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UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON

HOSPITAL CLINICO VIEDMA


ROTACION DE MEDICINA INTERNA

TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
INTERNA: ANDREA C. VARGAS RAMOS
FECHA: 12 11 2014

OBJETIVOS

Identificar
los mtodos
diagnsticos
de eleccin

Definir las
opciones
profilcticas
y de
tratamiento

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
DEFINICIN
Es el resultado de la obstruccin parcial o
total del flujo sanguneo pulmonar por un
mbolo procedente, en la mayora de los
casos (95%), del sistema venoso profundo
de las extremidades inferiores (grandes
venas proximales) y en menor frecuencia
de las plvicas.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA
En EE.UU causa 600,000 casos no fatales y
300,000 muertes anuales.
Incidencia mundial de 1/1000 por ao.
Se encuentra hasta en un 25% de las
necropsias.
En el 34% de los casos de TEP la primera
manifestacin es la muerte sbita y el 11%
fallece en la primera hora por falla
hemodinmica.

Nieto JA et al. Tromboembolia pulmonar. Luces y sombras


Rev Esp Cardiol. 2012;61(3):229-32

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA
TEP es causa de fallecimiento en el 5-23% de pacientes
hospitalizados y aproximadamente el 71% de los
fallecimientos por TEP procede de ETV adquirida en el
hospital.
50% de los pacientes con TVP tienen TEP.
Sin tratamiento tiene una mortalidad del 20-30%.
Es de difcil diagnstico, slo el 30% de los TEP con un
mal desenlace se diagnostican en vida.
La complicacin ms grave del TEP a largo plazo es la
hipertensin pulmonar.

FACTORES DE RIESGO
Factores hereditarios
Deficiencia de
antitrombina
Deficiencia de
Protena C
Deficiencia de
Protena S
Factor de V leiden
Resistencia de la
protena C activada sin
el factor V leinden
Mutacin del gen de
protrombina
Disfibrinogenemia
Deficiencia de
plasminogeno

Factores adquiridos
Movilidad reducida
Edad avanzada
Cncer
Enfermedad medica aguda
Ciruga mayor
Trauma
Dao de medula espinal
Embarazo y periodo
postparto
Policitemia vera
Anticonceptivos orales
Terapia de reemplazo
hormonal
Heparinas
Quimioterapia
Obesidad
Cateterizacin venosa central
Inmovilizador o frula

Factores Probables
Niveles elevados
de lipoprotena
Niveles elevados
de homocisteina,
factores VIII, IX
and XI,
fibrinogeno,
inibidor de
fibrinolisis
trombina activada

Tapson V. N Engl J Med 2008;358:1037-1052

ETIOPATOGENIA
TRIADA DE VIRCHOW

LESION ENDOTELIAL

TROMBOSIS

FLUJO SANGUINEO
ANORMAL

HIPERCOAGULABILIDAD

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
FISIOPATOLOGIA
La embolia pulmonar puede
tener los siguientes efectos:
a). Incremento de las resistencias
vasculares pulmonares
b). Alteracin del intercambio
gaseoso debido al aumento del
espacio muerto alveolar.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
FISIOPATOLOGIA
c). Hiperventilacin alveolar

por la estimulacin refleja de


los receptores.
d). Aumento de las resistencias
en la va respiratoria por
broncoespasmo.
e). Disminucin de la
distensibilidad pulmonar por
edema pulmonar, hemorragia
pulmonar o prdida de la
sustancia tensioactiva.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
CUADRO CLINICO
Sntomas ms frecuentes fueron:
Disnea o taquipnea (91%)
Dolor pleurtico (97%)
Signos de TVP.
Dolor torcico en 85%, secundario a
isquemia en ventrculo derecho por
sobrecarga sbita.
El angor, disnea, taquipnea, taquicardia,
son sntomas y signos frecuentes que
hay que tener presente, pero todos son
inespecficos

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
PUNTAJE DE WELLS PARA PROBABILIDAD
CLNICA DE TEP

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
DIAGNOSTICO
HEMOGRAMA
Puede haber discreta leucocitosis
Hiperbilirrubinemia debido a la hemlisis de esos glbulos
rojos.
DMERO D: Es producto de la degradacin de fibrina
(aumenta en coagulacin)
Poco sensible.
Puede ser (+) en infecciones, cncer, traumas, embarazo y
otros procesos inflamatorios, por lo tanto hay que
correlacionarlo con la clnica.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
DIAGNOSTICO
GASES ARTERIALES:
Hipoxemia
Si se asocia a hipocapnea
TROPONINAS
Se utilizan para estratificar riesgos, los
pacientes que tienen troponinas
positivas tienen ms riesgo

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
DIAGNOSTICO
ECG:

Puede ser normal


70% taquicardia sinusal (es inespecfico)
S1Q3T3 (signo de McGinn White): S en D1, Q alta en
D3, T(-) en D3 = (ms especfico, pero poco sensible)
Sobrecarga derecha aguda:
Alteraciones de ST y T por dilatacin e isquemia del
VD.
Eje elctrico QRS puede estar desviado a la derecha,
ondas P pulmonares altas y picudas
Bloqueo de rama derecha reciente tambin es
sugerente.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
DIAGNOSTICO
Rx:

Puede ser normal.


Se puede observar Aa. pulmonares y sus ramas
dilatadas y diferencias entre la derecha e izq.
Ascenso del diafragma del lado de la embolia
Ausencia localizada de circulacin.
Infiltrados en cua que demoran aproximadamente
12-36 hrs. en hacerse evidentes.
Derrame pleural con las caractersticas de un exudado
hemorrgico en el caso de que haya un infarto
pulmonar.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Oligohemia focal (Signo de Westermark) por trombosis de
una arteria pulmonar segmentaria distal manifiesta como
un aumento de la claridad del parnquima pulmonar en la
radiografa de trax

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Joroba o Giba de Hampton: densidad cuneiforme
perifrica por arriba del diafragma.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Signo de la Palla: Aumento de la arteria
pulmonar descendente derecha.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TAC
Sensibilidad del 83%
Especificidad del 96%
Con adicin de imgenes en fase
venosa la sensibilidad aumenta a
90%

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
ANGIOTAC
Sensibilidad y especificidad de 94% en
trombos en arterias centrales,
principales y segmentarias.
Negativo y la probabilidad clnica es
alta se deben hacer ms exmenes
complementarios.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
ANGIOGRAMA PULMONAR:
Gold Standar.
Tiene alta sensibilidad y especificidad
en vasos grandes.
Es un examen Invasivo y por lo tanto de
ms riesgo
Si es negativo habiendo TEP es de
mejor pronstico.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
CINTIGRAMA PULMONAR

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TRATAMIENTO
OBJETIVOS
Disminucin del crecimiento del trombo.
Promover su lisis.
Evitar recurrencia.
Evitar complicaciones

Heparina durante la fase aguda,


adems de oxgeno y soporte
hemodinmico y anticoagulantes.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TRATAMIENTO: ANTICOAGULACION

Previene la formacin de nuevos


cogulos, pero no promueve la lisis de
los ya existentes ni reduce su tamao
La mortalidad de los pacientes no
tratados (30%) excede el riesgo de
hemorragias mayores (< 3%)
Heparinas de bajo peso molecular
(LMWH)
Heparina sin fraccionar
Fondaparinux

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TRATAMIENTO: ANTICOAGULACION

Heparinas de bajo peso molecular (LMWH)


vs. heparina sin fraccionar:
Menor mortalidad con LMWH
Menor trombosis recurrente con LMWH
Reduccin del tamao del trombo mayor
con LMWH

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TRATAMIENTO: ANTICOAGULACION

WARFARINA
Para prevencin de recurrencia
Meta: INR entre 2.0 y 3.0

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TRATAMIENTO: TROMBOLITICOS

Indicado en TEP graves, con


compromiso hemodinmico (shock) y
sin contraindicaciones para uso de
trombolticos.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TRATAMIENTO: TROMBOLITICOS

CONTRAINDICADO

Hemorragia interna activa


Hipertensin no controlada (PAD >110mmHg),
Trastorno hematolgico.
Aumento en riesgo de hemorragia intracraneal
(neoplasias, MAV, aneurismas, TEC o neurociruga
en los 2 meses previos).

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TRATAMIENTO: QUIRURGICO

FILTRO DE VENA CAVA SUPERIOR


EMBOLECTOMIA QUIRUGICA

GRACIAS