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Wolfgang Mlekusch
Univ. Klinik fr Innere Medizin II / Abt. fr Angiologie

Pathophysiologie der VTE

Grnder der modernen Pathologie,


Anthropologe, Ethnologe, Archologe

Rudolf Virchow
(1821 1902)

Pathophysiologie der VTE

1. Strmungsverlangsamung
2. Hyperkoagulabilitt
3. Wandvernderungen

Rudolf Virchow
(1821 1902)

Anatomische Grundlage
Blutgefe, die das sauerstoffarme Blut
zum Herz transportieren

tiefe Venen (sog. Leitvenen) - subfascial


oberflchliche Venen - epifascial
Verbindungsvenen (sog. Perforansvenen)

Anatomische Grundlage

V. saphena magna
V. arcuata ant.
V. arcuata post.
V. saphena parva

Subfascial

Vv.perforantes

Proximal

V. saphena magna
V. saphena accessoria med.
V. saphena accessoria lat.

Distal

Epifascial

V. iliaca
V. femoralis
V. poplitea

V. tibialis ant.
V. tibialis post.
V. fibularis

Subfasciale Venen
meist Begleitvenen
hherer Druck
geringe Klappenanzahl

Subfasciale Venen
V.femoralis

V.poplitea

Vv.crurales
V. tib. post
V. tib. ant
V. interossea

Epifasciale Venen
sammeln das oberflchliche Blut
mit tiefem System verbunden
niedriger Druck
Klappen gewhrleisten Flussrichtung

Epifasciale Venen
V.saphena
magna

V.femoralis

V.poplitea

Vv.crurales

Epifasciale Venen
V.saphena
magna

V.femoralis

V.poplitea
V.saphena
parva
Vv.crurales

Epifasciale Venen
V.saphena
magna

V.femoralis

V.poplitea
V.saphena
parva
Vv.crurales

Epifasciale Venen
V.saphena
magna

V.femoralis

Giacomini
Anastomose
V.poplitea
V.saphena
parva

Vv.crurales

Epifasciale Venen
V. saphena magna mndet am
Hiatus saphenus in die V. femoralis

Epifasciale Venen

Venencrosse hat eine


variantenreiche
Anatomie

Perforansvenen
Cockett II

V.tib.post.
D

Fascia cruris

Cockett III

Venenmechanik
transportieren Blut herzwrts
oberflchliches tiefes System
Venenklappen gewhrleisten die

Transportrichtung
Muskelpumpe untersttzt den
Transport gegen die Schwerkraft

Venenthrombose
Vollstndiger oder teilweiser Verschluss der Venen
durch intravasale Blutgerinnung

oberflchliches System

Thrombophlebitis

tiefes System

Phlebothrombose

Pathologie der VTE


Thrombose

Embolie

Rudolf Virchow
1860

Vense Thromboembolie

www.aafp.org

Vense Thromboembolie

www.mayohealth.org

Klinik der VTE


Thrombose
Bein

Embolie
Lunge

Schmerz
Schwellung
Phlegmasie
PTS, Ulcus cruris

Dyspnoe
RH-Belastung
Infarkt
C(TE)PH

Rudolf Virchow

Klinik der VTE


Thrombose

Embolie

Rund 80% aller


Thrombosen
verlaufen
klinisch
stumm 2,3

> 70% der


tdlichen PAE
werden erst
nach dem Tod
diagnostiziert1,3

1. Stein PD, et al. Chest 1995;108:97881.


2. Lethen H, et al. Am J Cardiol 1997;80:10669.
3. Sandler DA, et al. J R Soc Med 1989;82:2035.

Postoperative VTE
Geschtztes Hufigkeitsverhltnis

Sympt. PE
Asympt. PE
Sympt. TVT
Asympt. TVT

10
50
100

300-1000

Hach W,
Bounameaux H 1994

Tdl. PE 1

Mortalitt der VTE


Pulmonalembolie

[% Survival]

Thrombose

Heit JA et al. Arch Int Med 1999,159;445-53 [n=2218]

Pathophysiologie
Risikofaktoren fr VTE
Disposition
Alter (10x)
Graviditt (2-6x)
Frhere VTE (3-5x)
Herzinsuffizienz (1,5x)
Malignom (1,4x)
bergewicht (1,3x)
Thrombophilie

Auslser
Operationen
Traumen
Entbindung
beranstrengung
Immobilisation

Thrombophilie
Angeboren
Erworben
AT III-Mangel (6-10x)
APLAS
LAK
PC-Mangel (6-20x)
ACLA
PS-Mangel (?x)
PCV
APC-Resistenz (3-6x)
ET
Prothrombin-Variation
Hyperhomocysteinmie (5x)

Erhhtes Thromboserisiko
Derzeit bei 10-15% der
Normalbevlkerung diagnostizierbar
Derzeit bei 30-50 % der VTE Patienten
identifizierbar
Beeinflusst das prophylaktische bzw.
therapeutische Vorgehen nur teilweise.

Epidemiologie der VTE


Inzidenz / 100.000

600

Vense Thromboembolie
~100 / 100.000 / Jahr

500

<15 Jahre alt


~ 5 / 100.000 / Jahr
50 59 Jahre alt
~ 130 /100.000 / Jahr
~ 80 Jahre alt
~ 500 / 100.000 / Jahr

400
300
200
100
0
10 20 30 40 50 60 70 80

Alter

Anderson FA et al.
Arch Intern Med 1991;151:933-8.
White RH
Circulation 2003;107:I 4-8.

Thromboserisiko-Modell
Thrombosepotential

nach FR Rosendaal, Lancet 1999

Alter

Thromboserisiko-Modell
Thrombosepotential

nach FR Rosendaal, Lancet 1999

APC-Resistenz
Alter

Thromboserisiko-Modell
Thrombosepotential

nach FR Rosendaal, Lancet 1999

APC-Resistenz
Orale Kontrazeptiva
Alter

Thromboserisiko-Modell
Thrombosepotential

nach FR Rosendaal, Lancet 1999

THROMBOSE

Immobilisation
APC-Resistenz
Orale Kontrazeptiva
Alter

Prophylaxe
Therapie

www.aafp.org

Thrombuswachstum

Thrombusausdehnung
VFC, VIE,
VIC

IV

VFS

III

V.POP

II

VTA, VTP,
V.FIB

Proximal

Distal

Thrombusprogression
50-70%
20-30%

Kakkar VV et al., Lancet 1969, Mostbeck A et al., WiKliWo1980


Moser KM et al., JAMA1994, Oishi CS et al., J Bone Joint Surg Am 1994

Diagnostik der VTE

Angiologie

Pulmologie

Klinik
D-Dimer
Sonographie
Szintigraphie
CT/MR-Phlebo
Phlebographie
Impedanz-Pl.
Herzecho

Klinik
D-Dimer
Sonographie
Szintigraphie
Spiral-CT
PulmonalisAngiographie
Herzecho
BGA

Rudolf Virchow

Diagnostik der VTE


Klinik der tiefen Venenthrombose

Diagnostik der VTE


Klinik der tiefen Venenthrombose

Diagnostische Kriterien
Zeichen & Symptome der TVT

Klein. Charakteristik
Score
Aktiver Tumor
1
Paralyse/Parese/
Gips-Immobilisation
1
3 Tage bettlgrig, groe
Chirurgie 12 Wochen
1
Lokalisierter Schmerz
1
Beinschwellung
1
Wadenschwellung 3cm
1
Pitting edema
(symptomatisches Bein)
1
Kollateral-Venen
1
Frhere TVT
1
Alternative Diagnose
-2

TVT Vortest Wahrscheinlichkeit


Score
Niedrig
0
Mittel
1-2
Hoch
3
TVT Vortest Wahrschelinlichkeit
Score
Unwahrscheinlich
<2
Wahrscheinlich
2
Wells PS et al.
Lancet 1997;350:1795-8.
Wells PS et al.
NEJM 2003;349:1227-35.

Diagnostik der TVT


Phlebographie
Gold-Standard
3,6-10% nicht
durchfhrbar/inadquat
Interpretation in ~10% schwierig
Schmerzhaft, teuer
Rntgenbelastung
Wells PS et al., Lancet 1995

Diagnostik der TVT


Phlebographie

Diagnostik der TVT


Phlebographie

Diagnostik der TVT

Donnelly R et al.
BMJ 2000;320:698-701.

Kompressions-Sonographie
Mittel der Wahl

Diagnostik der TVT


Kompressions-Sonographie
Vene komprimierbar

Kompressionsversuch rechts
VFC (V. femoralis communis)
AFC (A. femoralis communis)

Diagnostik der TVT


Kompressions-Sonographie
Vene nicht komprimierbar

Kompressionsversuch links
VFC (V. femoralis communis)
AFC (A. femoralis communis)

Umsplter Thrombus der VFC

V. saphena magna
Umsplter Thrombus der VFC

V. saphena magna
Umsplter Thrombus der VFC
AFC (A.femoralis communis)

Diagnostik der TVT


Farb-Codierte Duplexsonographie

Beckenvenen-Thrombose

Kompressionssonographie
Symptomatische TVT
Proximal:
Sens./Spez. 95% / 97%

Distal:

Sens./Spez. 73% / 95%

Pro:

Thrombus lter, hrter,


grsser, okklusiv

Contra:
dem

Asymptomatische TVT
Proximal:
Sens./Spez. 62% / 97%

Distal:
Sens./Spez. 48% / 93%

Contra:

Thrombus frischer,
weicher, kleiner, nonokklusiv, Embolus!

Emmerich J
Semin Vasc Med 2001, 1:181-7

Diagnostische Genauigkeit

Kompressionssonographie
Symptomatische TVT
Proximal:
Sens./Spez. 95% / 97%

Distal:

Sens./Spez. 73% / 95%

Pro:

Thrombus: solid, echodicht, gro, okklusiv

Contra:
dem

Asymptomatische TVT
Proximal:
Sens./Spez. 62% / 97%

Distal:
Sens./Spez. 48% / 93%

Contra:

Thrombus: frisch,
weich,komprimierbar,
klein, non-okklusiv,
Embolus!

Emmerich J
Semin Vasc Med 2001, 1:181-7

Diagnostische Genauigkeit

Diagnostik der TVT


MR-Phlebographie
24/118 Patienten (20%)
- PE besttigt
- Sonographie negativ
7/24 Patienten (29%)
- BeckenvenenThrombose durch MRI
besttigt
Stern J-P et al., Chest 2002

Diagnostik der VTE


D-Dimer
Reicht alleine nicht zum sicheren
Ausschluss einer VTE aus!
Sehr hoher negativer
Vorhersagewert bei niedriger
Vortest-Wahrscheinlichkeit
Schliet VTE bei Patienten mit
niedriger Vortest-Wahrscheinlichkeit praktisch aus

Diagnostik der TVT


Was zuerst?

Hirsh J, Lee AYY


Blood 2002;99;3102-10.

TVT Verdacht

2002

Klinischer Score
Niedrig

Mittel

D-Dimer Test
neg.

Hoch

Sonographie

pos.

pos.

neg.

D-Dimer Test
neg.

Sonographie

pos.

WiederholteSonographie
TVT

TVT

TVT

TVT

TVT

TVT

TVT

Embolierisiko

Embolierisiko
Die Lokalisation sagt alles (?)...
TVT I < II < III < IV
...aber nicht die Morphologie!
Sonographische Charakteristika des
Thrombus (okklusiv / non-okklusiv /
umsplt / flottierend / organisiert...)
haben keinen Stellenwert fr die
Vorhersage einer PE

Lusiani L et al., Chest 1996;110:996


Schwarz T et al., VASA 1998;Suppl.52

Diagnostik der PE
Klinik der PE
PE ist hufig, wird aber klinisch oft nicht erkannt
Kleine PE mit flchtiger Symptomatik wird oft
bersehen oft Vorbote von greren Embolien
Bei letal verlaufenden PE verstirbt 1/3 der
Patienten bereits innerhalb der 1. Stunde nach
Symptombeginn
Davon sind 50% anatomisch massive PE und
50% submassive PE bzw. Rezidiv-PE

Diagnostik der PE
Zeichen und Symptome der PE
Zeichen
Tachypnoe >20/min (92%)
Tachykardie >100/min (60%)
Fieber (43%)
Galopprhythmus (34%)
Zeichen einer Thrombose
(32%)
Zyanose/Einflussstauung
(20%)

Symptome (akut)
Dyspnoe (84%)
Atemabhngiger
Thoraxschmerz (74%)
Angst, Beklemmungsgefhl (60%)
Husten (53%)
Hmoptyse (30%)
Synkope/Schwindel
(13%)

Klinisches Bild variiert je nach Ausma der Embolie sowie


des Allgemeinzustandes und der Begleiterkrankungen
Stein PD et al., Chest 1991; 100: 598-603.

Diagnostik der PE
Differentialdiagnosen der PE
Akuter Myokardinfarkt
Akute Herzinsuffizienz
Pleuritis, Perikarditis
Pneumothorax
Akuter Asthmaanfall
Hyperventilationssyndrom
Septischer Schock
Thorakomyalgie,
Rippenfraktur

Aneurysma dissecans
Pltzlicher, zerreiender
Thoraxschmerz, evtl.
wandernd, keine Zyanose

Herzbeuteltamponade
Klinisch kaum abgrenzbar
von PE, Myokardinfarkt in
der Anamnese,
Niedervoltage im EKG
CAVE NMH-Therapie

Diagnostik der PE
Apparative Diagnostik der PE
Spiral-CT-Angiographie: Methode der 1. Wahl
Direkter Nachweis des Thrombus
Echokardiographie
Indirekter Nachweis durch Rechts-HerzBelastung
Speziell geeignet auch fr instabile
Patienten
Perfusions-Ventilations-Szintigraphie
MR-Angiographie: als Alternative zur SpiralCT-Angiographie

AGG Turpie et al., BMJ 2002; 325: 887-890

Diagnostik der PE
Spiral-CT-Angiographie

Therapie der VTE


Therapieziele
Vermeidung des Thrombuswachstumes
Vermeidung der (tdlichen)
Pulmonalembolie
Kardiorespiratorische Stabilisierung /
Rekompensation
Vermeidung eines Rezidivs
Vermeidung des postthrombotischen
Syndromes

e
as
St

ng
gu
we
Be

Ko
mp
re
ss
io n
Ge
f

Therapeutisches Prinzip
Pathogenetisches Prinzip

Blut
Antikoagulation

Therapie der VTE


2 Prophylaxe der VTE
Diagnose sichern!
Sofortige Antikoagulation mit
(niedermolekularem) Heparin
[Low-Molecular Weight Heparin = LMWH]

Therapie mit
UFH
vs.
LMWH
n
LMWH
+PE Amb. Hem. Rec.
Hull 1992

432

Tinza

14%

Prandoni 1992

170

Nadro

Lopaciuk 1992

146

Nadro

Simonneau 1993

134

Enoxa

57%

Lindmarker 1994

204

Dalte

Levine 1996

500

Enoxa

TASMAN 1996

400

Nadro

Fiessinger 1996

253

Dalte

Luomanmaki 1996

248

Dalte

COLUMBUS 1997 1021

Revi

27%

THESEE 1997

612

Tinza

100%

Kovacs 2000

158

100%

51%

Hull 2000

200

Tinza

100%

Merli 2001

990

Enoxa

32%

Therapie der VTE


2 Prophylaxe der VTE
Diagnose sichern!
Sofortige Antikoagulation mit
(niedermolekularem) Heparin
Wechsel auf orale Antikoagulantien
(Marcoumar, Sintrom) innerhalb der ersten
Tage (INR 2.0 3.0)
Antikoagulation i.d.R. fr 6 Monate
Lnger / unbegrenzt, wenn Rezidivrisiko 10%
pro Jahr

Vitamin K Antagonisten (VKA)


Oral und parenteral
verabreichbar
Kein sofortiger
Wirkungseintritt
Enges therapeutisches
Fenster
7.22 schwere Blutungen / a
1.15 intracranielle Blutungen / a
1.31 tdliche Blutungen / a
Linkins LA et al. Ann Int Med
2003;139:893-900.

Vitamin K Antagonisten (VKA)


Oral und parenteral
verabreichbar
Kein sofortiger
Wirkungseintritt
Enges therapeutisches
Fenster
Keine vorhersagbare
Dosis-WirkungsBeziehung
Nahrungs- und
Arzneimittel-Interaktion
Gut antagonisierbar
(Vitamin K)

Langzeit Antikoagulation Wer?


Rezidivrisiko
10% / Jahr
Malignom
Kombinierte Gerinnungsdefekte
Lupus Antikoagulans
AT III-, Protein C-, oder
Protein S- Mangel
Vena cava Filter
2. Rezidiv

Rezidiv VTE

Langzeit Antikoagulation Wer?


Rezidivrisiko
10% / Jahr
Rezidiv VTE ist in
5 - 10% tdlich*
Risiko, nach VTE an
einem Rezidiv zu
versterben:
0.5% / Jahr
Rezidiv VTE

*Douketis JD et al.
JAMA 1998;279:458-62.

Langzeit Antikoagulation Wer?

Rezidiv VTE

Schwere Blutung

2- Prophylaxe der VTE


Cava Schirm

TVT
Kein Effekt
Prvention
Progressionsprophylaxe
Rezidivprophylaxe
PTS Prophylaxe
PE
Embolieprophylaxe
Therapieversager
KI gegen Antikoagulation

2- Prophylaxe der VTE


Cava Schirm

Randomisierte, kontrollierte
Studien*
Cava-Schirm:
0.02% von 568 Ref.
Heparin
47.4% von 531 Ref.

* Girard P et al. Chest 2002;122:963-7.

VTE
Thrombolyse
Beinvenenthrombose
Mgliche Indikation:
Phlegmasia coerulea dolens
NB: Reduktion des PTS durch
Kompressionstherapie um 51%
(95%CI 16 -71%)
Prandoni P et al. Ann Intern Med
2004;141:249-56.
Bller HR et al. Chest 2004;126:401S-28.

VTE
Thrombolyse
Pulmonalembolie
771 Patienten in 10
randomisierten Studien
(Antikogulation systemische
Thrombolyse)!!!
25%ige RRR mglich?
Goldhaber SZ JTH 2003;1:1130-2.

VTE
Thrombolyse
Pulmonalembolie
Keine Indikation:
Pulmonalembolie ohne
Rechtsherzversagen
Mgliche Indikation:
Submassive Pulmonalembolie
(Hmodynamisch stabiler Patient mit
rechtsventrikulren Vernderungen)
Mortalitt unter Antikoagulation <5%
Akzeptierte Indikation:
Massive Pulmonalembolie mit
Hyptotonie/Schock
British Thoracic Society Thorax 2003;58:470-84.

Mobilisation bei VTE


Bewegung ist die beste
Thromboembolieprophylaxe
Bewegung zur Prophylaxe des
Thrombuswachstums?
Lungenembolie durch Bewegung?

Kompression & Mobilisation


bei VTE

Kompression & Mobilisation


Beinschwellung
112
109

Bettruhe(n=9)

106

Strumpf (n=11)

%
103

Verband (n=10)

100
97
Tag 0

Tag 3

Tag 6

Tag 9

Partsch 1999

Kompression & Mobilisation


Schmerzen
100

Bettruhe (n=9)

VAS

80

Strumpf (n=11)

60
40

Verband (n=10)

20
0
0

5
Tag

Partsch 1999

Kompression & Mobilisation


Wovor muss man sich frchten, wenn VTEPatienten LMWH erhalten und mit Fixverbnden umhergehen?
Neue PE Neue PE Fatale
Neues
(Scan) (Sympt.) PE
Malignom
TVT I-IV n=916

50

55
Partsch 1999

Kompression & Mobilisation


Wovor kann man sich frchten, wenn VTEPatienten keine Kompressionstherapie
erhalten?

Postthrombotisches Syndrom

Kompressionstherapie
Verbandsmaterialien
Kurzzugbinde
160%

Langzugbinde
240%

Kompressionstherapie
Verbandsmaterialien
Kurzzugbinde
Ruhedruck
Arbeitsdruck
Tiefenwirkung
Wirkung

Langzugbinde

Niedrig

Hoch

Hoch

Niedrig

Gro

Gering

Bein gibt nach

Verband gibt nach

Kompressionstherapie
Verbandsmaterialien
Klasse I (1821 mmHg)

mde, schwere Beine; Schwellungsneigung der


Knchel; leichte Varikose ohne dem; beginnende
Schwangerschaftsvarikose

Klasse II (2332 mmHg)

mige bis strkere (Schwangerschafts-)Varikose;


nach venenchirurgischen Eingriffen; CVI;
Thrombophlebitis

Klasse III (3446 mmHg)

starke Varikose; schwere demneigung; PTS; nach


Abheilung venser Ulcera, starke Lipdemen; nach
venenchirurgischen Eingriffen

Klasse IV (>49 mmHg)

schweres PTS; schwere deme nicht arteriellen


Ursprungs, Elephantiasis