GASTROENTEROLOGA

CATEDRTICO: Dr. CHRISTIAN B. LPEZ EID

UNIVERSIDAD DE AQUINO UDABOL

SPTIMO SEMESTRE
2013

TEMA III
TUMORES ESOFGICOS
BENIGNOS Y MALIGNOS

TUMORES BENIGNOS Y
MALIGNOS DE ESFAGO

TUMORES BENIGNOS Y
MALIGNOS DE ESFAGO
SEGUIMIENTO
Dada la asociacin probada entre ERGE de larga evolucin y
adenocarcinoma de esfago, parece razonable indicar una endoscopia en
algn momento de la evolucin en los pacientes mayores de 50 aos y en
aquellos pacientes con sntomas mantenidos de reflujo.

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MALIGNOS DE ESFAGO

ENDOSCOPIA
DIGESTIVA
ALTA

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ESFAGO DE BARRET

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Diagnstico
En poblacin sana, la unin escamoso-columnar o lnea Z y la unin
esofagogstrica se localizan al mismo nivel (se admite como normal una
separacin mxima de 1 cm), mientras que en pacientes con EB la unin
escamoso-columnar se encuentra desplazada proximalmente.
Clsicamente, durante la evaluacin endoscpica se ha clasificado de
manera arbitraria en EB de segmento corto (< 3 cm) o de segmento largo
(> 3 cm) en relacin con la longitud del epitelio metaplsico. Sin embargo no
est claro que esta clasificacin sea de ayuda clnica o pueda modificar el
manejo del paciente.

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METAPLASIA DEL EPITELIO

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MALIGNOS DE ESFAGO
DEFINICIN Y CLASIFICACIN
Los tumores esofgicos constituyen lesiones benignas o malignas que
habitualmente se manifiestan como masas endoluminares que pueden
condicionar reduccin de la luz esofgica as como invasin de
estructuras mediastnicas.
Entre los tumores benignos se encuentran el
papiloma escamoso,
los adenomas esofgicos,
los plipos fibrovasculares de origen epitelial,
los tumores vasculares y del estroma, de naturaleza mesenquimal.

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papiloma escamoso

adenoma esofgico

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Los tumores esofgicos malignos ms frecuentes (95%) son el
adenocarcinoma y el carcinoma escamoso.
Adems, tambin existen tumores malignos no epiteliales como el
leiomiosarcoma,
el sarcoma de Kaposi,
el tumor de clulas pequeas,
el linfoma y
el melanoma.
Por ltimo, en el esfago tambin pueden asentar tumores metastsicos
(mamario, pulmonar y melanoma).

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SARCOMA DE KAPOSI

Melanoma esofgico

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El cncer de esfago es el cuarto tumor ms frecuente del aparato

digestivo. En los ltimos aos se ha producido un cambio
epidemiolgico, de tal forma que ha disminuido la incidencia del
carcinoma escamoso y, paralelamente, ha aumentando la del
adenocarcinoma.
Ambos tipos histolgicos representan 2 enfermedades independientes
con diferencias en su epidemiologa, patogena, biologa tumoral y
evolucin, lo que ha comportado su separacin en la ltima versin de la
clasificacin TNM.

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El carcinoma escamoso de esfago se suele localizar en el tercio

medio mientras que el adenocarcinoma es ms frecuente en el
esfago distal y en la unin esofagogstrica.
La implicacin de los factores hereditarios en la patognesis del cncer
de esfago es incierta. Con independencia de su histologa, el 50-60%
de los cnceres de esfago se diagnostican cuando la enfermedad es
localmente avanzada o metastsica, por lo que su pronstico es malo.

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CARCINOMA ESCAMOSO

ADENOCARCINOMA

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ESTADIFICACIN
TNM Del CANCER
ESOFGICO

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CLNICA
Los tumores de esfago producen inicialmente escasas manifestaciones
clnicas. El sntoma inicial ms frecuente es la disfagia, que suele ser
rpidamente progresiva y lgica,tanto a slidos como a lquidos. Este
sntoma es consecuencia de la reduccin del calibre de la luz esofgica y
puede ocasionar episodios de impactacin alimentaria y regurgitacin.
Otras manifestaciones clnicas incluyen odinofagia, anorexia y prdida de
peso y, con menor frecuencia, tos, nuseas, vmitos y hemorragia digestiva.
El dolor retrosternal y referido a la regin dorsal suele indicar invasin
mediastnica. Las complicaciones tardas se deben a la invasin de rganos
vecinos o a la presencia de metstasis.

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Una de las complicaciones ms importantes es la fstula esofagotraqueal,

que produce tos, dolor torcico, disnea, hemoptisis y neumona por
aspiracin. Suele ser una complicacin tarda y poco frecuente (4-5% de los
casos), que comporta un mal pronstico a corto plazo.

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DIAGNSTICO
El diagnstico inicial se establece habitualmente mediante una
endoscopia digestiva alta con toma de biopsias para estudio
anatomopatolgico. La radiologa con bario puede sugerir
la presencia de un tumor esofgico aunque no permite distinguir entre
tumores benignos y malignos. Esta ltima exploracin es especialmente
til para valorar la extensin en los tumores estenosantes y para
identificar fstulas, perforaciones y abscesos.

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SERIE Rx. BARITADA

EED

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ALGORITMO
DIAGNSTICO
TUMORES
ESOFGICOS

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Habitualmente, el estudio de extensin del cncer de esfago

comienza con la realizacin de una tomografa computarizada (TC)
toracoabdominal. Esta exploracin tiene un valor limitado
en la estadificacin locorregional, con una precisin diagnstica que
vara entre el 50 y el 90%, pero es muy til en la deteccin de
metstasis a distancia, con una sensibilidad y especificidad del 53 y el
91%, respectivamente. Su precisin diagnstica es menor en las
metstasis de pequeo tamao, sobre todo en las peritoneales.

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En ausencia de metstasis, la siguiente exploracin que se debe realizar es

la ultrasonografa endoscpica (USE), la cual permite una estadificacin
locorregional ms precisa: fundamental para seleccionar a los pacientes
candidatos a ciruga.
visualizacin de la pared esofgica como una estructura de 5 capas
concntricas, con una excelente correlacin con la estructura histolgica.

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La tomografa por emisin de positrones (PET) tiene una precisin

diagnstica baja para la estadificacin locorregional, particularmente
para la evaluacin de adenopatas, donde la sensibilidad y especificidad
alcanza el 57 y el 85% respectivamente, pero es muy sensible para
detectar enfermedad metastsica.

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ALGORITMO
ESTADIFICACION
DEL CANCER
ESOFGICO

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La broncoscopia con toma de biopsias y citologa puede ser de utilidad en
los pacientes con tumores localmente avanzados no metastsicos localizados
en o por encima de la carina, puesto que permite valorar la compresin o la
invasin traqueobronquial por la neoplasia esofgica. Este dato es
indispensable para aplicar radioterapia o terapia fotodinmica,ya que la
afectacin tumoral del bronquio izquierdo impide aplicar estos tratamientos por
el riesgo de inducir fstulas.
La laparoscopia preoperatoria permite detectar implantes tumorales
(fundamentalmente hepticos y peritoneales) sobre todo en pacientes con
cncer de esfago distal o de la unin esofagogstrica, que desestimaran el
tratamiento quirrgico.

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PRONSTICO
La mitad de los pacientes diagnosticados de cncer de esfago
presentan metstasis a distancia o tumores irresecables en el momento
del diagnstico. De los pacientes candidatos a ciruga, slo un 13-20%
presenta un estadio I, mientras que el 40-54% presenta un estadio III. La
supervivencia global de esta neoplasia es pobre, siendo a los 5 aos del 5080% en los estadios I, y del 10-15% en los estadios III. Los pacientes con
enfermedad metastsica (estadio IV) presentan una supervivencia media
menor a un ao. Adems del estadio tumoral, un anlisis multivariado sugiere
que una prdida del 10% de la masa corporal, la presencia de disfagia, los
tumores grandes, la edad avanzada, y la presencia de micrometstasis
linfticas (detectadas por immunohistoqumica) son factores predictores
independientes de mal pronstico.

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TRATAMIENTO DEL
CANCER
ESOFGICO

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La ablacin mediante radiofrecuencia con el sistema HALO es una nueva y
prometedora opcin teraputica. Se trata de una tcnica sencilla y con bajo
ndice de complicaciones.
Estudios recientes muestran su eficacia y seguridad en la erradicacin de la
displasia as como de la metaplasia en el EB.
No obstante, el tratamiento erradicador endoscpico todava no puede
recomendarse en pacientes con EB sin displasia, tanto por el bajo riesgo
de progresin a adenocarcinoma esofgico y la presencia de efectos
secundarios (10-15%), como por no existir evidencias que confirmen que la
erradicacin del tejido metaplsico y la consiguiente proteccin frente al
desarrollo de adenocarcinoma esofgico se mantienen en el tiempo.

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CAMBIOS DEL
EPITELIO DE BARRET
HASTA
ADENOCARCINOMA
ESOFAGICO

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CIRUGA
Un 30-40% de los pacientes con cncer de esfago tiene una enfermedad
potencialmente resecable en el momento del diagnstico. La tcnica quirrgica
habitual es la esofaguectoma y la reconstruccin mediante interposicin
gstrica o de un asa intestinal (yeyunal o colnica).

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FUNDOPLICATURA
DE NISSEN
CIRUGA
ANTIRREFLUJO

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CIRUGA
ESOFAGUECTOMIA

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CIRUGA
ESOFAGUECTOMIA

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CIRUGA
ESOFAGUECTOMIA
GASTRO-ESOFAGO
ANASTOMOSIS

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ESOFAGO-YEYUNO
ANASTOMOSIS EN Y
DE ROUX

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PROFILAXIS Y DIAGNSTICO PRECOZ
Carcinoma escamoso
La moderacin en la ingesta de alcohol y el abandono del tabaco son los 2
aspectos ms importantes en la prevencin del carcinoma escamoso de
esfago. Realizar una dieta rica en frutas y verduras, as como disminuir la
ingesta de productos precocinados salados y contaminados por carcingenos
nitrosaminados y toxinas microbianas o fngicas logra reducir a la mitad la
prevalencia del cncer de esfago.

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PROFILAXIS Y DIAGNSTICO PRECOZ
Adenocarcinoma
Dado que el principal factor de riesgo para el desarrollo de adenocarcinoma de
esfago es el esfago de Barrett, se aconseja la vigilancia endoscpica
peridica con el objetivo de detectar este tumor en estadios iniciales. Una
estrategia que podra ser coste-eficaz en la prevencin de esta neoplasia sera
la realizacin de una endoscopia digestiva alta en pacientes mayores de 50
aos con sntomas de reflujo gastroesofgico como cribado del esfago de
Barrett.

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TRATAMIENTO DE LA DISPLASIA (ADENOCARCINOMA)
Tradicionalmente la esofaguectoma ha sido el tratamiento recomendado
para los pacientes con displasia de alto grado o adenocarcinoma. Pero su
alta morbimortalidad (3-5%), junto con el desarrollo de nuevas tcnicas
endoscpicas, estn modificando esta pauta.
El tratamiento erradicador endoscpico del EB incluye la eliminacin de
lesiones neoplsicas mediante la reseccin mucosa endoscpica seguida de
la erradicacin del epitelio metaplsico remanente con el uso de tcnicas
ablativas de la mucosa del tipo de la radiofrecuencia, terapia fotodinmica
(TFD), crioablacin y coagulacin con argn plasma. Los pacientes que se
van a beneficiar de esta alternativa teraputica son los que presentan
displasia de alto grado o adenocarcinoma esofgico limitado a la mucosa.

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ADENOCARCINOMA
ESOFAGICO

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MALIGNOS DE ESFAGO

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MALIGNOS DE ESFAGO

Entre los pacientes con adenocarcinoma esofgico, la erradicacin

endoscpica debe considerarse slo en aquellos con enfermedad
intramucosa, donde el porcentaje de afectacin linftica es extremadamente
bajo (< 3%). Se ha demostrado una supervivencia del 87% a los 5 aos. Si
el cncer invade la submucosa el riesgo de afectacin linftica aumenta al
20-25% y la supervivencia se reduce. En estos casos debe considerarse la
esofaguectoma incluso a pesar de su alta morbimortalidad.

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