Soporte nutricional

en paciente con
sepsis
Dra. Andrea Virginia Martnez Linares

Nutricin en el nio con sepsis

grave

Los nios con sepsis grave constituyen un

grupo de pacientes que con frecuencia
plantean
problemas
complejos
y
multidisciplinarios, entre los cuales destaca
la nutricin como pieza clave de su
teraputica

Nutricin en el nio con sepsis

grave

Objetivos de esta medida:

Impedir el desarrollo de la malnutricin secundaria
al ayuno prolongado tras la agresin
Preservar la estructura y funcin orgnicas
evitando la movilizacin de protenas estructurales
Proporcionar sustrato adecuado para que puedan
tener lugar las reacciones fisiolgicas

Nutricin en el nio con

sepsis

A pesar de la importancia clnica de esta

situacin metablica existen pocos datos
publicados en relacin a los nios

Se ha referido que en el paciente peditrico

hay mayor liberacin de catecolaminas,
corticoides, hormona del crecimiento y
glucagon que en los adultos, con menor
secrecin de insulina y por consiguiente
mayor hiperglicemia y acidosis lctica.

Particularidades fisiopatolgicas
y metablicas

El desencadenante de la agresin puede ser

la accin directa de los grmenes
microbianos o la de sus productos derivados
(exo-endotoxinas)

Particularidades fisiolgicas y
metablicas

Reaccin
compleja
modulada
mediadores consistente en:

por

Respuesta
endocrina
neuro-hipofisiaria
con
incrementos del ACTH, cortisol catecolaminas,
ADH, glucagon y descenso de la hGH y de la IGF1; la accin de la insulina suele estar disminuida,
pero sus niveles plasmticos pueden estar altos
normales o bajos.
Liberacin de citocinas y otros factores de
inflamacin desde el sistema inmune con
aumentos de los TNF; IL1, IL2 IL 6 responsables
de la alteracin metablica

Metabolismo energtico

En general hay un aumento entre el 40

50% por encima del gasto energtico basal

En el paciente peditrico se produce un

aumento menos intenso y de mas corta
duracin que el referido en adultos,
aproximadamente 24 horas

Medicin del gasto

energtico
Para conocer el valor autentico se hace
medicin especifica mediante calorimetra
indirecta
Las formulas antropomtricas de aplicacin
peditrica
sobreestiman
el
consumo
energtico real

Metabolismo proteico

El turnover proteico esta muy aumentado

en la sepsis, por un incremento tanto de la
sntesis como de la degradacin proteica, lo
que genera un balance negativo que
expresa la gran protelisis celular existente

Metabolismo proteico

El objetivo: aumentar la oferta de aminocidos

plasmticos que proporcionen:
Elementos para reparacin de las heridas y para
activacin del sistema inmunolgico
Precursores para la intensa actividad neoglucognica,
para suministrar glucosa a los tejidos dependientes
de esta (SNC y sistema inmunitario)
Oferta aminocidos de cadena ramificada que son
oxidados en el musculo actuando como fuente
energtica alternativa a la glucosa

Metabolismo proteico

Hay tres tipos de protena que responden de

diferentes maneras al estrs, implicndose
mas directamente cuanto mas rpido sea su
turnover

Las mas afectadas son:

Las de los reactantes de fase aguda
Enzimas e inmunoglobulinas
Protenas musculares

Liberacin de aminocidos en el
msculo

Metabolismo proteico

Es de resaltar que un solo aminocido no

esencial constituye el 61% del pool
intracelular de aminocidos del musculo, y
al menos existe evidencia de que los
aminocidos de cadena ramificada son
utilizados preferentemente para la sntesis
de alanina y glutamina, mas que para la
produccin de energa

Metabolismo proteico

El papel funcional de los aa de cadena

ramificada:
La demanda de AACR es superior en relacin al
resto de los otros AA
Los AACR parecen tener efectos limitantes en
cuanto a que una disminucin en su oferta
interfiere la respuesta
El musculo parece oxidar importantes cantidades
de AACR
La utilizacin de amonio liberado en su degradacin
para sintetizar alanina desde piruvato proporciona
importantes cantidades de sustrato neoglucogenico
para el hgado,

Metabolismo
carbohidratos

El hecho primordial es la existencia de una

importante
gluconeogenesis
con
hiperglicemia secundaria que no se inhibe
mediante la administracin de glucosa
exogena.

La alteracion es proporcional al grado de

agresion

Metabolismo
carbohidratos

Las concentraciones de insulina endgenas

estn
elevadas,
esta
situacin
esta
relacionada con el aumento de las
hormonas contrareguladoras (corticoides
glucagon y catecolaminas) junto con un
cierto de grado de resistencia perifrica a la
insulina probablemente a nivel postreceptor
especialmente musculo y tejido adiposo

Metabolismo
carbohidratos

La hiperglicemia es mas el resultado de la

sobreproduccin
que
debida
a
una
disminucin en su consumo.

Fuentes de la glucosa:
Metabolismo anaerobio
Glicerol , lactato, piruvato y aminocidos

Metabolismo lipdico

Los
lpidos
constituyen
el
sustrato
energtico de oxidacin preferente en la
sepsis.

Esta situacin se mantiene durante la fase

hipermetablica y usualmente dura unos
das hasta que comienza la recuperacin

Metabolismo lipdico

La movilizacin de cidos grasos libres se

asocia al aumento de captacin heptica
aunque el aumento de su oxidacion no corre
paralelo a la aceleracion del turnover.

El incremento de los trigliceridos en plasma

se correlaciona con la reduccion de la
actividad de la lipoprotein lipasa muscular.

Metabolismo lipdico

Los cidos grasos libres captados por el

hgado y no sometidos a oxidacin son
reesterificados nuevamente a Triglicridos
cerrndose un ciclo intil consistente:

Movilizacin
Transporte desde la periferia
Captacin heptica
Resintetizacion y nuevamente trasporte a los
depsitos

Metabolismo
micronutrientes

Se
ha
descrito
niveles
plasmticos
descendidos de hierro y zinc por aumento
de su captacin heptico.

Niveles de cobre estan aumentados por

incremento de ceruloplasmina

Programacion de la
nutricion

Aportes energeticos
El paciente septico en situacion critica precisa de
un apoyo metabolico especial
La cantidad de calorias varia de acuerdo a sus
datos antropometricos, intensida y duracin del
estrs asi como el tratamiento intensivo al que
esta sometido

Programacion de la
nutricion

Programacin de la
nutricin

El mtodo ideal para conocer el gasto

energtico es su medicin directa por
calorimetra indirecta.

Se
pueden
usar
las
formulas
antropomtricas pero estas sobreestiman
las demandas

Aporte proteico

Entre un 15-20% de los aportes energticos

totales debe ser proporcionado como
protenas, lo cual representa unos valores
de aminocidos que deben oscilar entre 1.52.5 g/kg/dia.

De existir fallo renal y/o hepatico se debe

reducir la cantidad.

Aporte proteico

El objetivo del aporte proteico en las fases

iniciales
es
proporcionar
sustratos
destinados a amortiguar en lo posible la
deplecion de la masa proteica, el uso de
proteina estructural e incrementar la
sntesis de nuevas proteinas (reactantes de
fase aguda)

Aporte de carbohidratos

La glucosa es el nutriente de eleccin, su

capacidad mxima de oxidacin oscila
alrededor de 5mg/kg/min equivalente a 7.2
g/kg/dia

Aportes lipidicos

Aun esta por determinar la proporcion mas

recomendable de aporte lipidico, sobre el
energtico total en el paciente peditrico
septico.

Valores mas aconsejados oscilan entre el

30-50% de las necesidades caloricas no
proteicas, equivalente a 1.5-2g/kg/dia

Aporte de micronutrientes

Se debe dar de forma rutinaria todos los

micronutrientes, pero de forma especial el
zinc y vitamina E

Vias de administracion

En el paciente septico se mantiene vigente

el concepto de utilizar el aparato digestivo
como via de preferencia para el aporte de
micronutrientes.

No suele haber mayores dificultades para

administrar de forma enteral los nutrientes,
debe iniciarse tan pronto sea posible una
vez confirmados el transito y la tolerancia
digestiva.

bibliografia

Cuidados intensivos peditricos, Nutricion

en el paciente com sepsis grave, Francisco
Ruza, EditorCapitel Editores, 2003

Soporte nutricional en el paciente peditrico

crtico, Dra. Susana Pineda Prez 2006

ASPEN clinical guidelines: Pediatric Clinical

Care: nutrition support of the critically ill
child 2010