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ICTERICIA NEONATAL

IM. Guevara Marn Jhonatan

DEFINICIONES
ICTERICIA

Coloracin amarillenta de piel, mucosas y/o


escleras por aumento de bilirrubina en
sangre

HIPERBILIRRUBINEMI
A

Resulta por el disbalance entre la


produccin, conjugacin y eliminacin de la
bilirrubina.

ENCEFALOPATA POR
Conjunto de signos y sntomas que indican
HIPOERBILIRRUBINEM dao neurolgico.
IA
KERNICTERUS:

Impregnacin de bilirrubina de los ncleos


basales del cerebro causado por la
hiperbilirrubinemia indirecta.

INCIDENCIA
Es uno de los sndromes neonatales ms comunes.
Se presenta en 60-70% de RNT y en el 80-85% de RNPT,
66% son por incompatibilidad de grupo ABO y 23% por
incompatibilidad Rh.
En el Per la incidencia de IC es de 39/1000 NV, siendo
en Lima y Callao las que reportan el 48% de casos, y a
nivel gional Cusco, Arequipa, La Libertad e Ica los que
reportan mayor tasa de incidencia.

CRITERIOS DE BILIRRUBINEMIA
Se considera patolgica
(Criterios de Maisels):

Precoz: antes de 24 hrs de vida.

Intensa: Bilirrubina mayor 13-14 mg/dl (15-16 mg/dl si LM)

Prolongada: Ms de 1 sem, salvo LM.

Si aumenta ms de 5 mg/dl diarios.

Si bilirrubina directa es superior a 2 mg/dl.

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

La bilirrubina indirecta o no conjugada se produce por la


degradacindel grupo HEM, al nivel de las clulas del
sistema retculo endotelial y se vierte en la sangre
donde se une a la albmina del plasma para ser
transportada hasta el hgado.
Penetra en el hepatocito a travs del fenmeno de
difusin, en su citoplasma se une a las protenas Y y
protenas Z, que son el medio de transporte hasta el
retculo endoplasmtico liso, en el cual tiene lugar la
conjugacin por la accin de varias enzimas.

La enzima ms importante que interviene en este


proceso es la GLUCORONILTRANSFERASA.
La billirubina no conjugada convertida en conjugada,
sale por el polo excretor del hepatocito hacia las vas
biliares, que luego vierten al duodeno. Ya en el intestino,
70% se excreta en las heces fecales, en tanto que 30%
restante se desconjuga por la accin de la enzima alfaglucoronidasa presente en la mucosa intestinal del
neonato.
Esa bilirrubina no conjugada se reabsorbe y pasa a la
sangre para volver al hgado a traves de la circulacin
enteroheptica. Solo menos de 1% se excreta por el

En la vida fetal la bilirrubina no conjugada normalmente


atraviesa la placenta, alcanza la circulacin materna y
es metabolizada por el hgado de la madre.

ETIOLOGIA
Inmadurez del metabolismo de la
bilirrubina.
Extravasacin sangunea
(hematomas, cefalo hematomas,
hemorragia cerebral, pulmonar, etc)
Policitemia.
Hemlisis (isoinmunizacin Rh, ABO,
esferocitosis hereditaria, dficit de
Glucosa 6 FDH).
Sangre materna digerida.
Madre con intolerancia a la glucosa
durante el embarazo.
Prematurez.

Inadecuada lactancia materna


(deshidratacin, ayuno).
Aumento de circulacin
enteroheptica (obstruccin
intestinal, estenosis pilrica, leo
meconial).
Etnicidad (asiticos).
Trastornos metablicos
(hipotiroidismo, hipopituitarismo).
Ictericia familiar no hemoltica
(Crigler Naijar o Arias)
Hiperbilirrubinemia mixta
(Galactosemia, Tirosinosis)

CLASIFICACIN SEGN EDAD DE


PRESENTACIN
2. NORMAL(2 a 7 das)
1. PRECOZ (primeras 24h)
Enfermedad hemoltica
Rh, ABO, grupos
menores.
Esferocitosis familiar
congnita

Muy comn
Ictericia fisiolgica
Frecuente:
Hemoltica
Poliglobulia
Reabsorcin
Prematuridad
Sepsis
Menos frecuente:
Obstruccin intestinal
Enfermedad metablica
(Gilbert, Criggler-Najjar,
Hipotiroidismo)

3. TARDA (despus 1
sem)
Frecuente:
Ictericia por LM
Ictericia por
hipoalimentacin
Menos frecuente:
Alteraciones
hepatobiliares
Atresia de vas biliares
Hepatitis
Ictericia por
alimentacin parenteral
Infecciones TORCH

CLASIFICACIN

ICTERICIA
FISIOLGICA

ICTERICIA
PATOLGICA
Hiperbilirrubinemia no
conjugada
Hiperbilirrubinemias
conjugadas.

ICTERICIA FISIOLGICA
Patogenia

Poliglobulia transitoria del RN.

Mayor volumen y acortamiento de la vida media del hemate.

Dficit de captacin en el hepatocito.

Limitada captacin del hgado para metabolizar la bilirrubina


(dficit de glucoriltransferasa)

Aumento de la circulacin enteroheptica.

Clnica

Inicia el 2 da, mx 3-4 y desaparece al 8 da de vida.

Tinte ictrico de piel y mucosas mnimo/moderado.

Bilirrubina predominio indirecto, BT menor 12,9 mg/dl.

No tratamiento.

ICTERICIA FISIOLGICA- cursos


anormales
Ictericia por lactancia
materna (S. de Arias)
Aparece a partir del 4
da y es ms duradera
Desaparece si se retira
la LM
No correlacin entre
prdida de peso y
aumento de Bi.

Etiopatognia
Aumento de Bglucuronidasa
Presencia de
pregnandiol: inhibe
glucuroniltransferasa y
protena Z
Aumento de Ac. Grasos
que desplazan la unin
con albmina.

ICTERICIA PATOLGICA
Hiperbilirrubinemia no
conjugada
ENFERMEDAD HEMOLTICA DEL RN

1.
Incompatibilidad
Rh (antgeno D, c,
e,
Kell, Duffy)

Enfermedad hemoltica donde


la madre es Rh (-) y el feto es
Rh (+)Inmunizacin severa

Anemia, elevacin de BNC y


eritropoyesis compensatoria.
Alto riesgo de Hidrops fetal y
muerte
Clnica:
Anemia
Ictericia (bilirrubina hasta
40mg/dl)
Hepatoesplenomegalia
Hidropesia fetal (precisan
transfusiones intrauterinas.

Forma grave:
Anemia (Hb cordn:
menor 13 g/dl)
Bilirrubina en cordn
elevada: Mayor 4 mg/dl
TRATAMIENTO:
Exangionotransfusin.

FORMA LEVE-MODERADA:
No anemia al nacimiento
Ictericia
TRATAMIENTO:
Fototerapia, controlando
la velocidad de aumento
de la bilirrubina.
Riesgo de anemia a las
3-6 semanas.

2.
INCOMPATIBILIDA
D DE GRUPO
(ABO)
Ms frecuente
(madre O, RN A B)

Clnica:
Ictericia precoz (Bi
indirecta)
Anemia hemoltica de
severidad moderada.
No visceromegalias

DIAGNSTICO

PROFILAXIS

Determinar el grupo
sanguneo a todos los
RN y sus madres, as
como el Coombs directo.
Si es (+) realizar
hemograma, frotis de
sangre perifrica y
reticulocitos, valorando
el ritmo de incremento
de la bilirrubina.

EVITAR TRANSFUSIONES
Administrar
gammaglobulina anti-D
a toda mujer Rh (-) no
sensibilizada despus de
todo parto, aborto,
embarazo ectpico
con feto Rh (+), antes de
las 72 hrs de vida.

DEFECTOS ENZIMTICOS
HEREDITARIOS DEL ERITROCITO:
Glucosa-6fosfato
deshidrogen
asa

Patologa gentica ligada al cromosoma X.


Deficiencia de la enzima que cataboliza el
primer paso de la va de las pentosas.
Ictericia comienza a aparecer desde el 2do
da con peak mx. al 3er a 5to da.
Puede llegar a ser severa y necesitar
exanguinotransfusin.

ALTERACIN ESTRUCTURAL DEL


ERITROCITO:
Esferocito
sis
hereditari
a

Enfermedad rara

Herencia dominante, por lo que existe


antecedente de uno de los padres.
50% presentan ictericia en periodo
neonatal, puede ser muy severa y
requerir exanguinotransfusin.

ICTERICIA PATOLGICA
MAYOR PRODUCCIN DE BILIRRUBINA

HEMORRAGIAS
ENCAPSULADAS:
Cefalohematomas
Grandes hemangiomas

POLIGLOBULIA:
Mayor masa
eritrocitaria implica
mayor produccin de
bilirrubina
Hiperviscosidad afecta
la perfusin heptica e
intestinal lo que altera
el metabolismo de
bilirrubina.

ICTERICIA PATOLGICA
POR MEDICAMENTOS

Compiten con el
transporte de la
bilirrubina
Sulfamidados

Compiten por su
excresin
heptica
Cloranfenicol

Otros
Oxitocina
Benzodiacepina
s
Ampicilina en
infusin rpida
Furosemida

ICTERICIA PATOLGICA
POR INFECCIONES

BACTERIANA
S:

Sepsis, infecciones de las vas urinarias,


meninguitis, TBC

VIRALES:

Rubola, herpes, hepatitis

PROTOZOARI
OS:

Toxoplasmosis, malaria

SIFILIS

ICTERICIA PATOLGICA
DEFECTOS CONGNITOS DEL
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

CRIGLER-NAJJAR
TIPO I
Autosmico recesivo,
Llegan facil a 25 mg/dl
de bilirrubina, con riesgo
a Kernicterus.
Se asocia a disfuncin
heptica grave y
muerte.

TIPO II
Autosmico dominante,
de presentacin
semejante pero menos
grave,
Requiere fototerapia
prolongada.
El fenobarbital ayuda a
disminuir los niveles de
bilirrubina.

ICTERICIA PATOLGICAHiperbilirrubinemia
conjugada
COLESTASIS NEONATAL

Etiologa

Diagnstico

Atresia de vas biliares


Hepatitis neonatal idioptica
Dficit de alfa 1 antitripsina
Fibrosis qustica

Estudio de funcin heptica: Aumento


de BC, transaminasas
Ultrasonografa heptica: para
descartar quiste de coldoco
Biopsia heptica

DIAGNSTICO

Clnico
Amarillo o
anaranjado =
Bilirrubina no
conjugada
Color nacarado
o verdnico =
Bilirrubina
conjugada

REGLA DE
KRAMER

DIAGNSTIC
O

OTROS DATOS CLNICOS

ANAMNESIS
Anteceden
tes
familiares
Factores
perinatales
Factores
neonatales

Criterios de
Maisels

Lesiones
cutneas,
colecciones
hemticas

Prdida de
peso,
hidratacin

Coloracin de
piel y mucosas

Visceromegalia
s

Orina colrica y
heces aclicas:
ictericia
obstructiva

Alteraciones
neurolgicas.

DIAGNSTICO EXMENES
COMPLEMENTARIOS
1. Determinacin de la
bilirrubina
Transcutnea:
Valorable si es menor de
15mg/dl
Fiabilidad disminuida en tto
con fototerapia

Valor srico:

Bilirrubina total y sus


fracciones:
Directa: menor 10% de BT
Indirecta

2. Grupo sanguneo: test de


Coombs

3. Hemograma: morfologa, reticulocitos

4. Albmina srica y cociente Bi/alb.


(albmina menor 3g/dl, Bi/alb mayor 3,7)

TRATAMIENTO

FOTOTERAPIA
Procesos de fotoalteracin
Radiaciones lumnicas con una
longitud de onda 450-460 nm.
Acta sobre BNC depositada
en piel y capilares
Produciendo ismeros menos
txicos.

Isomerizacin configuracional:
Ismeros solubles en H20 se
eliminan por bilis
(hiperperistaltismo y diarrea)
Fotoconversin: lumirrubina
(salta conjugacin heptica)
Fotoxidacin: componentes
pirrlicos solubles en H2O, se
eliminan por irina.

FOTOTERAPIA
EFICACIA
Tipo de luz:
intensidad,
espectro.
Distancia a la
que se coloca el
nio (30-40cm)
rea expuesta
Tiempo
exposicin

EFECTOS
SECUNDARIOS
Prdida de
agua, sobre
todo en RNPT,
sobrecalentamie
nto
Conjuntivitis,
ulceras
Eritrodermia
Separacin de la
madre.

CONTRAINDICA
Si predomina
Bilirrubina
Directa

Luz blanca (fototerapia simple)


Luz azul especial (fototerapia intensiva)

TAMBIEN EXISTE FOTOTERAPIA


PARA ADULTOS

EXANGUINOTRANSFUSIN
OBJETIVOS:
Eliminar eritrocitos
sensibilizados
Eliminar anticuerpos
circulantes
Eliminar bilirrubina
Aportar albmina

INDICACIONES

Hidrops
Bilirrubina igual o mayor de
5mg/dl en cordn
Hemoglobina menor 1011g/dl en cordn
Ascenso rpido de bilirrubina
(mayor 1mg/dl/hora) a pesar
de fototerapia
Ascenso rpido de bilirrubina
(mayor 0,5mg/dl/hora) y Hb
entre 11-13 g/dl, a pesar de
fototerapia

INDICACIONES:
Bilirrubina en valores
elevados segn EG y horas
de vida o impresin que lo
alcanzar por la velocidad
de ascenso.
Progresin rpida de
anemia aunque la
Bilirrubina est controlada
por fototerapia.

El recambio de una volemia remueve el 72% de la sangre del


RN; dos volemias remueven el 87% del volumen sanguneo,
esto permite disminuir la bilirrubina aprox. 45% de los valores
previos a la ET.

INDICACIONES EXANGUINOTRANSFUSIN

INDICACIN DE EXANGUINO
TRANSFUSIN Y/O FOTOTERAPIA EN
RNPT MENOR 35 SEM.

FACTORES DE RIESGO:
Hipoxemia
Asfixia
Acidosis
Insuficiencia respiratoria
Hipotermia
Hipoalbuminemia (menor
3 g/dl)
Hemlisis
Sepsis
Sustancias que compiten
por albmina
Letrgia

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Gua de prctica clnica. Atencin del recin nacido con
ictericia. Minsa, Ene, 2007, Pg 90.
2. Tapia. Manual de neonatologa. 3 Ed. Pg 587
3. Gua de atencin manejo de ictericia neonatal. Rev 01.
Colombia, May, 2014.
4. Valds S. Temas de Pediatra. 1 Ed. La habana Editorial.
Santiago 2011. Pg. 180
5. Gua de practica clnica. Departamento de pediatra servicio
de neonatologa. Hospital Santa Rosa. N 083-2012-SA-05.
Marzo 2012. Pg. 60

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