vs. irreversibel

Periphere Ischmien
Klinische Klassifikation
Schweregrad

Stadium I nach Fontaine


Beschwerdefreiheit
Gehtempo, -leistung und
balance vermindert
Dopplerindex <0.9
Lebenserwartung vermindert

Stadium II nach Fontaine


Beschwerden 1-Etage distaler
1 Lsion
Extremitt nicht in Gefahr

Stenose

Stadium II

Differential- / Begleitdiagnosen

etc.

Stadium III nach Fontaine


Ruheschmerz - ischmische Neuropathie
kritische Ischmie ohne trophische Defekte
chronische Mehr-Etagen Lsion (oder akute 1-Etagen
Lsion)

Differenzierung nach Perfusionsdruck (>/< 50mmHg)

Stadium III nach Fontaine

Atrophie
Dystrophie
Ischmische
Rtung

Stadium IV nach Fontaine


ischmiebedingte Gewebedefekte
Verschluss distal oder

mehrere Segmente/Etagen verschlossen

Perfusionsdruck <50 mmHg

Stadium IV nach Fontaine


ischmiebedingte Gewebedefekte
Verschluss distal oder

mehrere Segmente/Etagen verschlossen

Perfusionsdruck <50 mmHg

A.dors.ped.

A.tib.post.

A.poplitea

A.femoralis

Pulspalpation

Beard JD BMJ 2000;320:854-7.

Objektive Pulsregistrierung

Oszillographie

Kncheldruckmessung

12 cm
Donnelly R et al.
BMJ 2000;320:698-701.

Knchelarterien-Druck

Kompensation
Gut
Ausreichend
Wechselhaft
Schlecht

Ruhewert [mmHg]
>100
80 100
50 80
<50

Knchel/Arm-Index
(Doppler-Index)
Hherer Knchelarteriendruck (Re & Li)
Hherer Armarteriendruck
Beispiel

Rechts

Links

A.brachialis

140

120

A.tibialis posterior 140

70

A.dorsalis pedis

120

40

Knchel/ArmIndex

1,0
(140/140)

0,5
(140/70)

Knchel/Arm-Index
als Screening-Verfahren

Hohe Testgenauigkeit

Sensitivitt: 90% (>60-Jhrige)


Spezifitt: 99% (vs. Angiographie)
Reproduzierbarkeit: 95%-CI 16(10)%

als
Im Screening besser
Hmoccult, PAP-Abstrich, Mammographie

<60-Jhrige (subklinische AVK)


EinschrnkungVasosklerose (Diabetiker)
Pedale AVK wird nicht erfasst

Schweregrad
der chronischen Ischmie / pAVK
Anamnese
Fontaine Klassifikation
I
IIa
IIb
III
IV
Rutherford Klassifikation
Kritische
0
1
3
4
5 6 Ischmie
2
Kncheldruck [mmHg]
140
0
50
Doppler (Knchel-Arm) Index
1,2
0,0

Periphere Ischmien
Klinische Klassifikation

Schweregrad

Inzipiente Gangrn

Periphere Ischmien
Klinische Klassifikation

Schweregrad

Trockene Gangrn

Periphere Ischmien
Klinische Klassifikation

Schweregrad
Zeitlicher Verlauf

Akut vs. chronisch


De novo
Acute on chronic

Periphere Ischmien
Klinische Klassifikation

Schweregrad
Zeitlicher Verlauf

Akut

Periphere Ischmien
Klinische Klassifikation

Schweregrad
Zeitlicher Verlauf

Chronisch

Periphere Ischmien
Klinische Klassifikation

Schweregrad
Zeitlicher Verlauf
Lokalisation

Arm vs. Bein

Aortoiliacal / femoropopliteal
Crural 7 multisegmental

Periphere Ischmien
Klinische Klassifikation

Schweregrad
Zeitlicher Verlauf
Lokalisation

Periphere Ischmien
Klinische Klassifikation

Schweregrad
Zeitlicher Verlauf
Lokalisation

Pathophysiologie
Klassifikation
Akute periphere Ischmie
Therapiestrategien

Akute periphere Ischmie


Ursachen

Embolischer Gefverschluss
Kardial 80-90%
Arterioarteriell 10%
Paradox 1%

Atherothrombotischer
Obliterierende AVKGefverschluss
Dilatative AVK

seltenesEntrapment, Ergotismus,...

Akute periphere Ischmie


Symptome (<14 Tage)

Pulselessness
Pain
Paleness
Paresthesia
Paralysis
Prostration

Symptome
sind abhngig von

Lokalisation des Verschlusses


Kompensationsfhigkeit des vorhandenen
Kollateralsystems

Akuter embolischer Verschluss


(Linke Femoralisgabel)

Kollateralen

Chronischer Verschluss
(Linker Adduktorenkanal)

Akute periphere Ischmie


Klinik

Komplett

Verlegung von wichtigen Gefaufzweigungen


Keine Kollateralen

Inkomplett
Teilweise Spontanlyse

Aufsplitterung eines Thrombus

Perfusion prformierter Kollateralen


KomplettInkomplett
Restperfusion um reitenden Embolus

Inkomplette/komplette Ischmie
Klinik
Parsthesie und Paralyse sind meist
Schlsselsymptome zur Unterscheidung
zwischen akutem inkomplettem und akutem
komplettem Ischmiesyndrom.
Bleiben im Stadium der akuten kompletten
Ischmie therapeutische Manahmen
aus, ist nach 6 Stunden das irreversible Stadium
erreicht!

Akute periphere Ischmie


Toleranzzeiten der Ischmie

Nervenfasern2-4
2-4 Stunden
Stunden
Nervenfasern

Muskulatur
Muskulatur

Haut
Haut

6-8 Stunden
Stunden
6-8

12 Stunden
Stunden
12

Akute periphere Ischmie


weitere Diagnostik
(Doppler Arteriendrucke)
(FKDS Lokalisation, Ausdehnung, Morphologie, Aneurysma? )
(Angiographie peripherer Anschluss?)
(Spiral-CT
Aortenaneurysma, Dissektion? )

Labor
EKG
Echo

CPK, Blutgase, K+, Lactat


Vorhofflimmern
Emboliequelle

Pathophysiologie
Klassifikation
Akute periphere Ischmie
Therapiestrategien

Akute periphere Ischmie


Therapiestrategien

Antikoagulation

Heparin (UFH oder LMWH)

AnalgetikaMorphin
Sofortiger Transport in Gefzentrum
Cave!

Keine Wrmeapplikation
Keine Hochlagerung

Akute periphere Ischmie


Therapiestrategien

Thrombose

Lyse +/- Aspiration des Gerinnsels


Therapie der zugrundeliegenden Lsion
Prvention der Rezidivstenose
Prvention der Atherosklerose-Progression

Entfernung des Embolus


Embolie Suche nach Emboliequelle
Langzeit-Antikoagulation

Knchel/Arm-Index und
Ereignisrisiko
Relatives 5-Jahresrisiko

2.5

2.0

1.5

1.0
0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Doppler-Index
Dormandy JA, Creager MA. Cerebrovasc Dis 1999;9(Suppl 1):1128 (Abstr 4).

Einschtzung des
individuellen Risikos

Einschtzung des
individuellen Risikos
A man is as old
as his arteries
P.J.B. Cabanis,
ca. 1800

Stadiengerechte Therapie
der chronischen Ischmie
I
Ila
140 mmHg

Ilb

DI 1,2

Prognoseverbesserung
Extremittenerhalt

III

IV
0
0,0

Stadiengerechte Therapie
der chronischen Ischmie
I

Ila

Ilb

III

IV

Lebensstilnderung
Best Medical Treatment
Gehtraining
Ulcusprophylaxe
Prostanoide
Revaskularisation
Ulcuspflege, Amputation

Amputation
82%

66%

16%

18%

2%

16%

Infragenual

Genual

22%

48%

30%
Supragenual