Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Caso Clnico
Caso Clnico
3
Caso Clnico
Examen
fsico: FR 20 x FC 80 x Afebril,
regular estado general, mucosas hmedas,
llenado capilar normal. Signo de pliegue (-).
ABD: RHA(++) Resistencia muscular a la
palpacin profunda. No visceromegalias
RestoImpresin
dentro deDiagnstica:
lmites normales
EDA acuosa
sin deshidratacin
Qu hacemos?
Caso Clnico 1
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Antiemticos
Antibiticos
Solicitamos exmenes auxiliares
Plan A
Plan B
Plan C
Deshidratacin?
No
Si
Shock
No
Si
Plan A
Plan B
Plan C
Plan A
Alimentacin e Hidratacin
En
JUB
ganaron
significativamente
ms
peso.
relacin
con
la incorporacin
al tratamiento
de
algunas
La duracin
de la especiales,
diarrea fue significativamente
bebidas
como los jugos de
superior
entrey los
grupos
que
ingirieron jugos
(JM
frutas
Valois
cols.
(2005)
publicaron
un ECCA,
111,7evaluar
48,2, el
JUB
105,4 de
44,9dos
y Ag
80,0de
39,6
para
consumo
tipos
jugo de
horas; p < 0,05) vs grupo que ingiri agua
frutas en nios con diarrea aguda, en 90 nios de
entre
El volumen
las evacuaciones
40% menor en
4 y 18de
meses
con diarrea fue
aguda,
el grupo Ag, que en aquellos con jugos.
deshidratacin
moderada y menos de 3 das de
duracin
Conclusin
Por su impacto negativo sobre la
.
duracin y volumen de las evacuaciones durante el
cuadro diarreico, no se recomienda el uso de este
tipo de bebidas durante los episodios de GEA
Valois S, Nutr J 2005;4:23.
Comentarios de expertos de
Latinoamerica
El
Plan A
Alimentacin e Hidratacin
Diversos
estudios realizados
en pases
en
No
existe evidencia
concluyente
que soporte
han demostrado
que lacon
eldesarrollo
uso rutinario
de alimentacin
combinacin
de alimentos
culturalmente
derivados
de soya,
yogur de
cereales
aceptables(resistentes
y de fcil accesibilidad
local o
especiales
a la digestin),
(vegetales,
pollo,
cereales)
son
seguros,
dietas excesivamente restringidas (dieta
nutricionalmente adecuados y de bajo coste,
BRAT a base de pan, arroz , pltano,
sin que se hayan publicado ECCA al
manzana)
en
el
tratamiento
integral
de
nios
respecto, pero que cuentan con el respaldo
con
de GEA.)
guas de manejo de la diarrea.
Nutricin en Diarrea
Plan A
Volviendo al caso
Entonces
Caso Clnico 1
En
Caso Clnico 1
Examen
Caso Clnico 1
a)
b)
c)
d)
e)
Antiemticos
Antibiticos
Solicitamos exmenes auxiliares
Plan B
Plan C
Plan B
Na 90 mmol/Lt
K 20 mmol/Lt
Glucosa 111 mmol/Lt
Osmolaridad 311 mmol/Lt
Na 75 mmol/Lt
K 20 mmol/Lt
Osmolaridad 250-270
41 estudios
16 con criterios de inclusin
Conclusiones
Menos vmitos
Menos volumen de heces
Menor proporcin de falla
Terapetica (disminucin de
uso de E.V)
Recomendable el suero de
baja osmolaridad
Sueros de OR o BO
Fundamentados
en esta evidencia en
2001, la OMS y UNICEF, recomendaron la
utilizacin de las SRO-OR y las SRO-BO
considerando su equivalencia teraputica
para prevenir o tratar la deshidratacin y
su superioridad, pues se asocia
significativamente con una reduccin de la
tasa de gasto fecal, de la necesidad de
REV y de la frecuencia de vmitos.
Sueros Modificados
Volviendo al Caso
Pamela
Zinc
El
de Lukacikentre
y cols.sulfato
, identific
El meta-anlisis
anlisis de subgrupos
y 16
estudios con 15.231 nios de 1 a 60 meses y
gluconato de zinc, demostr que los pacientes
GEA. Encontr una reduccin promedio de la
con sulfato de zinc vomitaron menos que los
frecuencia de heces del 18,8%, una reduccin de
pacientes
reciban
de 17,9%
zinc. La
la duracinque
de la
diarrea gluconato
del 15% y un
de
dosis
recomendada
delazinc
es de
10 mg/da
probabilidad
de reducir
diarrea
sobre
placebo.
durante
das
para
nios <en6 pacientes
meses 20
El efecto10-14
adverso
ms
frecuente
que
mg/da
> de 6 meses.
recibanpara
zinc nios
al compararlo
con placebo es el
vmito con un RR: 1,55 (IC 95% de 1,30 a1,84
Lukacik M, Thomas RL, Aranda JV. A meta-analysis of the
effects of oral zinc in the treatment of acute and persistent
diarrhea. Pediatrics 2008;121:326-36.
Zn
Dosis:
Menores 6 meses 10mg
Mayores 6 meses 20 mg
Por 10-14 das
Volviendo al caso
Luego de escribir las indicaciones aparece el
interno, quien le consulta que antibitico le va
a indicar a Pamela
Ud que le responde?
Que no es necesario en este caso por la alta
probabilidad de ser viral
Entonces el interno le pregunta que
consideraciones hay que tomar para indicarlos
Tratamiento Antibitico
A tomar en cuenta:
Cuadro
Tratamiento Antibitico
Opciones:
Ud
Viewpoints
The authors reviewed the other drugs, but in general they felt that the trials of other antiemetic
drugs
weredel
generally
of lower quality
than ser
the studies
of ondansetron.
They also
that
El costo
ondansetrn
debera
tomado
con precaucin
as concluded
como este
these other agents could not be recommended for use in childhood GE.
Entonces
Qu
le contestara Ud.?
Antidiarreicos
Racecadotril
Racecadrotil en el tratamiento de
Encefalinas
derivado
opiceo
con
acciones
diarrea acuosa en nios.
antisecretorias ySalazar-Lindo
antidiarreicas.
E. N Engl J Med 2000
Encefalinasas destruyen las encefalinas
proporcionan alguna evidencia a favor del uso del racecadotrilo sobre placebo,
para reducir el flujo de heces y la duracin de diarrea en nios con EDA.
Sin embargo se requieren datos en pacientes ambulatorios .
La seguridad y costo-efectividad debe ser explorada antes de recomendacin general
Volviendo al caso
Ud.
b)
c)
d)
Cules
sonmicroorganismo
las caractersticas
paraser
que un
Cualquier
puede
microrganismo
considerado probitico?
considerado unsea
probitico?
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Comparacin bacterias y
levaduras
Accin
Bacteria
Levadura
1%
Porte de la clula
1m
10m
Pared Celular
Peptidoglicano,
LPS (Gram-negativo-),
LTA (Gram-positivo
Quitina, manosa
(PPM, PLM),glicano
Transmisin de material
gentico
Si
No
No
Si
Si
Si
Es
Es un
un probitico
probitico mas
mas
efectivo
efectivo que
que otro?
otro?
Cul
Cul utilizar?
utilizar?
Probiticos
Lac
t ob
aci l
os
a
i
r
e
t
c
a
b
o
d
Bifi
Streptococcus
es
c
B
y
m
a
o
r
a
c il
h
c
c
lu s
Sa
Enterococ
cus
o G
P ro b
i
y Es ticos
pecie
pero
Difer
difer
ente
ente
s uso
Cepa
sye
fecto
s
n e ro
Tipos
Bacteria
Lactobacillus
Especie
acidophilus
casei
rhamnosus
c.spp rhamonsus GG
plantarum
reuteri
johnsonii
bulgaricus
fermentum
Caracterizacin del L.
rhamnosus
Tipos
Bacteria
Especie
Lactococcus
Leuconosta
lactis
lactis
Propionibacterium
Escherichia
Bacillus
freudenreichii
coli Nisle 1917
clausii
Tipos
Bacteria
Bifidobacteria
Enterococcus
Streptococcus
Hongo
Saccharomyces
Especie
longum
bifidum
lactis
breve
faecium
thermophilus
cerevisiae
boulardii
Probiticos en el Per
Correlacione
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
Lactibiane
Floratil
Bacilor
Biolactol
Lacteol forte
Enterogermina
Gastrofloral
Florax
Infloran
Bio Gaia
Lactobacilos acidophilus (e y d)
Lactobacilos acidophilus
Saccharomyces boulardii ( b )
Saccharomyces boulardii
Bacillus Bacillus
clausii (clausii
f)
Multicepas
(a y i)
Multicepas
Lactobacilos
rhamnosus
(c)
Lactobacilos
rhamnosus
Enterococcus
faeciumfaecium
(g)
Enterococus
Saccharomyces
cerevisiae
Saccharomyces
cerevisiae
(h)
Lactobacillus
Lactobacillus
reuteri (j)reuteri
Mecanismos de Accin
Lactobacillus
Por competencia al producir un factor adherente
a la mucosa.
Por ligadura o secuestro de toxinas.
Por produccin de sustancias bactericidas,
perxido de hidrgeno y biosurfactantes.
Estimulacin (up-regulation) y/o
redireccionamiento (down-regulation) de la
respuesta inmune intestinal.
Flora patgena
Enfermedad
Flora comensal
Flora probitica
Proteccin
Mecanismos de Accin
Lactobacillus
Por competencia al producir un factor adherente
a la mucosa.
Por ligadura o secuestro de toxinas.
Por produccin de sustancias bactericidas,
perxido de hidrgeno y biosurfactantes.
Estimulacin (up-regulation) y/o
redireccionamiento (down-regulation) de la
respuesta inmune intestinal.
Mecanismos de Accin
Saccharomyces boulardii
Mecanismos de Accin
Mecanismos de Accin
Co
no c e
r me
Las diferentes
bacterias, cepas y/o
ca n i
moellas
combinaciones
para sde
s de NO actan de
cadanecesariamente
a cc i
la misma manera
n
e
s pe c
ie!!!!
espe
c f ic
os
Seguridad
Los
Dosis y Administracin
Presentacin y Administracin
En agua sola o azucarada
Sobres
Directamente en la lengua
Cpsulas
Consideraciones
Los productos probiticos deben ser
viables, es decir, deben reproducirse
en el intestino una vez ingeridos.
Pocos preparados comerciales
contienen el nmero y tipo de
organismo vivo que dice el empaque.
RESUMEN
Saccharomyces boulardiies una levadura recomendada para la prevencin
el tratamiento de la diarrea. Se presentan los resultados de la comparacin
de la actividad relativa de varias presentaciones de esta levadura disponib
en Chile. La comparacin se realiz midiendo: i) la rapidez de crecimiento
en el producto suspendido en un medio de cultivo y ii) el nmero de clul
vivas despus de re-hidratar los productos. En las diferentes experiencias,
la presentacin Perenterylmostr un crecimiento ms rpido, alcanzando
los valores mximos de concentracin de clulas alrededor de tres a cinco
horas antes que los otros productos. Aunque el nmero total de clulas fu
prcticamente igual en todas las presentaciones, el nmero de clulas viva
fue muy superior en las presentaciones Perenteryll
Es
Es un
un probitico
probitico mas
mas
efectivo
efectivo que
que otro?
otro?
Depende
Depende de
de la
la evidencia
evidencia clnica
clnica
Recomendacin
Hay que creer
SOLO!!
en
....lo que vemos
y en
.lo que leemos!
Estudios Clnicos
Lactobacillus
GG No se comercializa aqu
Lactobacillus reuteri
Bacillus clausii
Saccharomyces boulardii
Saccharomyces boulardii
NICE guidelines
Treatment:
ORS
Nutritional management
Antibiotics Do not routinely give antibiotics to children with gastroenteritis.
Probiotics:
Research
recommendation
Are probiotics effective and safe compared with a placebo in the treatment of children
with gastroenteritis in the UK?
Which specific probiotic is most effective and in what specific treatment regimen?
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG84FullGuideline.pdf
Importante
Los efectos benficos de los
probiticos son especficos de cada
especie
Su uso debera seguir la misma
lgica selectiva que empleamos
para los antibiticos.
Multicepas
Multicepas
Conclusin
Para
un uso adecuado de los probiticos
D
ecprobitico,
Cepa de
mecanismo de accin
ida
Calidad, Presentacin
Ud ,Conservacin y
. qu
Seguridad.
e
Utclnicos,
Beneficios clnicos : Ensayos
i
l
iza
Metanlisis
r!!!!
Informacin del producto: indicaciones,!
posologa, efectos adversos.
Muchas Gracias
Por su Atencin