ENFERMEDAD

DIVERTICULAR

CASO CLINICO
Paciente varn de 70 aos acude a EMG
Inici su padecimiento dos das previos a su ingreso
al presentar dolor abdominal de tipo clico localizado
en cuadrante inferior izquierdo, que fue aumentando
en intensidad y frecuencia, y que se exacerbaba con
los cambios de posicin y disminua con el reposo,
acompaado de fi ebre no cuantifi cada, astenia y
adinamia;
no existan antecedentes de constipacin o diarrea.

 A la exploracin fsica se encontr paciente de edad

aparente igual a la cronolgica, consciente, bien orientado,
inquieto,
con frecuencia cardiaca de 80 por minuto, frecuencia
respiratoria de 20 por minuto y tensin arterial de 120/80
mm Hg, temperatura 38C
peso de 75 kg y talla de 1.67 m.
En trax se encontr hipoventilacin basal derecha, el rea
cardiaca sin alteraciones;
abdomen distendido, con ausencia de ruidos peristlticos,
con resistencia muscular involuntaria, doloroso a la
palpacin superfi cial y profunda en hemiabdomen inferior,
signo de descompresin positivo, de predominio en
cuadrante inferior izquierdo, timpanismo a la percusin en
marco colnico, signo de Jobert presente.

 En citologa hemtica, hemoglobina normal,

eritrocitos normales, leucocitosis de 12 110 por mm3,
con neutrofi lia de 81 %;
qumica sangunea y pruebas de coagulacin sin
alteraciones.
Examen de orina no patolgico
En la radiografa de trax se observ elevacin del
hemidiafragma derecho, en las placas simples de
abdomen en posicin de pie y en decbito, niveles
hidroareos, asa centinela y edema interasa.

DEFINICIONES
Divertculo (Pseudodiverticulos):
Protrusin en saco de la mucosa y submucosa a
travs de la capa muscular del coln.
Ocurre en sitios dbiles de la pared intestinal a travs
de los cuales los vasos sanguneos pueden penetrar.
Tpicamente miden de 5 a 10 mm.

WGO Practice Guidelines Diverticular disease Dr. T. Murphy, Prof. R.H. Hunt World Gastroenterology

ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Diverticulosis (Diverticulosis no
complicada)
Diverticulosis asintomtica.
Enfermedad diverticular sintomtica no complicada.

Diverticulitis (Diverticulosis complicada)

Diverticulitis no complicada.
Diverticulitis complicada.
Absceso.
Perforacin.
Fstula.
WGO Practice Guidelines Diverticular disease

Dr. T. Murphy, Prof. R.H. Hunt World Gastroenterology

EPIDEMIOLOGA
Enfermedad diverticular asintomtica en 80% de los casos.
Prevalencia: 12-50%.
La prevalencia por edad es:
*40 aos-- 5%
*60 aos-- 30%
*80 aos-- 65%
Prevalencia por gnero:
* Menores de 50 aos - Ms comn en hombres
* De 50 a 70 aos- ligeramente ms frecuente en
mujeres.
* De 70 aos o ms - ms comn en mujeres.
WGO Practice Guidelines Diverticular disease Dr. T. Murphy, Prof. R.H. Hunt World Gastroenterology

EPIDEMIOLOGA

DIETA: Enfermedad de civilizacin occidental.

Aumento en la ingesta de carne y azcares refi nados.
Disminucin en la ingesta de fibra?
RR 0.69 (95% CI, 0.55-0.86) en vegetarianos.

Edad: incremento de diverticulosis con edad.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR EN JVENES

La aparicin en pacientes menores de 40 aos es de
5% a 10% .
Ocurre frecuentemente en varones con obesidad como
mayor factor de riesgo (presente en un 84 a 96% de
los casos).

ANATOMA PATOLGICA

Colon izquierdo y
sigmoides 90%.
Colon derecho 15%.

ETIOLOGA Y PATOGNESIS
FACTORES QUE NO CONCEDEN RIESGO
Gnero.
Alcohol.
Cncer colorrectal.

FACTORES DE RIESGO PARA DIVERTICULOSIS

Edad.
Alta ingesta de carne.
Vivir en pases occidentales.
Sedentarismo/ Obesidad.
Tabaquismo
Constipacin.
Enfermedad de tejido conectivo.

PATOGNESIS
Estructura de pared
del colon

Motilidad anormal

Fibra en la dieta

Engrosamiento de la pared muscular del colon y

acortamiento de las tenias.
Miocosis:
acorden.e n rep oso y p ostpa nd rial.
Incre
mento apariencia
en la p res inde
intraluminal:
Incremento
de elastina
las clulas musculares de
Contr
a ccin hiperseg
mentadentre
a.
las tenias.
Retrop
rop ag ac in d e las ond as de contraccin.
Ex
red ucida
trans
portador
serotonina
y de c lulas d e
Lapresin
dieta baja
en dfiebra
resulta
end eheces
menos
Ca
ja l.
voluminosas
que retienen menos agua y que puede
enlentecer el trnsito gastrointestinal, lo cual puede
Pa cientes con calcio antag onistas con re duccin de ries go d e
aumentar la presin intracolnica.
d iv ertic ulitis p erforad a.

PATOGNESIS
DIVERTICULITIS CRNICA Y RECURRENTE
Similar a enfermedad infl amatoria intestinal y sndrome de
colon irritable.
Niveles altos de histamina, TNF alfa y metaloproteinasas.
Presencia de granulomas y linfocitos.

DIVERTICULOSIS NO COMPLICADA
ASINTOMTICA
El 80% de los pacientes con diverticulosis
permanecen asintomticos.
Usualmente es un hallazgo incidental.

Tratamiento profi lctico con dieta alta en

fi bra.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO
COMPLICADA SINTOMTICA
MANIFESTACIONES CLNICAS
Puede ser difcil establecer la relacin con los
sntomas abdominales.
Dolor en cuadrante inferior izquierdo.
Se exacerba al comer y disminuye al evacuar.
Distensin, constipacin, diarrea.
A la EF: leve dolor a la palpacin; sin datos de
irritacin peritoneal.
Asociacin con sndrome de colon irritable.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO
COMPLICADA SINTOMTICA
DIAGNSTICO
Enema de bario con doble contraste: FN 25%.
Colonoscopa.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR
SINTOMTICA NO COMPLICADA
TRATAMIENTO
Fibra
Mejor la fi bra de verduras y frutas que del trigo.
Iniciar suplementacin a dosis bajas e incrementar
lentamente.

5-cido aminosaliclico
Mejora de los sntomas.
Hacen falta estudios aleatorizados controlados.

Rifaximina
Disminuye la frecuencia y severidad de los sntomas.
Posiblemente erradica sobrecrecimiento bacteriano.

DIVERTICULOSIS COMPLICADA
DIVERTICULITIS
Sucede en el 10 a 25% de los pacientes con
divertculos.
Diverticulitis no complicada
Perforacin de un divertculo Flemn localizado.

Diverticulitis complicada
Casos asociados a absceso, perforacin libre, fsula u
obstruccin.

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA
FISIOPATOLOGA.
Saco diverticular obstruido.
Infl amacin y bloqueo de drenaje linftico y venoso.
Expansin de fl ora bacteriana e isquemia
localizada.
Invasin bacteriana transmural de colon.
Microperforacin contenida con grasa periclica y
mesentrica.

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA
MANIFESTACIONES CLNICAS
Dolor en cuadrante inferior izquierdo.
Dolor suprapbico o lado derecho: colon sigmoides redundante.}
Intermitente o constante

Diarrea o constipacin.
Anorexia, nusea y vmito.
Datos de irritacin vesical.
EF
Datos de irritacin peritoneal, masa palpable.
Tacto rectal doloroso o masa palpable.
Fiebre.

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

Apendicitis.
Sndrome de colon irritable.
Colitis.
Cncer colorrectal.
EPI.
Ruptura de quiste ovrico.
Torsin ovrica.

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA
DIAGNSTICO
Radiografa de trax
Neumoperitoneo 11%
Radiografa de abdomen
anormal 30-50 (dilatacin de
asas, niveles hidroareos).
Bario por enema: contenido
extravasado, tracto sinuoso
intramural, fstula.

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA
Tomografa computarizada.
Sensibilidad (93-97%).
Especifi dad (75-100%).
Infl amacin de grasa periclica.
Visualizacin de divertculos
Pared de colon de mas de 4 mm o
Absceso peridiverticular

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA
Ultrasonido abdominal
Sensibilidad 85-98%
Especifi cidad 80-93%
Valor predictivo negativo 100%
Engrosamiento de pared intestinal.
Divertculos.
Absceso.
Hiperecogenicidad de pared colon

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA
Colonoscopia y Sigmoidoscopia
Se deben de evitar durante episodio de diverticulitis
debido a riesgo de perforacin o exacerbacin de la
misma.
Se sugiere realizar posterior a resolucin (6
semanas), a manera de descartar presencia de
carcinoma o enfermedad infl amatoria intestinal.

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA
CLASIFICACIN DE HINCHEY
Estadio I - Abscesos pericolicos
confi nados o fl egmon.
(Mortalidad <5%)
Estadio II - Absceso plvico,
intrabdominal o retroperitoneal.
(Mortalidad <5%)
Estadio III - Peritonitis Purulenta.
(Mortalidad 13%)
Estadio IV - Peritonitis Fecal.
(Mortalidad 43%)

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN.
Intolerancia a la va oral.
Dolor severo que requiera control bajo narctico.
Persistencia de sntomas a pesar de tratamiento
ambulatorio.
Diverticulitis complicada.
Pacientes ancianos.
Pacientes inmunosuprimidos.
Fiebre elevada o leucocitosis signifi cativa.
Comorbilidades.

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA
TRATAMIENTO
La mayora de los abscesos diverticulares se
componen de organismos anaerobios y aerobios.
E. coli.
Especies de Streptococcus.
Bacteroides fragilis.
Medidas generales
Reposo intestinal Ayuno.
Hidratacin IV.

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA
No ventaja de antibiticos IV vs VO.
Efi cacia equivalente en esquemas de 4 das vs 7 das.
Estudio con 4 das de ertapenem.

En revisin sistemticas, estudios de cohorte

retrospectivos y metaanlisis de Cochrane se ha
encontrado que los antibiticos no tienen efecto en
complicaciones, ciruga ni recurrencias.

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA
TRATAMIENTO AMBULATORIO
Metronidazol (500 mg cada 6-8 hrs) + Ciprofl oxacino
(500-750 mg cada 12 hrs)
Metronidazol (500 mg cada 6-8 hrs) +
TMP/Sulfametoxazol (160mg/800mg cada 12 hrs)
Amoxicilina/Clavulanato (875 mg cada 12 hrs).
La duracin del rgimen antibitico debe de ser de 7
a 10 das.

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Metronidazol IV (500 mg cada 6-8 hrs) +
Ciprofl oxacino IV (400 mg cada 12 hrs)
Metronidazol IV (500 mg cada 6-8 hrs) + Ceftriaxona
IV (1-2 gr cada 12 hrs).
Ampicilina/Sulbactam IV (3 gr cada 6 hrs).
La duracin del rgimen antibitico debe de ser de 7
a 10 das.

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA
CIRUGA
Se estima que un 15-30% de los pacientes tendrn falla al
tratamiento mdico.
Reseccin de segmento afectado y anastomosis primaria.
Colectoma sigmoidea laparoscpica.

INDICACIONES
Peritonitis difusa y sepsis.
Falla al tratamiento mdico y/o drenaje percutneo

HISTORIA NATURAL DE LA
ENFERMEDAD
RIESGO DE RECURRENCIA.
Entre el 60-80% de los pacientes no requieren mayor manejo
a largo plazo (9-10 aos).
1era recurrencia:13-20%.
2da recurrencia: 4%
Pacientes que requieren Cx en recurrencia: 17%.
Mayor riesgo en menores de 50 aos.
NO es indicacin de intervencin quirrgica: riesgo de ciruga
urgente 4-7%.

DOLOR CRNICO
En seguimiento a 7 aos: 35% de los pacientes con dolor
abdominal 3-4 das al mes.
Riesgo de dolor crnico x 4.

PREVENCIN DE RECURRENCIA
FIBRA
En una revisin sistemtica: fi bra vs rifaximina+fi bra.
La terapia combinada fue signifi cativamente ms efectiva
para mejora sintomtica y prevenir complicaciones en 1
ao.

PROBITICOS
Bajo la teora de alteracin en el microambiente colnico: la
fl ora anormal precipita la infl amacin crnica y la
recurrencia.
Suspensin de lisato polibacterial oral c/12hrs por 2
semanas cada mes por 3 meses: menor dolor abdominal,
distensin y fi ebre.
No mejora recurrencia.

PREVENCIN DE RECURRENCIA
MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS
Mesalazina: disminucin de sntomas despus de 6-12
meses.
Rifaximina+Mesalazina: resolucin de sntomas y
recurrencia 3%
Rifaximina: recurrencia 13%.

DIVERTICULITIS COMPLICADA
ABSCESO
La formacin de absceso complicado depende de la
capacidad de los tejidos pericolicos para controlar
(localizar) el proceso infl amatorio.
La diseminacin limitada de la perforacin forma un
fl egmn, si continua la infl amacin se forma un
absceso.
Signos clnicos que sugieren absceso:
Rebote positivo, masa palpable.
Fiebre/leucocitosis persistente despus de 4 das de
antibiticos.

DIVERTICULITIS COMPLICADA
ABSCESO
Evaluacin diagnstica con TC
Drenaje percutneo guiado por
TC
xito 75-80%.
Necesidad de Cx: multiloculado,
inaccesible, falla al drenaje.

Ciruga:
2 pasos: Procedimiento Hartmann
y reanastomosis.
1 paso: Reseccin y anastomosis
primaria.

DIVERTICULITIS COMPLICADA
PERFORACIN LIBRE
Son poco comunes en la era antibitica, ocurre
frecuentemente en pacientes inmunocomprometidos.
Mayor riesgo con AINEs, opiodes y corticoesteroides.
Cuadro de abdomen agudo.
Radiografas simples con aire libre intraperitoneal.
Esta asociada a una alta tasa de mortalidad: 25-35%.
Representa una urgencia quirrgica: reseccin
primaria o reseccin secundaria.

DIVERTICULITIS COMPLICADA
FSTULA
Fistulas ocurren en menos del 5% de los pacientes
con diverticulitis complicada.
Resulta de un fl egmn o absceso se extiende o rompe
hacia un rgano adyacente.
Son mas frecuentes en hombres (2:1), en pacientes
con ciruga abdominal previa o pacientes
inmunocomprometidos.
Los tipos mas comunes de fi stula son colovesical
(65%), colovaginal (25% ), colocutanea o coloenteral.

DIVERTICULITIS COMPLICADA
FSTULA
Diagnstico
Infecciones vaginales frecuentes.
Neumaturia/fecaluria.
Cistoscopa/Cistografa
Enema de bario.

Manejo
Reseccin de segmento, cierre de la fstula y
anastomosis primaria.

DIVERTICULITIS COMPLICADA
OBSTRUCCIN
Obstruccin secundaria a enfermedad diverticular es
relativamente rara, presentndose en
aproximadamente 10% de las obstrucciones
intestinales.
Obstrucciones parciales son mas frecuentes como
resultado de una combinacin de edema, espasmo
colonico y cambios infl amatorios crnicos o bien por
compresin por absceso.
Diagnstico
Enema de bario.
TC con contraste oral y rectal.
Colonosocopa.

DIVERTICULITIS COMPLICADA
OBSTRUCCIN
Tratamiento mdico
Terapia antibitica
Ayuno.
Sonda nasogstrica.

Tratamiento endoscpico
Dilatacin endoscpica.
Stents colnicos metlico.

Ciruga
Obstruccin persistente.
Falla al tratamiento mdico.

HEMORRAGIA DIVERTICULAR
Es la causa mas comn de sangrado evidente de
tubo digestivo bajo en adultos: 30-40%.
Generalmente la fuente de sangrado se presenta en
el colon derecho(49-90%).
La fuente de sangrado no es identifi cable en un 3040%.
En aquellos que se presenta, hay una posibilidad de
30% de presentar un nuevo episodio; de suceder
esto, hay una posibilidad de 50% de presentar un
tercer episodio.

HEMORRAGIA DIVERTICULAR
FISIOPATOLOGA
Engrosamiento de capa ntima y adelagazamiento de
capa media de la vasa recta al entrar al domo del
divertculo.
Se desconoce qu predispone a este cambio arterial y
qu precipita el sangrado.
Aumento del riesgo de sangrado en pacientes que
toman AINEs y aspirina.

HEMORRAGIA DIVERTICULAR
DIAGNSTICO.
Rectorragia o hematoquezia.
Presencia de diverticulos en colonoscopa o estudios
de imagen.
Exclusin de STDA.
Exclusin de otras fuentes de STDB.

HEMORRAGIA DIVERTICULAR
Terapia inicial a base de colonoscopia para
localizacin y control de sangrado de mas de 48-72
hrs, se han descrito inyeccin local de epinefrina o
termoablacin para control de sangrado.
Las indicaciones para ciruga de urgencia incluyen
inestabilidad hemodinmica que no responde a
medidas, si ha sido necesario trasfusin de mas de
2000 ml o bien si se presenta como hemorragia
masiva recurrente.

CASO CLINICO
El paciente fue intervenido quirrgicamente de
urgencia con diagnstico de abdomen agudo
quirrgico secundario a perforacin de vscera hueca;
durante la ciruga se encontr plastrn en el
sigmoides con una perforacin de 3 mm, por lo que
se realiz sigmoidectoma con colostoma proximal y
cierre del mun distal en bolsa de Hartmann.
Se estableci el diagnstico posoperatorio de
perforacin de vscera hueca con aire libre y
divertculo perforado con formacin de absceso y
peritonitis secundaria, etapa III de Hinchey.

CASO CLINICO
El estudio anatomopatolgico de la pieza resecada
confi rm el diagnstico de enfermedad diverticular
complicada, diverticulitis aguda con datos de
perforacin, peritonitis fi brinopurulenta segmentaria
y parcialmente organizada con retraccin fi brosa de
la pared, negativa para neoplasia.
El paciente evolucion satisfactoriamente, siendo
egresado al tercer da posoperatorio con colostoma
funcionando adecuadamente.

BIBLIOGRAFA
1. Morris A, et al . Si gmoid diverticulitis: a systematic review .
JAMA 2014: 311(3): 287-97.
2. Murphy T, et al. Practice Gui delines Diverticular disease .
World Gastroenterology Organiza tion, 2007.
3. Fox J & Stollman N. Chapter 117: Diver ti cul ar Di sease of the
Colon. Sleisenger 9th edition,
4. Jacobs D. Diverticuli tis . N Engl J Med 2007; 357 : 2057-66.
5. Lidewine D, et al. Routine colonoscopy after left-si ded
acute uncomplicated di verticuli ti s: a systematic r eview .
Gastrointestinal Endoscopy 2014; 79 (3): 378-89.
6. Klarenbeek B, et al. Revi ew of cur rent classifi cati ons for
diverticular disease and a tran sl ation into cli nical
practice. Int J Colorrecta l Dis 2012; 27: 207-1 4.