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Lesiones

precancerosas
y carcinomas cutneos

Lesiones precancerosas epiteliales


y carcinoma espinocelular in situ
Displasia de queratinocitos en epidermis y mucosa
pavimentosa puede abarcar la porcin inferior de la
epidermis o todas sus capas.

Clulas
basales

Displasia

Queratinoci
tos
displsicos

Carcinoma
espinocelular in
situ

Placa
hiperquerats
ica

Carcinoma
espinocelular
invasor

Clasificacin
Queratosis inducidas por UV

Solares [actnicas].
Queratosis actnicas liquenoides.
Queratosis actnicas bowenoides.
Enfermedad de Bowen [SCCIS].

Queratosis inducidas por


arsenicales
Queratosis palmoplantares.
Queratosis bowenoides por
arsenicales).

Queratosis inducidas por HPV


Lesin intraepitelial epidermoide de
alta malignidad.
Papulosis bowenoide [SCCIS].

Queratosis por hidrocarburos


(alquitrn)

Causadas por calor.

Queratosis solar o
actnica

Las lesiones
son:
nicas o
mltiples.
Circunscritas
Secas
speras
Adherentes
Escamosas

Aparecen en
adultos con
piel expuesta
habitualment
e a los rayos
solares.

Evolucionan
hasta llegar a
SCCIS, que a
su vez
alcanzan la
forma de SCC
invasor

Figura 11-1. Queratosis solares y carcinoma espinocelular invasor. Se


advierten mltiples queratosis actnicas de aspecto sucio muy adheridas . El gran
ndulo de este paciente est cubierto de hiperqueratosis y costras hemorrgicas,
muestra erosin parcial y es firme. El ndulo representa carcinoma espinocelular
invasor. En esta imagen se seala la transicin a partir de lesiones precancerosas
hasta llegar al carcinoma franco.

Causas
UVR
Radiodermatiti
s crnica

Exposici
n
prolonga
da al
calor

HPV

Factores
etiolgic
os
Alquitrn

Arsenical
es

Manifestaciones clnicas
La formacin de ndulos o dolor
Las lesiones sonSuperficie con
Pueden aparecer
escamas finas u espontneo o a la palpacin sugiere
asintomticas, pero
costras.
erosiones leves
que evolucion
hasta SCC invasor.
pueden sangrar.

Color rosa o rojo.

Carcinoma de Bowen =
Lesiones nodulares dentro de
la placa previa

SCCIS inducido
dentro de la queratosis actnica
en el marco del
fotoenvejecimiento

Mculas, ppulas
o placas
SCCIS
inducido por HPV, surgeManifestaci
en
hiperqueratsica
s, el
descamativas,
rea genital pero tambin ones
cutneas:
perfectamente
puede hacerlo en zonas
delineadas.

periungueales,

Lesiones
solitarias o
mltiples =
enfermedad
de
por
UVR aparece
Bowen.

Puede durar aosLesiones


sin
erosivas pueden
que se le diagnostique,
tener zonas de
y culmina en grandes
costras.
lesiones con bordes
anulares o policclicos.

Dermatopatolog
a

Exmenes de laboratorio

Se advierte carcinoma in situ con prdida de la arquitectura


epidrmica y la diferenciacin regular
Polimorfismo de queratinocitos
Disqueratosis unicelular
Mayor nmero de mitosis
Clulas multinucleadas.
Puede haber engrosamiento de la epidermis, pero la
membrana basal est intacta.
Diagnstico diferencial con placas color rojo-rosa como en
eccema numular, psoriasis, queratosis seborreica y actnica,
verruga vulgar o plana, condiloma acuminado, BCC
superficial, melanoma amelnico y enfermedad de Paget.

Tratamiento
Quimioterapia tpica
Aplicacin de crema de 5-fluorouracilo todos los das o dos veces al da, con oclusin de
cinta o sin ella.
Imiquimod

Criociruga
Muy eficaz.
Cicatrices superficiales.

Tratamiento fotodinmico.
Eficaz pero lenta, difcil y dolorosa.

Extirpacin quirrgica que incluye la tcnica microgrfica de


Mohs.
Mximo ndice de cura,
Cicatrices deformantes.
En lesiones que es imposible descartar la invasin por biopsia.

Figura 11-4. Carcinoma espinocelular


in situ: enfermedad de Bowen.
A) Placa eritematosa,
descamativa, perfectamente
demarcada y grande que
remeda una lesin psorisica

B) Placa psoriasiforme similar


con una mezcla de
descamacin, hiperqueratosis y
costras hemorrgicas en la
superficie.

Figura 11-5. Carcinoma espinocelular in situ (SCCIS):


enfermedad de Bowen y SCC invasor: carcinoma de Bowen.
Placa de color rojo a naranja, en el dorso, con bordes perfectamente
definidos, pero distribucin irregular; la descamacin psoriasiforme
representa SCCIS o enfermedad de Bowen. El ndulo rojo de la placa
denota que la placa dej de ser in situ, y que surgi ya carcinoma

Cuerno cutneo
Entidad clnica que tiene la apariencia de un cuerno de animal con
una base papulosa o nodular y un capuchn queratsico de
diversas formas y longitudes
La mayora representa queratosis actnicas hipertrficas.

Aparece en zonas de dermatoheliosis en la cara, las orejas, el


dorso de manos y antebrazos y la cara pretibial de las piernas.
Varan de pocos milmetros a varios centmetros de longitud Su
color puede ser blanquecino, negro o amarillento y su forma recta,
curva o en espiral.
Histolgicamente, Queratosis actnica hipertrfica, as como SCCIS
o SCC invasor en la base.
Dada la posibilidad de SCC invasor, es importante extirpar
cualquier cuerno cutneo.

Figura 11-2. Cuerno cutneo: queratosis actnica hipertrfica.


Protuberancia corniforme de queratina en una base levemente alta en el
marco de la dermatoheliosis avanzada en el prpado superior de una
mujer de 85 aos. En el estudio despus de extirpar la pieza se identific
SCC invasor en la base de la lesin.

Queratosis por
arsenicales
Aparecen aos
despus de ingestin
de arsenicales por
tiempo prolongado.

Tienen la capacidad
de transformarse en
SCCIS o SCC invasor.

Se conocen dos tipos:


Ppulas amarillentas
puntiformes en palmas y
plantas
Queratosis prcticamente
idnticas a las de tipo
actnico en el tronco y

Tratamiento igual a
las queratosis
solares.

Figura 11-3. Queratosis


arsenicales.
A) Mltiples queratosis
puntiformes, muy
adherentes
y duras en la palma.

Carcinoma espinocelular in
situ (SCCIS)
Surge en la forma de mculas, ppulas o placas solitarias o mltiples que
pueden ser hiperqueratsicas o descamativas.
Causado por UVR o infeccin por HPV.

Surge en lesiones epiteliales displsicas.


Placas descamativas de color rosa o rojo perfectamente definidas en la
piel, que reciben el nombre de enfermedad de Bowen.
Se conoce como papulosis bowenoide a SCCIS inducida por HPV en la
zona anogenital.
Sin tratamiento, puede evolucionar hasta la forma invasora de SCC.
El tratamiento incluye de forma 5-fluorouracilo, imiquimod, criociruga,
evaporacin con lser de CO2 o ablacin, que incluye ciruga microgrfica de
Mohs.

Figura 11-3. Queratosis arsenicales. B) Queratosis arsenicales en el dorso. En


este caso se advierten mltiples lesiones cuyo color vara de rojo a bronceado, caf
oscuro y blanco. Las lesiones cafs son una mezcla de queratosis arsenicales
(duras y speras) y pequeas queratosis seborreicas (blandas y lisas). La diferencia
se percibe mejor en la palpacin que en la observacin. Las lesiones rojas son
pequeas queratosis bowenoides y enfermedad de Bowen (SCCIS, fig. 11-4). Las
zonas maculares blanquecinas muestran mnima depresin y representan
cicatrices superficiales atrficas, de queratosis arsenicales que se desprendieron

Carcinoma espinocelular
invasor (SCC)
Es un tumor maligno
de queratinocitos que
nace en la epidermis.

Surge en lesiones
epidrmicas
precancerosas y, con
base en su origen y
nivel de diferenciacin,
vara su malignidad.

Es una placa o un
ndulo con grados
variables de
queratinizacin en el
ndulo, en la
superficie o en ambos
sitios.

El tratamiento incluye
ciruga.

SCC indiferenciado y el
que surge en personas
inmunodeprimidas son
ms malignos y tienen
una mayor incidencia
de metstasis.

Lesiones inducidas por


UVR son diferenciadas.

Norma emprica: SCC


indiferenciado es blando
y no tiene
hiperqueratosis; la forma
diferenciada es dura al
palparla y tiene

Epidemiologa y
etiologa

Radiaci
n UV

Edad de inicio
>55 aos de edad
Gnero
Mayor en varones que en
mujeres.
Exposicin
Induccin de SCC en
fototipos cutneos I y II y
exposicin previa a la
radiacin ionizante.
Geografa
Ms frecuente en reas
con muchos das de sol
por ao.
Ocupacin
Personas que trabajan al
aire libre.
Raza
Personas de piel blanca y
con poca capacidad de
bronceado

VPH

Tipos 5, 8, 9, 16, 18 y 31, 33,


35,39, 41 y 51 a 60.

Otros
factor
es

Inmunodepresin
Mayor incidencia de UVR y
HPV inducidos por SCCIS y
SCC invasor.
Inflamacin crnica
Enfermedades sistmicas
Carcingenos
industriales
Brea, alquitran, acetite,
crudo.
Arsnico inorgnico.
En el agua potable de
algunas regiones
geogrficas.

Manifestaciones clnicas
Se considera
carcinoma hasta
demostrar lo
contrario a:

Ppula o placa
erosionada,
queratsica aislada,
de evolucin lenta
que persista ms de
un mes.

Lesin crnica
erosionada en el
labio inferior o el
pene

Ndulo que
evoluciona y se
transforma en placa
y que cumple con los
criterios clnicos de
SCCIS (enfermedad
de Bowen)

Lesin nodular que


evoluciona en el
borde de una lcera
venosa

Figura 11-6. El SCC.


Sitios predominantes.

Lesin nodular
crnica que est en
el borde de una
lcera venosa o
dentro de una
radiodermitis crnica

El carcinoma espinocelular invasor de evolucin rpida puede surgir


en trmino de semanas y a menudo se acompaa de dolor
espontneo a la palpacin o de ambos tipos.

Carcinoma
espinocelular
altamente
diferenciado

Carcinoma
espinocelular
indiferenciado

Muestra signos de
queratinizacin
dentro de la
superficie del
tumor o en ella
(hiperqueratosis).

No muestra
signos de
queratinizacin

Masas son de
consistencia firme
o dura al
palparlas

Aspecto clnico es
de lesin carnosa,
granulomatosa, y
blanda al tacto

Evolucin y pronstico

Recidiv
ay
metsta
sis.

SCC causa destruccin local de


tejidos y puede enviar metstasis
dirigida a ganglios linfticos
regionales, 1 a 3 aos desde el
diagnstico inicial.
La metstasis puede aparecer en
personas que han recibido un
rgano slido en trasplante cuando
se diagnostica/ detecta SCC o poco
despus.
Se define SCC de alto riesgo
cuando tiene un dimetro >2 cm y
un nivel de invasin >4 mm

SCC en situaciones de
inmunodepresin
Las personas que reciben trasplante de rganos muestran una incidencia de
cncer cutneo no melanomatoso, predominantemente SCC de alto riesgo, 40
a 50 veces mayor que el correspondiente a la poblacin general.

Factores de riesgo:

Tipo de piel
Exposicin acumulada a la luz sola
Edad del paciente al recibir el trasplante
Gnero
Infecciones por VIH
Grado y duracin de la inmunodepresin
Tipo de frmaco inmunodepresor.

Las lesiones son mltiples, en los sitios expuestos a la luz solar, pero tambin
aparecen en los genitales, y zonas perianal y perigenital

SCC Diferenciado
Lesin, si muestra erosin o
lceras, puede tener en el
centro una costra y un borde
elevado, hiperqueratsico y
firme.

El color de la piel es
eritematosa y amarillenta

La forma es poligonal, oval o


redonda

Presenta umbilicacin y
lceras.

La neoplasia aparece aislada,


pero puede ser mltiple y por
lo comn en reas expuestas a
la luz

En la piel calva de la cabeza,


mejillas, nariz, labios inferiores,
orejas, zonas preauriculares,
dorso de las manos,
antebrazos, tronco y regin
pretibial.

Linfadenopata regional
causada por metstasis.

En SCC por UV surgen


signos de
dermatoheliosis y
queratosis solares.

El SCC de los labios


aparece a partir de
leucoplasia o quelitis
actnica

En la radiodermitis
crnica, nace
queratosis inducida por
radiacin

En personas con el
antecedente de haber
recibido arsnico por
tiempo prolongado,
aparece queratosis
arsenical.

Se identifica SCC
diferenciado (es decir,
hiperqueratsico) por
HPV en genitales

SCC por el exceso de


PUVA en extremidades
inferiores (pretibial) o
en genitales.

SCC en cicatrices por


quemaduras, en
lceras por estasis
crnica de larga
duracin y en sitio de
inflamacin crnica
suele ser difcil de
identificar.

Sospechar presencia
de neoplasia en
lesiones granulares
duras y que tienen
signos de
queratinizacin.

Forma especial: carcinoma cuniculatum, aparece por lo


comn en plantas de pies, es muy diferenciado y se relaciona
con HPV, aunque puede aparecer en otros sitios el carcinoma
verrugoso, es tambin una papilomatosis florida en las

Figura 11-7. Carcinoma espinocelular: invasin del labio. Gran


ndulo sutil cuya presencia se detecta mejor por palpacin que por
inspeccin en el borde bermelln del labio inferior, con zonas de
hiperqueratosis amarillentas. Por palpacin, se advierte que el ndulo
infiltr todo el labio.

Figura 11-8. Carcinoma espinocelular (SCC). Ndulo redondo,


firme e indolente con una escara negra central. Se advierte en la
periferia del tumor un color amarillento que denota la presencia de
queratina. El SCC de la figura 11-7 y el de este paciente es duro y
aparece en el labio inferior. Pocas veces SCC aparece en el labio
superior porque es una zona sombreada que recibe poca luz solar. El
SCC en el labio se diferencia fcilmente de BCC nodular porque en BCC
no aparecen hiperqueratosis ni queratinizacin en el interior del tumor,

Figura 11-9. Carcinoma


B) Ndulo grande redondo
y duro de la nariz con
espinocelular diferenciado
A) Ndulo en el antebrazo
cubierto por hiperqueratosis
semiesfrica negra.

hiperqueratosis central.
Ninguna de las dos
lesiones se puede
diferenciar sobre bases
clnicas, de un
queratoacantoma (fig. 1115).

Figura 11-11. Carcinoma espinocelular en fase avanzada,


diferenciado, en la mano de un granjero de 65 aos. El gran
ndulo es liso, muy duro a la palpacin, y tiene un color amarillento, que
denota la presencia focal de queratina en la zona central o cuerpo del
ndulo. Si se secciona la lesin en las zonas amarillentas, puede salir un
material blanco amarillento (queratina).

Figura 11-12. Carcinoma espinocelular (SCC) muy diferenciado,


en la oreja. Se advierte una placa relativamente grande cubierta de
hiperqueratosis duras y adheridas. SCC, en trminos generales, no es
doloroso, pero las lesiones en la hlice o antehlice por lo comn duelen,
como ocurri en este varn de 65 aos.

Figura 11-13. Carcinoma espinocelular (carcinoma


cuniculatum) en una persona con neuropata perifrica por
lepra. Tumor grande fungoso parcialmente necrtico e
hiperqueratsico en la planta del pie. Se consider que dicha lesin
era una lcera neuroptica causada por la lepra, pero mostr
crecimiento ininterrumpido y present elevacin y lceras.

SCC Indiferenciado
Lesiones.

Ppulas y ndulos erosionados, granulosos, carnosos y muy vulnerables


Vegetaciones papilomatosas .
lceras con base necrtica y borde crneo blando.
Lesin sangra fcilmente y tiene costras
Color rojo, es blanda, poligonal, irregular y a menudo se asemeja a una coliflor.

Surge de forma aislada, pero puede ser mltiple, particularmente en los


genitales, en donde aparece en zonas de eritroplasia y en el tronco,
extremidades inferiores o cara, sitios en que surge la enfermedad de
Bowen.
Imagen histopatolgica.
Se advierte SCC anaplsico con mltiples mitosis y pocos signos de diferenciacin y
queratinizacin.

Figura 11-10. Carcinoma espinocelular indiferenciado. Se


identifica un ndulo rojizo semiesfrico circular con erosin parcial de su
superficie en la sien de un varn de 78 aos. En la lesin no se
identifican hiperqueratosis y es blanda y friable. Al ser raspada, sangra
fcilmente.

Figura 11-14. Carcinomas espinocelulares (en una persona a quien se


practic trasplante de rin) en la mitad superior del muslo y el glteo.
Se detectan mltiples ndulos firmes, ulcerados parcialmente. El enfermo tena
lesiones similares ms pequeas en otras partes del cuerpo. Tena psoriasis y por
ello haba estado mucho tiempo bajo al sol; en consecuencia, las lesiones en las
reas expuestas a los rayos actnicos probablemente provinieron de la accin de
UVR. La lesin en este caso tal vez fue inducida por HPV, porque haba habido una
lesin similar en la zona perianal y en el glande. La lcera del glteo surgi en una
zona extirpada de la cual fueron retiradas prematuramente las suturas.