FISIOPATOLOGIA DEL INFARTO

AGUDO DEL MIOCARDIO

Mariana Pineda Posada
Luisa Fernanda Restrepo Silva
Residentes de Farmacologa Clnica
Universidad de la Sabana

OFERTA
Arterias
coronarias
Extraccin de
oxigeno
Tiempo de
llenado
diastlico

DEMANDA
Frecuencia
cardiaca
Precarga
Postcarga
Contractilidad

CAUSAS

Trombosis secundaria a placa

ateromatosa*
Diseccin espontnea de arteria
coronaria
Embolia coronaria
Espasmo coronario

Heart 2000;83:361366

ATEROGENESIS

Interaccin
Factores de riesgo
Clulas de la pared arterial
Clulas sanguneas
Intercambio molecular

COMPLICACIONES LOCALES,
MIOCARDICAS Y SISTEMICAS

Circulation. 2005;111:3481-3488

INFLAMACIO
N

FISIOPATOLOGIA

Formacin de la lesin y placa

Remodelacin arterial Componente
crtico de la aterosclerosis
Placa vulnerable
Ruptura
Trombosis
Agregacin plaquetaria
Fibrinlisis y retrombosis

FORMACIN DE LA LESIN
Y PLACA

Endotelio arterial
Factores de riesgo: dislipidemia, hormonas

vasoconstrictoras (HTA), productos de

glicoxidacion (hiperglicemia), citocinas
proinflamatorias (exceso de tejido adiposo)
expresin de molculas de adhesin
unin de leucocitos a la pared

Circulation. 2005;111:3481-3488

FORMACIN DE LA LESIN
Y PLACA

Transmigracin de leucocitos
adherentes
Expresin de citocinas quimioatrayentes

Leucocitos en la ntima
Linfocitos T y fagocitos mononucleares

Circulation. 2005;111:3481-3488

FORMACIN DE LA LESIN
Y PLACA
Interaccin con clulas endoteliales y

clulas musculares lisas

Mediadores lipidicos (prostanoides)
Derivados del acido araquidonico
(leucotrienos)
Mediadores de inflamacin e inmunidad

Migracin de clulas musculares lisas a la

intima
Produccin matriz extracelular

Circulation. 2005;111:3481-3488

FORMACIN DE LA LESIN
Y PLACA
La respuesta inflamatoria se sostiene y
propaga a travs fosfolpidos oxidativos
y productos de glucosilacin oxidativa.
Al avanzar la lesin se presenta
calcificacin, proliferacin y muerte
celular, muerte de macrfagos puede
llevar a depsitos extracelulares de
factor tisular.

FORMACIN DE LA LESIN
Y PLACA
Los lpidos extracelulares acumulados en
la ntima pueden coalecer y forman el
clsico corazn necrtico-lipdico de la
placa.
La forma incipiente, reversible de lesin
coronaria aparece tempranamente en la
vida, y evoluciona en el adulto a una placa
de ateroma madura que es la causante de
cardiopata isqumica

REMODELACIN ARTERIAL

La lesin aterosclertica crece ms hacia el exterior de la luz

del vaso que hacia el interior.

Puede existir una sustancial placa de aterosclerosis sin

estenosis.

Para el momento que la lesin progresa a una estenosis crtica

la aterosclerosis de la ntima usualmente ha crecido en forma
difusa y amplia.

Difcil dx

Ultrasonido intravascular

PLACA

Placa desarrollada
Ncleo de lpidos
Colesterol
Esteres de colesterol
Capsula de tejido conectivo
Colgeno
Macrfagos
Gotas intracitoplasmaticas de colesterol (clulas
espumosas)
Factor tisular procoagulante
Mediadores inflamatorios: TNF-metaloproteinasas,
interleucinas

Heart 2000;83:361366

Heart 2000;83:361366

PLACAS VULNERABLES

Pueden trombosarse
Sustrato patolgico de los SCA
Ncleo lipidico que ocupa al menos el 50% del

volumen de la placa
Alta densidad de macrfagos* y linfocitos T
activados
Baja densidad de clulas musculares lisas
Alto contenido de factor tisular
Capa delgada con colgeno desordenado

Heart 2000;83:361366

RUPTURA

Trombosis mural y hemorragia dentro de la placa

que puede condicionar una oclusin total o
subtotal.
Erosin superficial y fisura profunda, hemorragia
intraplaca y erosin de un ndulo calcificado.
La ruptura ocurre con mayor frecuencia en la
porcin delgada denominada hombros o
cuerno, en donde el colgeno est disminuido
y la inflamacin tiene importante accin a travs
de enzimas proteolticas que disuelven la matriz.

TROMBOSIS

Mecanismo ms importante en infarto

con elevacin del ST

Representa 80% de los SCA por

ruptura profunda

2 procesos

MECANISMOS DE
TROMBOSIS
Erosin endotelial
Extensin proceso de denudacin endotelial
Exposicin tejido conectivo subendotelial
Trombo se adhiere a superficie de placa
Macrfagos
Activados
Apoptosis de clulas endoteliales
Produccin de proteasas: adhesin de clulas
endoteliales a la pared vascular

Heart 2000;83:361366

MECANISMOS DE
TROMBOSIS
Disrupcin de la placa
La placa se desgarra para exponer los lpidos
del ncleo al lumen arterial
El ncleo es trombognico
Factor tisular, fragmentos de colgeno
coagulacin

Formacin del trombo

Expansin hasta el lumen

Heart 2000;83:361366

TROMBOSIS

Se inicia con actividad plaquetaria seguida

de formacin fibrina y termina con la
activacin de la fibrinlisis endgena, con
fenmenos dinmicos de retrombosis y lisis
espontnea

La agregacin plaquetaria mediante el

enlace del fibringeno con los receptores
GPIIb/IIIa, determinan la activacin de la
cascada de la coagulacin con mayor
generacin de trombina.

TROMBOSIS

La trombina se adhiere a las plaquetas y acta

sobre el fibringeno del trombo plaquetario
(trombo blanco) formando una malla de
fibrina que se enlaza al plasmingeno y
eritrocitos, formando un trombo rojo mural
adherido a la pared del vaso.
La vasoconstriccin local mediada por
tromboxano A2 y endotelinas contribuye a
disminuir el lumen vascular y determina,
conjuntamente con el trombo mural, la
oclusin total o subtotal del vaso coronario.

http://www.doctortipster.com/wpcontent/uploads/2011/07/Myocardial-infarction-21.jpg?e871ae

EROSION

RUPTURA

Heart 2000;83:361366

TROMBO

AGREGACIN PLAQUETARIA

Existe prdida del equilibrio entre el endotelio y las plaquetas, con

exposicin de componentes trombognicos: Factor tisular, factor Von
Willebrand y el colgeno subendotelial

Adhesin palquetaria a travs de receptores glucoprotenicos de

superficie: GPIIb y GPIIIa = red de plaquetas en el sitio de la lesin
endotelial.

Las plaquetas se activan a travs agonistas: difosfato de adenosina,

tromboxano A2 y serotonina secretados por los grnulos plaquetarios,
epinefrina circulante y trombina.

Esta activacin inicia el proceso de agregacin plaquetaria mediado

por las GPIIb/IIIa, estructuras receptoras de enlace con el fibringeno
circulante y el factor de Von Willebrand, con lo que se constituye la
va final de agregacin plaquetaria y formacin del trombo.

FIBRINLISIS Y
RETROMBOSIS

Las cadenas de fibrina-plasmingeno activan el sistema

fibrinoltico al liberar activadores (t-PA y u-PA) que
transforman el plasmingeno unido a la fibrina en plasmina,
iniciando la degradacin de fibrina y lisis del cogulo.

La plasmina tiene efecto sobre el fibringeno, fibronectina y

trombospondina e impide la adhesin de las plaquetas del
endotelio daado.

La reperfusin por lisis mejora la perfusin del miocardio en

riesgo y las microembolias de fibrina y plaquetas forman
parte en la gnesis de arritmias cardacas, sndrome de
reperfusin, fenmeno de no-reflujo y muerte sbita.

INFLAMACIN, METABOLISMO DEL

COLGENO, RUPTURA DE LA PLACA Y
LA TROMBOSIS

Capa fibrosa de la placa tiene gran

importancia en la mayora de los
infartos agudos de miocardio fatales
Protege la placa de ruptura
Su resistencia: colgeno intersticial
sintetizado por las clulas musculares
lisas arteriales

N Engl J Med 2013;368:2004-13

INFLAMACIN, METABOLISMO DEL

COLGENO, RUPTURA DE LA PLACA Y
LA TROMBOSIS

Asociacin entre el adelgazamiento de

la capa fibrosa y ruptura de la placa

Hiptesis: un defecto en el
metabolismo del colgeno de la placa
contribuye al agotamiento de esta
protena de la matriz extracelular.

N Engl J Med 2013;368:2004-13

INFLAMACIN, METABOLISMO DEL

COLGENO, RUPTURA DE LA PLACA Y
LA TROMBOSIS

Las clulas inflamatorias se acumulan en el

sitio de ruptura de placas, los
biomarcadores de inflamacin predicen
sndromes coronarios
Hiptesis de que los macrfagos y los
mediadores pueden interrumpir el colgeno
en la placa: pone en peligro la integridad de
la capa fibrosa = precipitando as un
sndrome coronario agudo .

N Engl J Med 2013;368:2004-13

INFLAMACIN, METABOLISMO DEL

COLGENO, RUPTURA DE LA PLACA Y
LA TROMBOSIS
Dos estudios:
1. Exposicin a interfern, inhibi la
capacidad de las clulas de msculo
liso para hacer nuevo colgeno
2. Correlacin inversa entre la
acumulacin de clulas T en placas
aterosclerticas y el ARN mensajero
que codifica el precursor de colgeno
intersticial.

N Engl J Med 2013;368:2004-13

INFLAMACIN, METABOLISMO DEL

COLGENO, RUPTURA DE LA PLACA Y
LA TROMBOSIS

Colgeno intersticial es estable y resiste a la

degradacin por la mayora de las enzimas
proteolticas.
Proteasas humanas tienen actividad colagenasa
capaz de catalizar el ataque inicial al colgeno
fibrilar = Enzimas que pertenecen a la familia
metalo-proteinasa de matriz (MMP).
El macrfago produce colagenasas intersticiales MMP
- MMP - 1 , MMP - 8 , MMP - 13 y - en las placas.
Citoquina de clulas T aumenta la produccin de la
colagenasa intersticial por los macrfagos.

N Engl J Med 2013;368:2004-13

INFLAMACIN, METABOLISMO DEL

COLGENO, RUPTURA DE LA PLACA Y
LA TROMBOSIS

Cuando la placa se rompe, el factor tisular,

desencadena la generacin de trombina y
la activacin y agregacin de las plaquetas
Se induce la expresin del factor tisular en
los fagocitos mononucleares.
As las clulas inflamatorias y los
mediadores tambin aumentan el
potencial trombognico de la placa
aterosclertica.

N Engl J Med 2013;368:2004-13

INFLAMACIN, METABOLISMO DEL

COLGENO, RUPTURA DE LA PLACA Y
LA TROMBOSIS
Contribuyentes adicionales a la ruptura de la placa:
Vasoespasmo coronario y calcificaciones puntiformes
Al romperse la capa fibrosa:

La sangre entra en contacto con el material trombognico

en el ncleo lipdico de la placa, el factor tisular

desencadena la generacin de trombina y la activacin y
agregacin plaquetaria.
Aumenta la produccin de colagenasa - CD154 que
induce la expresin del factor tisular en los fagocitos
mononucleares y se aumenta el potencial trombognico de
la placa aterosclertica.

N Engl J Med 2013;368:2004-13

EROSIN SUPERFICIAL DE LAS

PLACAS

La erosin superficial de ateromas

coronarios causa 20 a 25% de los casos IAM
fatales.
+ frecuente en mujeres y en personas con
factores de riesgo como
hipertrigliceridemia.
Algunas lesiones que causan trombosis
coronaria por erosin superficial carecen de
infiltrados inflamatorios prominentes;
forman placas con acumulacin de
proteoglicanos

N Engl J Med 2013;368:2004-13

TIPOS DE INFARTO

CLASIFICACION

Tipo 1: Infarto de miocardio espontneo: relacionado

a evento de placa aterosclertica (erosin, ruptura,
etc.)

Tipo 2: Infarto de miocardio secundario a disbalance

oferta/demanda: circunstancias no coronarias

Tipo 3: Infarto de miocardio y muerte: muerte

cardaca con sntomas sugestivos de isquemia
miocrdica en los que no se lleg a tomar muestras
de sangre.

Journal of the American College of Cardiology Vol. 60, No. 16, 2012

Journal of the American College of Cardiology Vol. 60, No. 16, 2012

CLASIFICACION

Tipo 4a: Infarto de miocardio relacionado a intervencin

coronaria percutnea (ATC): elevacin de troponina I/T o
incremento del 20%, sumado a sntomas, cambios
elctricos, imgenes de trastornos regionales o
coronariografa

Tipo 4b: Infarto de miocardio asociado a stent trombosis:

detectada por coronariografa o autopsia

Tipo 5: Infarto de miocardio asociado a ciruga de

revascularizacin miocrdica (CRM): elevacin de
troponina I/T, sumado a nuevas ondas Q en ECG o
coronariografa

Journal of the American College of Cardiology Vol. 60, No. 16, 2012