Aborto Inducido

Aborto sptico
Shock sptico
Septicotoxemia a perfringes
Para quinto ao de Medicina
Universidad Catlica de Chile

Maternidad Hospital Dr.Stero del Ro

Dr.Sergio Silva S.

Aborto Inducido es la interrupcin premeditada

del embarazo, antes que el feto sea viable.
Existe la voluntad de la madre y/o de la persona
que lo realiza

Aborto provocado, ilegal o criminal, interrupcin de la gestacin

por razones estrictamente personales de la madre.
Aborto inducido legal, existen las mismas motivaciones anteriores
pero est permitido por la ley
Aborto teraputico, con el fin de salvar la vida o la integridad
fsica de la madre

Perfil de la mujer que se practica un aborto

1-2 nios

Despus primer aborto:

45% lo repiten otra vez

Casada o
convive

Edad:
21-25 aos
26-30 aos

Soltera
Hijo no deseado
Abandono por
esposo

Motivos
econmicos

1er.Trimestre del
embarazo
Falla de
MAC

Incidencia general de aborto sptico y

declaracin de maniobras.

Maniobras

Abortos

No declara
35.0%

No spticos
60.0%

Spticos
40.0%
Declara
65.0%

Mtodos abortivos ms comunes

Miometrio

Embrin

Crion

Canal

Cuello

Bacterias de
la vagina

INFECCION
Dr.S.Silva

Material contaminado

Sonda Nlaton (60-80%)

Lavado jabonoso (9-20%)
Tallos vegetales (4-10%)
Legrado Uterino (4-6%)

Etiopatogenia de aborto provocado.

Sonda Nlaton Tallo de perejil Lavado jabonoso

Legrado uterino

Bacterias exgenas Bacterias vaginales

Esporas de Clostridium
Esporas de Clostridium

Endotoxinas
Mediadores
qumicos

Exotoxinas

Sntesis de
prostaglandinas
Septicotoxemia a
perfringens

Leucocitos y
macrfagos

Induccin receptores
a occitocina

Aborto

Shock
endotxico

Dr.S.Silva

Sptico toxemia a perfringens.

Bacterias en
vagina

Clostridium
perfringens

Utero
Miocarditis

Exotoxinas
Mionecrosis

Esporas en
el suelo
Activacin va
intrnseca y
extrnseca

Tallo de
perejil

Insuficiencia
cardaca

Coagulacin
intravascular
diseminada

Hemlisis
Hemoglobina
libre

Insuficiencia
renal aguda
Dr.S.Silva

Sptico toxemia a perfringens.

Poder patgeno
del Clostridium

>Edad gestacional
del embarazo

Muerte

Denuncia

+/- 28%

Ciruga
tarda
Diagnstico
tardo

Tratamiento
mdico tardo

Legrado
prematuro
Dr.S.Silva

Sptico toxemia a perfringens

Indicaciones de ciruga.

Compromiso sensorial, dificultad para conectarse con

el medio
Signos de metritis:tero sensible a la palpacin y
movilizacin
Compromiso inflamatorio anexial o parametrial
Peritonitis o pelviperitonitis
Sospecha de rotura uterina
Oliguria o anuria refractaria a tratamiento
Ictericia progresiva
Dr.S.Silva

Sptico toxemia a perfringens

Elementos de diagnstico.
Aborto asociado a fiebre,con hipotermia o signos de shock o preshock sptico
Signos de hemlisis con anemia importante y hematocrito en descenso,sin
evidencia de hemorragia activa,hemoglobinuria,ictericia,color bronceado
de la piel.
Mialgias generalizadas
Insuficiencia renal aguda
Cuadro clnico de rpida instalacin.
Coagulopata de consumo.

Complicaciones

Insuficiencia renal aguda

Coagulacin intravascular diseminada
Shock grave

50%
50%
20%
Dr.S.Silva

Fisiopatologa del shock sptico

Intestino

Circulacin

Neutrfilos

Serotonina

TNF
ILK-1
Prostaciclina

Bacterias

Tromboxano
Foco
secundario

Foco
sptico

Oxido ntrico

Macrfago

Hem-oxigenasa

MIF
PAF
BPI
Calicrena
Endotoxinas

Linfocito

Radicales libres

EDRF
Endotelina
Cel.endotelial
Silva

Fisiopatologa del shock sptico-2

Silva

Centro trmico

PGE-2

Fiebre

ILK-1

Mejora inmunidad

Linfocitos

Mejora inmunidad

TNF
Neutrfilos
Monocitos
Hgado

PAF

Dao celular

Fiebre

PGE-2

Centro trmico

Tromboxano

Vasoconstriccin
Agregacin plaq.

Vasoconstriccin
Microtrombosis

Vasodilatacin
No agregacin plaq.
Dism.Flujo coronario
Intropo negativo

Vasodilatacin

Prostaciclina

NO
H-OX

Sust.oxidantes

CO

Falla de bomba
Vasodilatacin

Dao capilar

Endotoxina

Vasodilatacin

Transformaciones a nivel capilar

Alteracin de la permeabilidad capilar

Salida de macromolculas al intersticio
Aumento de la Pr.coloidosmtica intersticial
Salida de agua y plasma al intersticio
Mayor hipovolemia
Menor perfusin tisular
Mayor hipoxia y menor llegada de nutrientes

Aumento del continente y no del contenido

Hipovolemia relativa
Mayor hipoxia tisular
Menor llegada de nutrientes a las clulas

Normal

Arteriolar
Arterial
Capilar

Venular
Venoso

Area
Flujo
Velocidad

Shock

Arteriolar
Arterial
Capilar

Venular
Venoso

Area
Flujo
Velocidad

CO2

O2

Plaquetas
Macromolculas de protena
Glbulos rojos

CO2
O2

CO2
O2

Cambios a nivel de alvolo pulmonar

Normal
O2 CO2
Ventilacin

Shock
Estasis
Microtrombosis

Bronco-constriccin

Difusin

Edema intersticial

O2 CO2

Perfusin
Aumento de permeabilidad
capilar

Edema

Dr.S Silva

Luego, a nivel celular ocurre:

Disminucin de la concentracin de O2
Aumento de la concentracin de CO2
Disminucin de la llegada de glucosa y nutrientes

H
Disminucin de salida de sustancias de desecho del

La glucosa se metaboliza slo hasta lactato

metabolismo
Acidosis metablica
Falla grave del metabolismo celular
Muerte celular

Trastornos fundamentales del metabolismo en el shock

Condiciones de aerobiosis normal

Glucosa
1 mol

Metabolismo

Energa

38 moles de ATP

Shock
Dficit de oxgeno tisular

Glucosa
1 mol

Metabolismo anaerbico

Energa

2 moles de ATP
Piruvato

Ac.Lctico

Acidosis
Dr.S.Silva

Respuesta inmediata del organismo:

Disminucin relativa
del continente, versus
el contenido

Alteraciones a nivel
capilar y celular

Hipotensin

Hipoxia

Vasoconstriccin

Taquicardia

Respuesta inmediata del organismo:

Hipotensin
Vasoconstriccin

Mantencin del riego

a cerebro y corazn

Disminucin del riego

a la piel y msculo

Hipoxia

Disminucin del riego

al rin

Manifestaciones clnicas generales:

Fiebre
Polipnea, frecuencia respiratoria >= 28 x min
Hipotensin Pr: < 80/40
Disminucin de la diuresis
Palidez de la piel
Disminucin del llene capilar
Taquicardia
Compromiso del sensorio, paciente
obnubilada, responde lentamente
Dr.S.Silva

Manifestaciones clnicas locales:

Paciente muy decada, postrada

Plida, con vasoconstriccin perifrica
Sudorosa
Lenta de sensorio
Abdomen distendido
Disminucin de los ruidos hidroareos
Dr.S.Silva

Laboratorio:
Leucocitosis
Leucopenia

> 10.000
< 7.000

Hipoxemia
pO2 < 80-90 mmHg
Disminucin de la saturacin de oxgeno
Acidosis metablica
Aumento del CO2 plasmtico
Disminucin del CO2 plasmtico
Disminucin del bicarbonato

Dr.S.Silva

Caractersticas de el SHOCK sptico propiamente tal.

Signos de PRESHOCK ms :

Acidosis metablica
Disminucin de la PaCO2
Alcalosis respiratoria
compensadora
Acidosis respiratoria agregada
Hemorragia digestiva
Dr.S.Silva

Situacin de equilibrio normal

CO2 + H2O

O2

H2CO3

HCO3 + H+

Hiperventilacin

pCO2
Acidosis metablica
CO2 + H2O

H2CO3

HCO3 +

O2
Acido Lctico

Shock endotxico:Medidas generales.

Reposo absoluto en posicin semisentada
Rgimen cero
T axilar y rectal cada 1/2 hora y luego horario (Obs.disociacin)
Tratamiento antibitico
Monitorizacin estricta de:
-Presin arterial c/15 o 30 min.Cateter de PAM
-Frecuencia respiratoria c/15 o 30 min.
-Medicin de PVC sobre todo para controlar infusin de volumen
-Dbito urinario en cc/hora
-Gases arteriales y electrolitos una o dos veces al da.
Balance hdrico cada 12 o 24 horas

Dr.S.Silva

Antibiticos en Shock sptico

1 Penicilina 5 millones de U.I c/6 hrs ev
Quemicetina 1 gr c/8 hrs ev
Gentamicina 3-5 mg/kg im en una dosis diaria
Alergia a Penicilina

2 Clindamicina 600 mg c/6 hrs ev o im

Gentamicina 3-5 mg/kg im en una dosis diaria

DISOCIACION PULSO-TEMPERATURA
Temp.

Pulso

39.0

120

38.0

100

37.0

80

36.0

60

35.0

40

Equilibrio cido-base en el Shock Sptico

Lo ideal es:
Bicarbonato:
20-26 mEq/L

pH :7.35-7.50
PaCO2:30-40 mmHg

El slo restablecimiento de la perfusin tisular mejora la hipoxia tisular y la acidosis

Administrar bicarbonato con pH < de 7. 20 o con BE superior a a -15 mEq/L

Bicarbonato a administrar:Peso x 0.35 por exceso de base sobre -15.

Dr.S.Silva

Manejo inicial del volumen en paciente sptica

Sin catter de PVC

Solucin fisiolgica al 9%o 500 cc en 15 minutos

Si hay diuresis normal a los 30

Fantastico, seguir con hidratacin

Si no hay diuresis adecuada...

Colocar catter de PVC

Prueba de sobrecarga acuosa

PVC

(cms de agua)

Cristaloides infundidos:
cm3 / 10 min.

< de 10

300

10 a 14

100-200

> de 14

50
Si no hay diuresis adecuada...

Con PVC de 0 a 12:

Administrar coloides

Plasma
Hemacel
Sangre...

Con PVC de 12 o ms:

Administrar :

DOPAMINA
Si no hay diuresis adecuada...

Mejor es rezar con devocin y enviar a la paciente a UCI

Agua y cristaloides

Coloides

Dr.S.Silva

Lo malo

Lo bueno

Agua y cristaloides

Plasma fresco

Sangre

Hemacel-Dextrn

Bajo costo
Fcil acceso
Mejora presin
coloidosmtica.
Aporta fact. de
coagulacin,no plaq.

Mejora presin
coloidosmtica.
Corrige la anemia
Mejora presin
coloidosmtica.
Sin riesgo de SIDA
o hepatitis.

Riesgo de edema
pulmonar
Paso rpido al
extravascular

Riesgo de:
hepatitis y SIDA

Riesgo de:
hepatitis y SIDA

Alto costo
Dr.S.Silva

DOPAMINA
Previo a su uso colocar PVC
Descartar shock hipovolmico,con PSA

Dosis: ug/Kg/min
Dbito
Corazn

Frecuencia
Contractibilidad
Taquiarritmia

Periferia

Resistencia
PAM

Rin

Flujo sanguneo
Dbito urinario

2-5

5-20

> 20

Manejo respiratorio en el shock sptico.

Siempre dar oxgeno,porque por definicin hay hipoxia tisular!

Sobre todo si hay piel fria, plida sudorosa (Vasoconstriccin)
Administrarlo siempre por lo menos las primeras 6 horas
Mantener siempre la PaO2 sobre 80 mmHg
Se habla de hipoxemia la necesidad de una FiO2 > 40 % con
mscara para mantener una PaO2 de 80 mmHg.

A ventilacin mecnica cuando:

PaCO2 > 40-45 mmHG
habiendo acidosis metablica

PaO2 <= 60 mmHg,

con FiO2 al 40%

PaCO2 sobre 50-55 mmHg

con bicarbonato normal
(acidosis respiratoria)
Frecuencia respiratoria
mayor de 35 x min
Excesivo esfuerzo respiratorio
( paciente agotada)
Dr.S.Silva

Manejo de una eventual coagulopata de consumo en el shock sptico.

Hacer mediciones seriadas de TTPK y recuento de plaquetas
Esto tiene valor pronstico,segn sea la tendencia,informarn a
corto plazo lo que se expresar clnicamente despus
Un descenso de las plaquetas de un 25% es ya significativo
Instalada la coagulopata clnica,ya es muy difcil revertirla.

Plasma fresco.
Plaquetas,caso de
recuento bajo

Dr.S.Silva

Shock sptico, indicacin de CIRUGIA

Shock
persistente

Si ya requiere
Dopamina

Signos de
miometritis

Signos de
peritonitis

Factor tiempo !

Ciruga

Abscesos pelvianos
Perforacin uterina

Dr.S Silva