Caso clnico

Ficha de identificacin
Fecha: 20/4/2015 hora de ingreso
15:33:14
Nombre del paciente: Gregoria
Sexo: Femenino
Ocupacin: Hogar
Lugar de nacimiento: Ensenada B. C.

Padecimiento actual.

Paciente femenina de 64 aos que ingresa al servicio de oncologa, con diagnostico de 3 meses hacia ac
de adenocarcinoma de colon.
AHF:
Madre de 85 aos la cual padece Diabetes Mellitus tipo II . Padre de 85 aos del cual no se conoce que
padezca alguna patologa.
APNP:
Paciente niega cualquier tipo de toxicomana durante su vida, se dedica al hogar , negando cualquier tipo
de alergia tanto de alimentos como a medicamentos.
APP:
Paciente menciona padecer HAS con mas de 20 aos tratado con Losartan, metoprolol, Dinitrato de
isosorbide, furosimide , ademas se le fue detectando aproximadamente, adenocarcinoma de colon hace 3
meses.
Paciente menciona haberse embarazado en 4 ocasiones, las cuatro culminaron sin complicaciones,
realizndose Citologia cervico vaginal y mastografa sin recordar exactamente la ultima fecha de
menstruacin.
PA. Inicia con dolor por la maana del da de ayer el cual se presenta de manera intensa , CSI de
abdomen, justamente en el tumor abdominal que se le haba detectado. Adems de esto se agrega al
cuadro fiebre incuantificable, por tal motivo es trada por familiares al servicio de urgencias en donde es
referida al servicio de urgencias y posteriormente a...
EF. Paciente activa, reactiva , con piel y mucosas de aspecto subhidratada, campos pulmonares bien
ventilados sin compromiso ventilatorio, ruidos cardiacos rtmicos, de buen tono e intensidad, abdomen en
donde se palpa masa tumoral en ngulo clico esplnico de aproximadamente 20 centmetros el cual es
sensiblemente dolorosa a la palpacin.
Impresin Diagnostica: ???

Laboratorio 25/04/15

Nota de evolucin Cx Oncolgico.

Paciente femenina de 64 aos con diagnstico de
adenocarcinoma de colon, en su primer da de estancia
intrahospitalaria
S. refiere dolor intenso en cuadrante superior izquierdo de
abdomen.
O. Consciente, cooperadora, adeucada coloracion de piel y
tegumentos , cardiopulmonar sin compromiso, abdomen
globoso por paniculo adiposo, peristalsis presente, se palpa
masa en hipocondrio y flanco izquierdos, doloroso casi a
palpacin superficial . Resto sin datos patolgicos.
A. Paciente con diagnostico ya mencionado, en espera de
tiempo quirrgico, revalorar por oncologia. Dr Riuz.
P. Solicito laboratorios de ingreso, analgesia.

Laboratorio 22/04/15

Laboratorio 22/04/15

Nota de evolucin
oncologa.
Paciente femenino de 64 aos de edad, la
cual cursa en su 3er da de EIH, con el
diagnostico de Adenocarcinoma de colon.
S: Paciente en espera para valoracin
preoperatoria
para
procedimiento
quirrgico.

Nota postquirurgica
Dx pre quirrgico: Adenocarcinoma de colon
Dx
Postquirrgico:
Adenocarcinoma
de
colon
fistulizado a pared abdominal mas absceso de pared
abdominal
Qx planeada: Hemicolectoma izquierda
Qx realizada: Hemicolectoma mas anastomosis laterolateral de colon mas drenaje de absceso

 4to da de EIH 1 da PO de
hemicolectomia
ms
anastomosis
laterolateral + drenaje de absceso por
adenocarcinoma de colon fistulizado a
pared abdominal + absceso de pared
abdominal. Reseccin leo 24 de Treitz
( por adherencia a tumor)

Nota de evolucin de ciruga

6to da de EIH, con dx de TA, obesidad y
PO.
Refiere dolor en ambos flancos

Resumen de Hospitalizacin

Ingresa paciente femenina de 65 aos al servicio de urgencias de la unidad,

con cuadro de sndrome anmico asi como antecedente de evacuaciones
melenicas y rectorragiacas.
Dentro de sus multiples padecimientos se encuentra con hipertensin
esencial e insuficiencia cardiaca congestiva que por efecto de la anemia se
agravaron en su estancia intrahospitalaria siendo interconsultada y
controlada por servicio de medicina interna.
Actualmente se encuentra estable, con hemoglobina ya de 10g/dL, se
decide por parte de oncologa dar de alta con reprogramacin para el 7 de
abril.
Procedimiento teraputico efectuado:
Laboratorios de control
Transfusin de hemoderivados
colonoscopia

 Recomendaciones:
Dieteticas: verdura y pollo cocido
Higienicas: bao y aseo personal diario
Medicamentos: butilhiosina, aspavet, ketorolaco

Acudir a consulta externa de oncologa eld ia

martes 7 de abril 2015 con Dr Ruiz
Acudir a urgencias en caso de: fiebre, salida de
sangre por recto y ano, e inconciencia

Reporte histopatologico

Pieza remitida: biopsia de colon descendente

Descripcin del espcimen: se recibieron dos pequeos
fragmentos de tejido de color caf claro, son de forma irregular y
tienen un dimetro menor de 4 milmetros
Descripcin microscpica: los fragmentos de la mucosa estn
compuestos por estructuras glandulares de diferentes tamao y
forma. Las glndulas son cubiertas por varias capas de clulas.
Tienen ncleos redondos u ovales con cromatina granular. Las
glndulas se encuentra unidas espalda con espalda. Las clulas
muestran perdida de la polaridad, adems de hipercromatismo, en
la lamina propia se observa infiltrado por neutrfilos, linfocitos, los
primeros forman agregados en la pared de las glndulas y son
numerosos.

Diagnostico histopatolgico
Biopsia endoscpica de colon
descendente con adenocarcinoma bien
diferenciado, asociado a inflamacin
crnica severa

Reporte de cardiologia

Antecedentes cardiopata hipertensiva e isqumica. Infarto antiguo.

Tabaquismo negativo
Actualmente refiere dolor precordial sugestivo pero no tpico de angina de
pecho, ya que se presenta aun en reposo y dura de tres a cuatro horas. No
tiene datos clnicos de insuficiencia cardiaca congestiva. Los sntomas
incluso me hacen pensar ser mas bien por su tumor de colon con
distensin abdominal e irradiacin hacia al pecho.
EF PA 140/100 FC 80xmin
Ruidos cardiacos rtmicos sin soplos. No hay datos de edema pulmonar.
Extremidades sin edema
ECG: ritmo sinusal. FC 75 x min AQRS 0 grados. No hay datos de necrosis.
No datos de isquemia miocrdica aguda. No hay alteracione sdel ritmo ni la
conduccin. Despues de forzarla ala caminar se siente mal y el trazo ECG
no cambia.

Reporte de Cardiologia

Riesgo cardiovascular grado II/IV de Goldman

Se ajusta el tratamiento que no deber suspender
Monitorizacion intensiva de las constantes vitales
Realizar trazo de ECG port-operatorio
Evitar hipoxemia y restituir perdidas sanguneas como
se requiera

Reporte de Laboratorio

Adenocarcinoma de
colon

Adenocarcinoma de colon
Proceso maligno ms frecuente del tubo
digestivo.
Afroamericanos

Caucsicos

Hispanos/asiticos
Mujeres mayor predisposicin a hacer
adenomas proximales.

Epidemiologa.

Representa el quinto lugar de prevalencia de Ca.

Cada ao se diagnostican 6 mil 500 casos.
En promedio fallecen 4 mil personas a causa de
esta enfermedad.
Ms encontrado de 50 o 60 aos.
Un 20 % de pacientes que se atienden
actualmente son menores de 40 .

Factores de riesgo

Secuencia Adenoma-Carcinoma

Sntomas generales

Cuadro clinico

Complicaciones

Diagnostico
Marcadores tumorales

Diagnostico
Marcadores tumorales

CEA antigen carcinoembrionario

CA 19.9
CA 244
CA 72.4
CA 50
Antigenos polipeptidicos tisular
Tisular especifico
Inhibidor tisular de metaloproteinasa 1 (TIMP-1)
Oncogenes (K-ras y p53)
Inestabiliad de microsatellites
NE 2b/B sensible para Dx de metastasis hepatica

Diagnostico
Test de sangre oculta en heces
Enema opaco con doble contraste
Enema opaco con doble contraste
Colonoscopia
Colonografia-TAC
TAC, RM, PET
Ecografia endorectal: estadificacion
local preoperatoia

Histologico

Diagnostico

Diagnostico

Diagnostico
Indicaciones de la
TAC

Diagnostico histolgico

Estadificacin

American Joint Committee on Cancer

Estadificacin

American Joint Committee on Cancer

Actualmente se recomienda la diseccin cuidadosa de 12 ganglios linfticos

regionales para la estadificacin:
1.Ciego: cecales anteriores y posteriores, ileoclicos y clicos derechos.
2.Colon ascendente: ileoclicos, clicos derechos y clicos medios.
3.Angulo heptico: clicos derechos y medios.
4.Colon transverso: clicos medios
5.Angulo esplnico: clicos medios, clicos izquierdos y mesentricos inferiores.
6.Colon descendente: clicos izquierdos, mesentricos inferiores y sigmoides.
7.Sigmoides: mesentricos inferiores, rectosigmoideos superiores y mesentricos
sigmoides (periclicos).
8.Recto- sigmoides: perirrectales (mesorectales o paraproctales, sacros laterales,
presacros, del promontorio sacro o de Gerota, rectales medios e inferiores o
hemorroidales), clicos izquierdos, mesentricos sigmoideos, mesentricos inferiores,
rectales superiores y medios.
9.Recto: perirrectales.

Estadificacin

American Joint Committee on Cancer

Estadificacin

Estadificacin

Clasificacin deDukeso Astler y Coller: en esta clasificacin se utilizan

las letras que van desde la A hasta la D.
Estadio A:lesin limitada a la mucosa, sin afectacin ganglionar.
Estadio B1: el tumor afecta a parte de la pared del colon o recto, sin
atravesarla ni afectar ganglios.
Estadio B2: afecta a toda la pared sin invasin ganglionar.
Estadio C: la enfermedad puede afectar a parte o a toda la pared, con
afectacin ganglionar.
Estadio D: existe afectacin de otros rganos alejados.

Tratamiento
Quirrgico

Reseccin R0, R1, R2

Reseccin curativa en
etapa I y II en el 70% de
los casos
Reseccin en bloque y
drenaje linftico
Mrgenes histolgicamente
libres y ausencia de
metstasis ganglionares o en
rganos distantes. Margen
proximal y a distancia para
colon es de 5cm.

R:
ausencia o presencia
residual
del
tratamiento
quirrgico.
R0: mrgenes histolgicos
libres de enfermedad.
R1: mrgenes histolgicos
positivos.
R2: se ha dejado tumor
residual macroscpico.
Rx: no se evaluaron los datos.

Tratamiento
Manejo quirrgico que va a depender del tumor
primario
Estudios preoperatorios
requeridos
Colonoscopia con
biopsia y revisin de
patologa
Bh
Qs
ACE
Rx trax AP y lateral
TAC abdominopelvica
PET-scan solo en caso
de considerar
metstasis hepticas
resecables durante el
proced. quirrgico

Tratamiento
Manejo quirrgico cuando el tumor no
es resecable
Colostoma en asa de tipo Mickuliez

Manejo quirrgico en
metstasis hepticas
15-20% de todos los Ca de colon
tienen. La reseccin quirrgica
de dichas lesiones obtiene una
sobrevida de 20 a 45% a 5 aos.

Tratamiento sistmico

Estadio 0 y I
No existe indicacin de
tratamiento adyuvante tras
ciruga.

II 4% de los
Se estimaEstadio
que solo el
pacientes que reciben
quimioterapia neoadyuvante
obtienen una supervivencia a 5
aos de vida. Solo en
pacientes de alto riesgo
quimioterapia.

Esquemas de estadio III

Tratamiento sistmico

Estadio III
Quimioterapia adyuvante en
todos los pacientes de reseccin
de colon en este estadio.
Beneficio de supervivencia de 5
a 7%

5-fluorouracilo
+
cido
folnico,
capecitabina, tegafur-uracilo + cido
folnico) durante 6 meses con respecto
al
tratamiento
quirrgico
exclusivamente.
Adicin de oxaliplatino (FOLFOX o
FLOX) durante 6 meses puede mejorar
los
resultados
de
supervivencia.
(Mayor toxicidad)

Esquemas de combinacin con

oxaliplatino y fluoropirimidinas
representan la alternativa de
eleccin en la actualidad.
Nuevos frmacos: bevazuximab y
cetuximab

lmitedecincoaoscomoindicadorfiable
decuracin.ga,loquepermitefijarel
lmitedecincoaoscomoindicadorfiable
decuracin.

Radioterapia
RT postoperatoria podra
disminuir la recidiva local en
lm
i t e d e c con
i n c tumor
o a o adherido
scomoindicadorfiable
pacientes
d ea clas
u restructuras
acin.ga
, l o q u e p eo r m i t e f i j a r e l
adyacentes
l con
m i t penetracin
edecincoa
a travs
o s c ode
m la
oindicadorfiable
d e cpared
u r a cintestinal
in.
y ganglios
Beneficio
del 12 % en la
positivos.
supervivencia libre de
enfermedad en tumores T4

CA de colon metastsico

lmitedecincoaoscomoindicadorfiable
decuracin.ga,loquepermitefijarel
lmitedecincoaoscomoindicadorfiable
decuracin.

Seguimiento

lmitedecincoaoscomoindicadorfiable
decuracin.ga,loquepermitefijarel
lmitedecincoaoscomoindicadorfiable
decuracin.

Seguimiento

lmitedecincoaoscomoindicadorfiable
decuracin.ga,loquepermitefijarel
lmitedecincoaoscomoindicadorfiable
decuracin.