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Membrana Epirretiniana, Agujero

Macular y Sx de Traccin
Vitreorretiniana

Dra. Maribel Prez Viera


Coord. Dr. Mario Colosso
Julio 2015

Membrana Epirretiniana

Proliferacin de tejido glial, avascular y


semitraslcido a lo largo de la MLI de la retina,
en el polo posterior, que con el tiempo puede
retraerse y causar plegamientos en la retina
Maculopata en celofn, plegamiento de la MLI, fibrosis
prerretiniana o pucker macular

Membrana Epirretiniana
IDIOPATICA

Mayores de 50 aos
Igual distribucin por sexo
Bilateral 10-20%. Asimtricas
Alta asociacin a DVP

SECUNDARIA
Traumatismos, uvetis, ciruga intraocular, desgarros
retinianos, criopexia, fotocoagulacin, patologas
vasculares retinianas

Membrana Epirretiniana
EPIDEMIOLOGA

>50 aos
Sin preferencia de sexo
Mayora asintomticos. Progresin muy lenta
20% bilateral.
85% 20/70 o mejor
Sintomatologa variable de acuerdo a caractersticas de la ME

Membrana Epirretiniana
Fisiopatolog
a

Roth y
Foos

Bellhorn

Crecimiento de clulas gliales que


atraviesan defectos de la MLI.

Clulas gliales, fibrocitos,


miofibroblastos, cel inflamatorias,
macrfagos, hialocitos y cel
endoteliales migran de la retina
neurosensorial a travs de roturas de
la MLI relacionadas con DVP.

Membrana Epirretiniana

FACTOR
ES DE
RIESGO

DM
Enf vasculares oclusivas
Enf inflamatorias
TOC o TOP + HV
Cx intraocular (cataratas,
vitreorretiniana)
Laser
Crioterapia
Tto de agujeros o desgarros
retinianos
Agujeros maculares
Tumores intraoculares
Microaneurismas
Retinosis pigmentaria

Membrana Epirretiniana
Clasificaci
n:
Gass

Joondeph

Grado 0: celofn.
Membrana traslcida, sin
distorsin de superficie
retiniana interna.

Grado 1: celofn con


pliegues. Distorsin
mnima de la retina y
escasos sntomas.
Grado 2: pucker
macular. Membrana
densa, pliegues marcados
que dificultan
visualizacin de vasos
retinianos y disminucin
importante de AV.

Grado 1: MER completamente


transparente, cambios en el
reflejo de luz en rea macular sin
distorsin apreciable e tejido
retiniano.
Grado 2: MER traslucida que limita
valoracin de retina. Leve
distorsin de arquitectura SIN
estras.
Grado 3: MER traslcida u opaca,
marcada distorsin de retina
subyacente y estras.
Grado 4: MER con distorsin
intensa con zonas elevadas de
traccin y pseudoagujeros
maculares o agujeros verdaderos.

Membrana Epirretiniana
SNTOMAS
Asintomtico y autolimitado (Estados iniciales y
membranas extramaculares)
Progresin lenta
Disminucin de AV (AV 20/30 20/70 o 20/200 o peor)
Metamorfopsias:
Diplopa monocular
Micro o macropsias
AVL 20/20 a 20/200
Miodesopsias (condensaciones vtreas)

Membrana Epirretiniana
SIGNOS:

Asintomticos: reflejo retiniano anormal.


Sintomticos:
Pliegues en MLI y estras en retina.
Vasos rectificados hacia el rea de traccin y tortuosidad
en el centro.
Hemorragias en punto.
EMQ. (mal pronstico de recuperacin visual)
Lesiones blanquecinas que semejan manchas
algodonosas.
Agujero o pseudoagulero macular.
DVP en 75%. MER transparente, opaca o pigmentada

GRADOS EN
BASE A
CONTRACTURA

Leve (Maculopata en
celofn)
Moderada (Estras
retinianas)

Membrana Epirretiniana
Oftalmoscopia directa e indirecta.
FRG
Ms til.
Tortuosidad de vasos y arrugamiento de la retina.
Distorsin de la red capilar perifoveal, edema macular y fuga irregular y asimtricos
(corresponden al rea cubierta por la MER).
OCT
:Bandas de media- alta reflectividad anteriores o contiguas a la superficie retiniana.
Engrosamiento retinal debido a la traccin.
Realiza diagnstico definitivo entre pseudo y agujero. Permite control post-op y medicin
de dimensiones de la retina y MER.

Fotografa aneritra
Delimita la extensin de la membrana.

Membrana Epirretiniana
TRATAMIENTO

Resolucin espontnea
Casos leves: Seguimiento.
Tto Qx: AV < 20/60, metamorfopsias
intensas.
VVPP
+
pelaje
de MLI

AV disminuye
por los
pliegues
retinianos
Traccin y
elevacin del
rea macular

Ectopia
foveal por
MER
excntrica
Edema
retiniano
relacionado
con fuga
vascular

Con Kenacort , azul trypan o ambas para teir la


membrana

Membrana
muy opaca
sobre la
fvea

Membrana Epirretiniana
Pronstico
87% mejoraron 2 lneas o ms.
2% empeora

Complicaciones

Catarata (80% a los 2 aos en >50 a)


Desgarros o agujeros (1-6 %)
DR (1-7%)
Recurrencia de la MER (0-5%).
Fototoxicidad retiniana por la Cx (rara).
Hemorragia vtrea.
Endoftalmitis

Agujero Macular

Agujero Macular

Defecto retiniano circular de


espesor total en el centro
anatmico de la mcula, la fvea.
Ms especficamente, la foveola.

Agujero Macular

Descrito por primera vez por Knapp en


1869
Caucsicos.
Entre la 6ta- 8va dcada.
Mujer: hombre 2:1
Unilateral, 10% bilateral
Gran asociacin al DVP en fases tempra

Agujero Macular
ETIOLOGA
Traccin vitreorretiniana sobre la mcula.
Traumatismos.
EMC.
Idioptica (ms comn).

TEORAS
Mecanismo propuesto por Gass
Mecanismo alterno

Agujero Macular
Patogenia. Mecanismo propuesto por Gass

Traccin VR
tangencial

Agujero de espesor
total con DVP
completo (IV)

DR localizado con
pliegues retinianos
con pliegues radiales
retinianos (I) o
pseudoquiste
Agujero de espesor
total operculado sin
DVP (III)

Mayor visibilidad de
el pigmento xantofilo
visualizndose una
mancha amarilla (Ia)
o anillo (Ib)
Desarrollo de
agujero pequeo
de espesor total
(II)

Agujero Macular

MECANISMO ALTERNO
Cambios
qusticos en
respuesta a la
isquemia

Flujo coroideo
deficiente e
isquemia en
EPR de la fvea

Cambios
atrficos
en la
fvea

Adelgazam
iento
macular
involucion
al

DVP
afecta a
la fvea
adelgaza
da

Agujero Macular
MECANISMO PROPUESTO POR GASS
Traccin tangencial del vtreo prefoveal
Estadio 1
(incipiente)
1a
1b
Estadio 2
Estadio 3
Estadio 4

Estadio 1a

Estadio 1b

Estadio 2

Estadio 3

Estadio 4

Agujero Macular
Clnica
SNTOMAS:
Disminucin de AV
central.
Metamorfopsias.
Escotoma central.

Agujero Macular
Clnica
SIGNOS:
Depsitos amarillentos en la base del
agujero.
Halo bien definido de lquido subrretiniano
alrededor del agujero.
Forma circular
Presencia de pseudooprculo.
AV 20/60- 20/400. Buena AV muy
infrecuente, slo en agujeros pequeos o
excntricos.
50% en estadio 1 presentan DVP completo
espontneo que permite recuperacin visual y
regresin de los sntomas.
Resolucin espontnea de estadio 3 o 4 slo
en 5- 12% (duda diagnstica).

Oftalmoscopia
Rejilla de Amsler
Signo de WatskeAllen
Signo de Punto
Gua

Gran E
diagnstica
Evidencia
cuando hay
traccin
vtreomacula
r

Ecografa

OCT

Clnica

Agujero Macular
Diagnstico

No til
Descarta Sx
de Traccin
Vtreomacul
ar.

Oftalmoscopia
Rejilla de Amsler
Signo de WatskeAllen
Signo de Punto
Gua

Gran E
diagnstica
Evidencia
cuando hay
traccin
vtreomacula
r

Ecografa

OCT

Clnica

Agujero Macular
Diagnstico

No til
Descarta Sx
de Traccin
Vtreomacul
ar.

Agujero Macular
Diagnstico Diferencial

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
MER con pseudoagujero
Neovascularizacin coroidea subfoveal
DMRE con atrofia del EPR
Sx de traccin vitreomacular anteroposterior
Coroidopatia serosa central crnica
EMQ con macroquiste central
Telangiectasias retinianas yuxtafoveales.
DR seroso macular relacionados con foseta del
nervio ptico.

Agujero Macular
Tratamiento
Estadio I o de
etiologa traumtica
50% se resuelven
espontneamente
Conducta
expectante a menos
que exista riesgo de
desarrollar un
agujero de espesor
total (deterioro de la
AV de 20/50 a 20/70

Estadio II, III y IV


VVPP
Peeling de la MLI
Laser (estadio IV,
agujeros crnicos,
agujeros reabiertos
tardamente, fallas
qx iniciales)

Agujero Macular
PRONSTICO
80- 90% de xito anatmico. Y 70%
de stos
mejora 2- 4 lneas de visin
.
COMPLICACIONES

DR (miopes magnos).
Esclerosis nuclear.
Defectos en el campo visual.
Hemorragias vtreas.
Reaperturas tardas.

Sindrome de Traccin VtreoMacular

Sindrome de Traccin VtreoMacular


Traccin sobre la mcula que se
produce por separacin incompleta
del vtreo, y adherencia anormal de
ste al polo posterior.

Sindrome de Traccin VtreoMacular

No predileccin por razas.


2/3 mujeres
60-70 aos.
80% unilateral

Sindrome de Traccin VtreoMacular

Patogenia desconocida.

Secunda
ria
Formacin de una
proliferacin
celular producto
de la fuerte
adherencia de la
hialoides posterior

Primaria
Proliferacin
primaria de tejido
pre retiniano que
evita el proceso
normal de DVP

SMIDDY W. Vitreomacular traction syndrome [Web en lnea]. <http://medtextfree.wordpress.com/2010/12/31/chapter-130vitreomacular-traction-syndrome/>. [Consulta: 03-11-2012]

Sindrome de Traccin VtreoMacular


Clasificacin
Por su forma
En forma de V (EMC 89.9% y AM 61.1%)
En forma de J (Engrosamiento retiniano difuso
72.2%)

Por su extensin
Focal (menor o igual a 1500 micras)
Extenso (mayor a 1500 micras)
Relacin inversamente proporcional entre el
tamao de la traccin y los sntomas
Focal

Extens
o

BOTTS J et al. Vitreomacular traction syndrome. Journal od ophthalmic and visin research
2012; Vol 7, N 2

Sindrome de Traccin VtreoMacular


Sntomas de instauracin lenta y
leves
Fotopsias.
Metamorfopsias
AV variable

Sindrome de Traccin VtreoMacular


DIAGNSTICO

CLNICA
IMAGEN
Tomografa de coherencia ptica
Ecografa modo A y B
Angiografa fluoresceinica

Dx diferencial
Membrana epirretiniana (anillo de Weiss y DVP
completo)
Agujero macular (ausencia de tejido preretiniano)

Hallazg
os OCT

Desprendimient
o del crtex
perifoveolar de
la superficie
retiniana
Adherencia
macular del
crtex vtreo
dentro de un
radio de 3 mm de
la fvea
Cambios
anatmicos

(como distorsin de la
superficie foveal), cambios
estructurales
intrarretinianos,
separacin de la fvea del
epitelio pigmentario o una
combinacin de los
mismos en ausencia de
agujero macular completo

Sindrome de Traccin VtreoTratamiento


Macular
Asintomtic
a

Observacin.

Alteraciones
visuales
leves

Seguimiento con OCT en los siguientes 3


meses
Posibilidad de resolucin espontnea

Persistente
o
sintomatolo
ga se
acenta

Tratamiento quirrgico: VVPP +/Triamcinolona o Azul Trypan.


Vitreolisis farmacolgica: Plasmina
enzimtica autloga intravtrea,
microplasmina (recombinante), ocriplasmina
(Jetrea)

Sindrome de Traccin VtreoMacular


FACTORES DE BUEN
PRONSTICO

FACTORES DE
PRONSTICO
RESERVADO

Inicio de los sintomas


reciente
Focal o forma en V
Grosor preoperatorio
macular bajo
Menores de 65 aos
Traccin menor de 1.500 m
Ausencia de MER
Pacientes fquicos.
Extensa o forma en J
Formacin de EMC

Bibliografa
- SEBAG J. Vitreous pathobiology. En: TASMAN W., JAEGER E.
Duanes Clinical Ophthalmology on CD-ROM. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins Publishers, Chapter 39, Vol 3.
- MARGHERIO A, RAPHAELIAN P. Macular holes and epiretinal
macular membranes. En: TASMAN W., JAEGER E. Duanes
Clinical Ophthalmology on CD-ROM. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins Publishers, Chapter 61, Vol 6.
- REGILLO C, CHANG T, JOHNSON M, KAISER P, SCOTT I, SPAIDE
R, GRIGGS P. American academy of ophthalmology ,basic and
clinical science course, Retina and vitreous. . Vitreoretinal
interface abnormalities,. Singapore: LEO, 2007, p. 87-93
- SMIDDY W. Vitreomacular traction syndrome [Web en lnea].
<http://medtextfree.wordpress.com/2010/12/31/chapter-130vitreomacular-traction-syndrome/>. [Consulta: 03-11-2012]
- Mercado, H; Retina, Diagnstico y Tratamiento. 2da ed. 2004.
p 453- 462..

Gracias!