Frank Brenes

Javier Chavarra
Jeffrey Jacobo
Christopher Mora
Jasson Rojas

Ficha de identificacin

JMR, expediente 0107640576

Paciente masculino, 39 aos, costarricense, vecino de Desamparados, tcnico en
electromecnica, trabaja en Hotel Marriot, casado, diestro, catlico.

Motivo de consulta

Fiebre
Hematuria

APP

Dislipidemia en tratamiento con lovastatina 20mg/da, niega otras patologas.

APnP

Tabaquismo: fum por 6 aos un paquete por dia. Se suspende hace 2 aos.
Etilismo social.
Toxicomanas negativas.
Alergia a medicamentos negativa.
Transfusiones al nacimiento.

AHF

Padre: DM, HTA, dislipidemias

Hermana: HTA

Padecimiento actual

21/07/2009

Paciente inicia 5 das antes cuadro febril cuantificado en 39-40C asociado a mialgias, artralgias,
cefalea universal y sntomas constitucionales. Hace 3 das inicia con hematuria macroscpica,
disuria, poliuria y dolor en ambas fosas renales. Consulta al EBAIS donde se sospecha de
AH1N1, es referido al HSJD.
En HSJD se maneja al paciente como emergencia quirrgica. Al examen fsico consiente, alerta,
orientado, eupneico, cardiopulmonar estable, abdomen blando, depresible, levemente doloroso
en ambos flancos. No irritacin peritoneal, peristalsis normal. Signos de Giordano, McBurney,
Murphy y Rovsing negativos. Se descarta AH1N1.

Exmenes

EGO: Densidad: 1020. pH: 5. Protenas totales +. No hay glucosa ni cetonas. Bilirrubina ++.
Sangre oculta ++++, urobilingeno ++. Nitritos negativos. Leucos: 5, eritrocitos 30. Mucho
filamento mucoso
GA: pH: 7.48. pO2: 74.3, pCO2: 29, hemoglobina 15.7, hematocrito 47, SpO2: 95.7, HCO 3:
21.2. temperatura: 37C. gradiente de oxigeno alveolo-arterial: 22
Hemograma: leucocitos 8900, Hb 15.1, hematocrito 43%, bandas 38%
PFR: NU 19, Creatinina 2.2
PFH: AST: 198, ALT: 361, fosfatasa alcalina: 187, GGT: 541
US vas urinarias sin alteraciones

22/07/2009

- Revaloracin: refiere dolor desde hace 5 meses en testculo derecho, el cual refiere
como no constante.
- Epidemiologia: paciente refiere viaje a Limn, en donde estuvo en contacto con agua de
ros. Refiere haberse hospedado en casa en donde estuvo en contacto en
murcilagos.
- Examen fsico: peristalsis aumentada, muy lgico en miembro inferior, por lo cual es
poco valorable. Fuerza 4/5 en extremidades inferiores. Sin edema. Escasas lesiones
maculares eritematosas en tronco y MsSs. Reflejos osteotendinosos conservados.
Anictrico.
- Impresin diagnostica: leptospirosis.

23/07/2009

- Ingreso a saln
- Tiempos de coagulacin: TP: 100%, TPT: 25.2s
- VDRL, tifoideo H, tifoideo O, paratifoideo A y B, Brusella, proteus OX19
negativos.
- IgM para CMV, VIH 1 y 2 negativos
- Epstein - Barr negativo

25/07/2009

- Anticuerpos por leptospira dudosos

27/07/2009

- US abdomen: esteatosis moderada, imagen ecogenica de polo inferior de rion

derecho sugestiva de angiomiolipoma.

28/07/2009

- Anticuerpos por leptospira positivos

- Hemocultivo del 22 por pigenos negativo
- PFR: NU: 20, creatinina srica: 1.42

29/07/2009

- PFR: NU: 19, creatinina srica: 1.23

Historia

Descripciones en antiguo Egipto

Tratados de Galeno, Hipcrates
Adolf Weil (1886): primera descripcin
detallada
Stimpson (1907): asla en humanos
1917-1918: se detectan roedores como
reservorio
Actualmente: estudios se centran en
secuenciacin de ADN de las especies

Bacteriologa

Leptospiras son unas espiroquetas delgadas

y enroscadas (0,1 x 6-20 m)
Aerobios obligados
Requieren de cidos grasos especficos
como fuente de energa; crecen mejor en
medios suplementados con protenas
Factores de virulencia: extractos lipdicos,
glicoprotenas, hemaglutininas

Taxonoma

1.
2.

Tradicionalmente se clasifican
fenotpicamente, cada uno con varias
serovariantes
Leptospira interrogans: patgenas
Leptospira biflexa: no patgenas

Reino
Filo
Clase
Orden
Familia
Gnero
Especies

Actualmente existe clasificacin

genotpica

Monera
Spirochaetes
Spirochaetes
Spirochaetales
Leptospiracae
Leptospira
17 especies

Epidemiologa

Agua juega un papel muy importante

En menor frecuencia infeccin por contacto
con sangre, orina, tejidos, transmisin
transplacentaria y por leche materna.
Bacteria penetra por abrasiones en piel,
mucosas
Es ms frecuente en personas con riesgo
ocupacional y que realicen actividades
recreativas en agua

Epidemiologa

Estadsticas en Costa
Rica

1.
2.
3.

En 2008 hubo 724 casos (16,27

casos/100 000 habitantes) de esos 588
hombres
Grupo de edad ms afectado 20-24
aos con 97 de casos (22,5/100 000)
Cantones ms afectados
Corredores con 67 casos (198,58/100 000)
Turrialba con 132 casos (185,23/100 000)
Parrita con 15 casos (119,06/100 000)

Estadsticas en Costa
Rica

Fisiopatologa
Fases de la infeccin
Fase leptospirmica: La leptospira penetra en el
hombre, se difunde rpidamente y despus de 48
horas se encuentra en todos los tejidos, con
localizacin especial en rin, hgado, corazn,
meninges y msculos. En ausencia de anticuerpos
especficos no es fagocitada ni destruida por los PMN
o los macrfagos.
Fase inmune (leptospiruria): Entre los das 5 y 7
los anticuerpos especficos formados favorecen la
opsonizacin del microorganismo que deja de ser
encontrado en la sangre y se elimina por la orina
durante semanas o meses

Fisiopatologa

Levett, Paul. Leptospirosis. Clinical Microbiology Reviews, American Society for Microbiology. Abril
2001, p. 296326

Fisiopatologa
Los mecanismos por los que la leptospirosis
causa dao no son muy bien entendidos. Se
han propuesto una gran cantidad de factores:
Produccin de toxinas
Dao directo
Mecanismos inmunes
Protenas de superficie

Fisiopatologa
Produccin de toxinas

Efecto histopatolgico especfico: infiltrados de

macrfagos y PMN
GPL: altamente citotxica, ocasiona la perforacin
de la membrana celular. Inhibe la NKA en forma
dosis dependiente
LPS: favorece la expresin del TNFa
Las lesiones celulares de los diversos rganos
tienen como base patognica los factores
liberados por la leptospira, que actan inicialmente
sobre la membrana celular, adicionada a eventual
hipoxia derivada de dao vascular

Fisiopatologa
Dao directo

Las leptospiras se pueden unir a las clulas

endoteliales, favoreciendo la unin de
neutrfilos y plaquetas
Se ha demostrado la existencia de anticuerpos
antiplaquetarios

Fisiopatologa
Mecanismos inmunes

Los resultados de algunas investigaciones

clnicas sugieren que la gravedad de la
leptospirosis podra relacionarse con la
intensidad de la respuesta inmune
La respuesta inmune est implicada en la
patognesis de la leptospirosis por la formacin
de inmunocomplejos, liberacin de citoquinas y
vasculitis autoinmune
Se ha observado la produccin de complejos
inmunes que causan inflamacin en el SNC

Fisiopatologa
Protenas de superficie (OMP)
El LPS es altamente inmunognico, y la respuesta
depende de la especie en particular
Se han identificado antgenos semejantes a las OMP
de la leptospira en:
Hepatocitos
Clulas tubulares renales
Clulas endoteliales de capilares intersticiales
Clulas del lumen vascular del intersticio renal

Clulas de los tbulos proximales (ms

recientemente)

Fisiopatologa
Produccin de toxinas: GLP, LPS
Dao directo: unin a las clulas endoteliales
Mecanismos inmunes: inmunocomplejos,
citoquinas, vasculitis
Protenas de superficie: OMP, reacciones
cruzadas

Fisiopatologa
Endotelio

La lesin vascular, predominantemente capilar,

es un factor prominente de la leptospirosis y
responsable del edema y los trastornos
hemorragias
Afecta fundamentalmente los capilares del
hgado, pulmn y rin
La migracin de bacterias, toxinas, enzimas y
productos antignicos conducen a una
permeabilidad vascular aumentada

Fisiopatologa
Pulmones
La congestin pulmonar y la hemorragia son
hallazgos histolgicos comunes. Sin embargo, los
infiltrado alveolares de monocitos y neutrfilos
por lo general no son prominentes. Hay otros
hallazgos frecuentes, como el edema pulmonar y
el depsito de fibringeno. Puede incluso haber
formacin de membranas hialinas

Fisiopatologa
Pulmones

Dolhnikoff, Marisa et al. Pathology and Pathophysiology of Pulmonary Manifestations in

Leptospirosis. The Brazilian Journal of Infectious Diseases, Departamento de Patologa,
Escuela de Medicina, Universidad de So Paulo. Diciembre, 2006.

Fisiopatologa
Pulmones

Dolhnikoff, Marisa et al. Pathology and Pathophysiology of Pulmonary Manifestations in

Leptospirosis. The Brazilian Journal of Infectious Diseases, Departamento de Patologa,
Escuela de Medicina, Universidad de So Paulo. Diciembre, 2006.

Fisiopatologa
Riones

La nefritis tbulo-intersticial es la principal

manifestacin de las lesiones renales
Los efectos de la leptospira sobre el rin se
deben fundamentalmente a su endotoxina, incluso
dependiendo del serotipo se pueden ver afectadas
diversas porciones de la nefrona:
La endotoxina de la Leptospira interrogans es un
potente inhibidor de la NKA renal, lo que altera
indirectamente el funcionamiento del NKCC,
aumentado la perdida de potasio
La endotoxina de la Leptospira shermani es capaz
de afectar directamente al NKCC

Fisiopatologa
Riones

Los antgenos de superficie de leptospiras

patgenas promueven la expresin del NF-kB,
un factor de trascripcin responsable del dao y
la inflamacin. Junto a este, aumentaron la
expresin de la NOS inducible, la protenas
quimioatrayente de monocitos 1 (MCP-1) y del
TNFa
En experimentos con cerdos, se han visto
depsitos de IgG y C3 en los glomrulos y los
vasos sanguneos pequeos

Fisiopatologa
Ojos

Se ha visto en experimentos que la patognesis

de la uvetis involucra la produccin de
anticuerpos contra los antgenos de la
leptospira, los que desarrollan una reaccin
cruzada con los tejidos oculares
El dao de la retina se ha relacionado con la
presencia de linfocitos B en sta

Fisiopatologa
rganos afectados
Hgado
Endotelio: aumento de la permeabilidad vascular,
vasculitis autoinmune
Pulmones: congestin pulmonar, hemorragia,
infiltrado inflamatorio, edema pulmonar, deposito de
fibringeno, membranas hialinas
Riones: nefritis tbulo-intersticial, inhibicin de la
NKA y del NKCC, NF-kB, NOS, MCP-1, TNFa
Ojos: uveitis, infiltrado de linfocitos B
Msculos
Meninges

Fisiopatologa

Qu determina la severidad de la
infeccin por leptospirosis?

Algunas personas con leptospirosis solo

desarrollan manifestaciones como la fiebre, y
otras (5-10%) desarrollan una enfermedad
severa
Algunas explicaciones dadas a este hecho
involucran consideraciones no solo del
patgeno sino tambin del husped humano

Clnica

Alrededor del 15% de todos los casos

cursan de forma subclnica
Del 75% restante: 90% anictrica, 510% enfermedad de Weil
Periodo de incubacin es de una a dos
semanas (rango de 2-20 das).
Fase aguda o leptospirmica: 1 semana
Fase inmune o leptospirica: produccin
de AC y excrecin de leptospiras

Comportamiento bifsico

Manifestaciones
Anictrica

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Porcentaje que presenta clnica es

menor
Fase leptospirmica:
Fiebre de inicio sbito
Cefalea
Mialgias
Dolor abdominal
Hemorragia conjuntival
Rash (menos frecuente)

Sntomas desaparecen con aparicin de

AC

Manifestaciones
Anictrica

Manifestaciones
Anictrica

Fase leptospirica, sntomas

reaparecen 3-4 das despus:

1.

Fiebre
Cefalea intensa
Dolor retroorbitario
Fotofobia
Mialgias en regin lumbar, muslos y piernas
Meningitis asptica (25% de casos)

2.
3.
4.
5.
6.

Mortalidad casi nula

DxD: infecciones virales, VIH, dengue,
malaria, fiebre tifoidea

Manifestaciones
Anictrica

Exantema petequial

Manifestaciones
Ictrica o enfermedad de Weil

1.
2.
3.

Rpidamente progresiva
Inicia igual a leptospirosis anictrica
pero en 4-9 das aparece la ictericia,
con alteraciones en la funcin renal y
heptica.
Trada:
Ictericia
Disfuncin renal
Ditesis hemorrgica

Manifestaciones
Ictrica o enfermedad de Weil

Ictericia no asociada a necrosis

hepatocelular
IRA: 16-40% de los casos, algunos
paciente hace azoemia sin llegar a IRA
Niveles aumentados de amilasa: en
relacin con IRA
Trombocitopenia transitoria: 50% de
casos, predictor de evolucin de IRA

Hallazgos generales

Sntomas pulmonares: desde tos hasta

hemorragia pulmonar. Tabaquismo es
factor de riesgo
Anomalas radiolgicas: desde opacidades
mnimas hasta consolidacin
Afeccin cardaca: miocarditis, arritmias
Hemorragia conjuntival
Uveitis: generalmente se da tiempo
despus del padecimiento

Radiolgicos

Exmenes de laboratorio
Cuadro
Leucocitos
Sanguneo

TES

Plaquetas

CPK

Anictrico

Levemente
aumentados

Elevado

Normales o
reportes
discretamente de
disminuidas
elevacin

Ictrico

Aumentados
con
desviacin a
la izquierda

Elevado

Trombocitope
nia (debido a
IR)

reportes
de
elevacin

Funcin renal
Cuadro

Sedimento

Proteinuria

Creatinina

Anicterico

-leucocitos,
Leve
-eritrocitos
-cilindros
hialinos o
granulares
(1era semana)
-piuria

Elevacin de
creatinina
srica

Icterico

-leucocitos,
Importante
-eritrocitos
-cilindros
hialinos o
granulares
(1era semana)
-piuria

Elevacin
srica
importante

Nitrogeno
ureico
Elevado a
nivel srico

-Elevacin
-Azoemia

LCR (en caso de reaccin

menngea)
Cuadro

Presin

Glucosa Protenas

Otros

Anicterico

Ligera
elevacin

Normal

Normal o
elevada

-Inicio:
polimorfos y
linfocitos
-Tarda: linfocitos
-Pleocitosis en
ocasiones
persistente

Ictrico

Ligera
elevacin

Normal

Normal o
elevada

-Inicio:
polimorfos y
linfocitos
-Tarda: linfocitos
-Pleocitosis en
ocasiones
persistente
-Xantocroma

Pruebas de funcin heptica

Cuadro

Transminasas

Anictrico
Ictrico

Fosfatasa
alcalina

Bilirrubina

TTP

Discreto aumento Discreto

aumento

Discreto
aumento

Normal

Discreto aumento Discreto

aumento

Aumento
importante
(desproporcin)

Aumentado
durante la
primera semana
en el 50% de los
casos
(Dx:hepatitis
viral).

Pruebas diagnsticas

Tcnica de campo oscuro: Muestras de sangre, orina LCR. Se

requiere de 104 leptospiras en una clula para ser identificable. Las
muestras de sangre solo son tiles durante los primeros das de
enfermedad. Inmunofluorescencia e inmunohistoquimica (+ sensibilidad).

Cultivo: resultados en 2-4 semanas (problema). Leptospiras se

encuentran en sangre o LCR en < 10 das y en orina despus de primera
semana por varias semanas. Medio de Ellinghausen-McCulloughJohnson-Harris, de Fletcher o el de Korthof.

MAT: Suero del paciente se expone ante serovariedades del agente

patgeno y se examinan los resultados al microscopio tcnica de campo
oscuro en busca de aglutinacin segn serovariedad (los ttulos para cada
serovariedad obtenidos que pueden durar aos en disminuir). Sumado a
la clnica un solo ttulo de anticuerpos de 1:200 a 1:800 en MAT es Dx.

Pruebas diagnsticas

Deteccin de anticuerpos: Usualmente IgM, la deteccin

de anticuerpos comnmente no alcanzan valores
detectables por lo que prueba de eleccin es el MAT.

PCR: sensibilidad de 96.4% y especificidad de 99.5%. La

muestra solo dar resultados si la muestra es recolectada
en los primeros das.

Susceptibilidad es difcil de determinar debido al tiempo de

incubacin requerido para cultivar al microorganismo (1-2
semanas). Se reporta sensibilidad a la beta-lactamasas,
macrolidos, tetraciclinas, fluoroquinolonas y streptomicina.

Tratamiento

Puncin lumbar
Rehidratacin
Transfusiones sanguneas
Antibiticos

Inmunizacin

Bibliografa
Aroca, Gustavo et al. Leptospirosis ictrica: Sndrome de Weils. Universidad del Norte.
Barranquilla, Colombia. 2004
Cachay, E.; Vinetz, J. A Global Research Agenda for Leptospirosis. Universidad de California. J
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Daher, E et al. Clinical presentation of leptospirosis: a retrospective study of 201 patients in a
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Leptospirosis. The Brazilian Journal of Infectious Diseases, Departamento de Patologa,
Escuela de Medicina, Universidad de So Paulo. Diciembre, 2006.
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Monahan, Am; Miller, IS; Nally, JE. Leptospirosis: risks during recreational activities. Journal of
Applied Microbiology 107 (2009) 707716
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Nefrologia, Universidad Nacional de Taiwan. Nephrol Dial Transplant, 2001