Historia Clnica

Ginecolgica y
Obsttrica
Daniel Maya Portilla
Rote: Doctor William Sarmiento

ANATOMIA APARATO GENITAL FEMENINO

Genitales externos :

Monte de venus
Labios mayores
Labios menores
Cltoris
Himen
Vestbulo
Orificio uretral
Glndulas de bartholino

Monte de venus
Es una prominencia adiposa de
forma triangular, recubierta de piel.
Con vello rizado que recubre la
snfisis del pubis.
Glndulas sudorparas y sebceas
Sup: margen superior snfisis pubis
Lat: pliegues inguinales
Inf: origen de labios mayores

Labios mayores
2 pliegues adiposos redondeados recubiertos por piel ,
en su parte interna contienen glndulas sudorparas y
sebceas ( contacto labios menores)
Dimensiones : 2 a 3 cm A, 7 a 8 cm L, 1 a 1.5 G.
Sup: m. venus, inf: perin
A. pubertad: similar a piel contigua
Pubertad: recubierta de vello
Nulparas: superficie interna se presenta hmeda y
se asemeja a una membrana mucosa
Multparas: asemeja a piel
Levemente vascularizados, pero presentan un plexo
venoso

Labios menores o ninfas

pliegues cutneos
delgados y pigmentados,
contienen abundantes
glndulas sebceas
y sudorparas, carecen de
folculos pilosos.
Lateralmente presentan
los orificios de las
glndulas de bartholino

El cltoris
Es un rgano erctil de
pequeo tamao, formado
por 2 cuerpos cavernosos
con paredes de musculo
liso y sus envolturas, su
ereccin por el plexo
venoso cavernoso no
excede los 2 cm.

Vestbulo vaginal
limita lat. por los labios
menores, sup. por el cltoris,
inf. por la horquilla y hacia
dentro por el surco que los
separa del himen
En su estado maduro presenta
seis perforaciones: vagina,
uretra, los conductos de las
glndulas de bartholino y en
ocasiones los conductos de las
glndulas parauretrales

Glndulas de bartholino
Son dos glndulas acinosas
en ambos lados del introito
vaginal.
Abscesos - procesos inf.
(bartholinitis)
No inf. (quiste de
bartholino)

Orificio uretral
Sobre la lnea media del vestbulo, se encuentra
acompaado por los conductos parauretrales o de
skene.

Himen
Es una capa delgada
membranosa de mucosa vaginal.
Esta conformado por tejido
conectivo elstico y colgeno.
Anular: central
Cribiforme: mltiples orificios
Falciforme: repliegue semilunar
Septado: tabicado por un
repliegue sagital

Genitales internos

Vagina
Trompas de Falopio
Ovarios
utero

vagina
Inf: vulva; sup: tero
Ante: vejiga y uretra (septum
vejigouretral)
Pos: recto ( septum
rectovaginal)
Pared anterior: 6 y 8 cm long
Pared posterior: 7 y 10 cm
long

vagina
Funciones:
Excretora: eliminar secreciones uterinas y
sangrado menstrual
Reproductiva: rgano de la copula
canal para el parto
Constituyen 3 tnicas:
Adventicia: Tejido conjuntivo laxo y fibras
elsticas
Muscular: 3 capas interna, circular y externa
longitudinal
Mucosa: Epitelio escamoso estratificado

UTERO
Tres partes:
Fondo: arriba de la insercin
de las trompas de Falopio,
lugar de insercin del
ligamento ancho.
Cuerpo: 2/3 superiores
serosa: perimetrito
muscular: miometrio
mucosa: endometrio
Crvix: supravaginal y vaginal

Trompas de Falopio
8 y 14 cm long.
Tres partes:
Intramural: 1 mm anch, 1 cm
long.
stmica: 3 mm ancho, 2 a 4 cm
long.
Ampular: hasta la cavidad
abdominal y forma la fimbria
Recibe al ovulo y lo transporta
hacia la cavidad uterina

OVARIOS
Las gnadas
femeninas:
Situados en la cavidad
abdominal.
Producen las clulas
sexuales femeninas:
los VULOS
Producen las hormonas
sexuales femeninas:
estrgenos y

EL CICLO OVRICO

Fases del ciclo ovrico:

FOLICULAR: rpido crecimiento

y maduracin de un folculo
OVULACIN: expulsin del
vulo que es recogido de la
cavidad abdominal por la
trompa de falopio
LTEA: el resto de folculo se
transforma en el cuerpo
amarillo que degenera hasta
desaparecer

Ciclo menstrual
LAS HORMONAS
SEXUALES:

Estrgeno

Niveles que van subiendo

desde la fase folicular

Progesterona:

Niveles altos durante la

fase ltea

Ciclo menstrual
Fase proliferativa: 4-14
Temprana 4-8
Tarda 8-14
Fase secretora: 15-28
Temprana: 15-18
Media: 19-25
Premenstrual: 26-28
Fase menstrual: 0-4

Introduccin
Historia clnica: Acercamiento Mdico-Paciente
Abordaje de la sexualidad
Historia clnica completa, ordenada y legible.

Historia clnica
Nombre y apellidos: como aparece en cdula
de ciudadana
Edad: aos
Estado civil: unin estable, soltera, divorciada,
viuda.
Escolaridad: Analfabeta, bsica primaria
incompleta o completa, educacin secundaria
completa o incompleta, carreras tcnicas,
profesionales, doctorados
Ocupacin: actual, riesgos dependen de la
profesin
Origen: poblacin en la cual vivi sus primeros
aos

Historia clnica
Procedencia: poblacin en la cual
vive actualmente.
Barrio, comuna: ubicacin especifica
dentro de un municipio
Etnia: costumbres y caractersticas
fenotpicas especificas
(Afrocolombiano, indgena, no blanco,
no negro)
Seguridad social: rgimen
contributivo o subsidiado

Historia clnica
Causa de consulta:
por qu viene al mdico hoy?
Enfermedad actual:
Cronologa de sntomas
( ginecolgicos)
Intensidad de los sntomas
Afeccin afecta otras actividades
Describir diagnsticos realizados
previos,
as como ayudas radiolgicas y
tratamientos previos y efectos
producidos

Revisin por sistemas:

Visin Global de la salud de la paciente

Estado general: Peso actual,

modificaciones del peso y sus
razones, debilidad,
decaimiento, malestar, fiebre,
escalofros, sudoracin, palidez,
anorexia.
Cabeza: Cefalea, trauma,
pediculosis, alopecia, seborrea,
infecciones en cuero cabelludo.

Revisin por sistemas

Cara: Edema, dolor, asimetra, lesiones de piel
y masas.
Ojos: Dolor, visin borrosa,, secreciones,
lagrimas, fotofobia, opacidades, heridas,
cuerpos extraos, edema de prpados, masas,
protrusin, caractersticas de cejas y pestaas,
perdida de la visin.

Revisin por sistemas

Nariz y senos paranasales :Dolor en el rea de
los senos, obstruccin, rinorrea, estornudos,
prurito, cuerpos extraos, epistaxis,
modificaciones en el olfato.
Odos :Dolor, audicin, tinnitus, vrtigo,
secrecin, prurito, cuerpos extraos, adenopatias.
Cavidad oral: Dolor, masas, abscesos, estado de
la dentadura, sangrado, edema, congestin,
odinofagia, secreciones, aumento o disminucin
de la saliva, perturbaciones del gusto, lesiones de
la mucosa, disfona, halitosis, prtesis.

Revisin por sistemas

Cuello: Dolor, limitaciones
de movimiento, rigidez,
masas, adenopatias, edema,
pulsaciones.
Respiratorio: Dolor, tos,
expectoracin, hemoptisis,
esputo hemoptoico,
sibilancias, disnea, estridor,
respiracin ruidosa, ltima
placa de trax, resultado y
fecha.

Revisin por sistemas

Cardiovascular: Dolor,
taquicardia, cansancio,
tolerancia al ejercicio,
disnea de esfuerzo,
ortopnea, disnea paroxstica
nocturna, edema, calambres
en las piernas, claudicacin
intermitente, cianosis,
cambios en la presin
arterial.

Revisin por sistemas

Mamas :Dolor, simetra, cambios en la piel,
retracciones, secrecin por el pezn, masas.
Gastrointestinal: Hiporexia, polifagia, nuseas,
vmito, hematemesis, proctorragia, melenas,
diarrea, estreimiento, flatulencia, prurito rectal,
sntomas disppticos

Revisin por sistemas

Abdomen: dolor relacionado o no con alimentos,
sensacin de masas.
Genitourinario: Disuria, polaquiuria, poliuria,
coluria, hematuria, retencin urinaria,
incontinencia urinaria, hemorragias uterinas
anormales, sntomas menstruales, trastornos de
la sexualidad (dispareunia)
Presencia de flujo: Cantidad, color, olor

Revisin por sistemas

Extremidades y locomotor: dolores articulares,
dolor en trayectos venosos, edema, cansancio
excesivo.
Neuropsiquitricos: sncopes, vrtigos, parestesias,
depresin
Piel y anexos: equimosis, erupciones, prurito,
pigmentacin, sudoracin excesiva, cada del cabello
Sntomas relacionados con la menopausia
(Cambios en el periodo, calores sbitos, alteraciones
en vejiga y vagina, alteracin sueo y sexual)

Antecedentes
personales
Antecedentes patolgicos:
los mas relevantes y de
mayor frecuencia.

Antecedentes quirrgicos:
idealmente la fecha de la
ciruga, lugar de realizacin,
nombre del procedimiento.

Antecedentes
Ginecolgicos

Menarca (precoz o tarda)

Pubarca (Adrenarquia, Pubarca

tarda)
Sexarca
Telarca (Tanner)
Amenorrea (Primaria o
secundaria)

Criptomenorrea
Menopausia precoz o tarda
Polimenorrea
Oligomenorrea

Antecedentes
Ginecolgicos
Citologa vaginal
Vida sexual
Nmero de compaeros sexuales
Uso de anticonceptivos
Ciclos Menstruales: caractersticas del
sangrado menstrual en el ultimo ao, Toallas
higinicas, tampones.

Antecedentes
Patolgicos:
Enf. De transmisin sexual: VIH, sfilis, herpes,
condilomas
Dolor plvico, flujo vaginal, hemorragias
uterinas, excesos sntomas menstruales,
trastornos en la sexualidad, sntomas secundarios
a la menopausia
Familiares: de patologas generales y especificas,
especialmente aquellas que puedan repetirse .

Examen Fsico
1
1 Observacin
Observacin de
de la
la Paciente.
Paciente.

2
2 Hallazgos
Hallazgos durante
durante la
la Anamnesis
Anamnesis
3
3 Debe
Debe realizar
realizar en
en un
un Medio
Medio
estticamente
estticamente Agradable
Agradable
4
4 Inspirar
Inspirar absoluta
absoluta confianza
confianza
5
5 Preparar
Preparar todos
todos los
los elementos
elementos que
que
podran
podran emplearse.
emplearse.

Inspeccin del
abdomen
Distribucin pilosa del monte de
Venus

Ginecoide.
Androide.
Vello: excesivo- hirsutismo, mnimohipogonadismo

Pigmentacin

Radioterapia
Hiperpigmentacin del embarazo

Ombligo
Elevado en embarazo.
Cerca al pubis contractura Pro. Inflamatorios
dolorosos.

Palpacin
4 lneas imaginarias
vejiga y recto vacos.
Hipogastrio: embarazo,
mioma uterino, quiste de
ovario, absceso tubo-ovrico.
Masa: p. superficial
p. profunda
Forma, volumen y profundidad
de tumoracin

Inspeccin Ginecolgica
Elementos preparados ( guantes, especulo, gel, placas
citolgicas, alcohol 95%)
Presencia de auxiliar de enfermera
Posicin Ginecolgica, de litotoma o de
Trendelemburg

Inspeccin Ginecolgica

1 valorar genitales externos

2 valorar desarrollo adiposo monte de venus
3 distribucin vello
4 Observar los labios mayores; (Edad)
(Edematizados, prurito, excoriaciones)
Estiomene: Elefantiasis de grandes labios y
cltoris
Bartholinitis

Inspeccin Ginecolgica
Labios menores: Craurosis o Sinequias
Bosquimanas: Superiores a 15 cm
Varices vulvovaginales: Peso y prurito
Himen imperforado, hematocolpos,
hidrocolpos
Condilomas acuminados (formaciones
vegetantes)
Maniobra de riendas

Especuloscopia
Separar labios
Tomar especulo con valvas juntas y en
posicin oblicua
Introducirlo por introito en direccin inferior y
posterior.
Evala: Mucosa vaginal,
Rotar
secreciones
hasta que valvas
, queden
horizontales
condilomas, neoformaciones
y aspecto cuello
Abrir y ubicar el cuello uterino
uterino
entre ellas.

Historia
clnica en
obstetricia

Enfermedad actual
Debe empezar por la
formula gestacional
G: Gravidez
P: Partos
C: Cesrea
A: Abortos
E: Ectpico
M: Mortinatos
V: Vivos
Gem: Gemelar

EJEMPLO:
Paciente esta en
embarazo
actualmente, ha
tenido dos hijos por
va vaginal y perdi
un embarazo antes
de las 18 semanas
que se considero
como aborto
G4P2A1

FECHA DE ULTIMA
MENSTRUACION
EG= N das desde primer da de ultima

menstruacin /7 das semanas

FPP = 7 + FUM 3 meses; Nagele 266, 280
Ej: paciente consulta el 22 de septiembre de
2012 y afirma tener FUM 14 mayo.
EG:17 M + 30 J + 31 Jul + 31 A + 22 S= 131/
7 = 18 s
Fpp: 7 + 14 mayo 3 meses = 21 febrero
2013

historia clnica
obsttrica
Causa de consulta
Embarazo actual
Hospitalizacin del embarazo actual

Revisin por sistemas

Abdomen- obsttrico: movimientos fetales:
frecuencia, actividad uterina ( intensidad,
duracin, frecuencia)

Antecedentes
Obsttricos:

correlacin con la formula gestacional

Orden cronolgico
Institucin de salud donde ocurri
Edad gestacional al nacimiento
Peso recin nacido
Vivo o muerto
Causas de presentar muerte
Malformaciones
Parto pretermino.

Examen fsico.
Inspeccin:

Lesiones dermatolgicas
Estras
Lnea del embarazo
Cicatrices de cirugas previas

PALPACIN ( maniobras de Leopold)

AUSCULTACION
Campana de Pinard o
fonendoscopio: a partir de la 1720ss de gestacin. Eco. Doppler
gestacional, 10ss de gestacin.
verificar la vitalidad o muerte
del feto.
Foco mximo de auscultacin,
corresponde al hombro anterior .
Describir la frecuencia cardiaca
fetal: 120-160 pul/min (140
pul/min)

Bibliografa
Fundamentos de ginecologa y
Obstetricia , Wilmar Saldarriaga Gil y
Manuel Antonio Artuz, Primera edicin.

Gracias por su
atencin