ATENCION

ATENCION NUTRICIONAL
NUTRICIONAL
INTEGRAL
INTEGRAL EN
EN DIABETES
DIABETES
MELLITUS
MELLITUS
Carlos M. Del Aguila Villar

LA
LA DM
DM COMO
COMO PROBLEMA
PROBLEMA DE
DE
SALUD
SALUD PUBLICA
PUBLICA
Casi 200 millones de personas padecen
diabetes actualmente en el mundo
Sin intervencin, este nmero exceder 333
millones para 2025
Durante la dcada de 1990, la obesidad y el
envejecimiento condujeron a un incremento de
una tercera parte en las poblaciones diabticas
Aproximadamente el 25% de los pases no han
hecho provisiones especficas para el cuidado
de la diabetes en sus planes nacionales de salud
International Diabetes Federation: http://www.idf.org/home/index.cfm?node=37

Promedio de pacientes nuevos

por ao

Estadsticas del servicio de Endocrinologa del INSN

DEFICIENCIAS
DEFICIENCIAS
FUNDAMENTALES
FUNDAMENTALES DE
DE LA
LA DM
DM
Clula beta
deterioro funcional de las clulas
secrecin de insulina

Hgado
Resistencia a la insulina
produccin de glucosa

Hiperglicemia
Msculo
Resistencia a la insulina

Captacin de glucosa

Adipocito
(cidos grasos libres)
Resistencia a la insulina

liplisis

DeFronzo R. Diabetes 1988; 37:667-687; McGarry JD. Diabetes 2002;51:7-18.

COMPLICACIONES
COMPLICACIONES DE
DE LA
LA DM
DM
Vasos sanguneos

Corazn

Arteriopata perifrica
Claudicacin intermitente

Enfermedad coronaria
Enf. cadiovascular

Hiperglicemia
Riones

Nervios

Microalbuminuria
Nefropata

Ojos
Retinopata
Glaucoma

Polineuropata
sensoriomotora
distal crnica
Gastroparesia

American Diabetes Association. Diabetes Care 2006;29(Suppl 1):S4-S42.

Ensayo UKPDS:

Efecto de Terapia Intensiva sobre

glicemia y HbA1c
Tasa de Riesgo

De acuerdo a los UKPDS

(N-3642)
Por cada 1% de reduccin en A1C
hay una reduccin de 37% en el
riesgo relativo de complicaciones
microvasculares

Tasa de Riesgo

Por cada 1% de reduccin en A1C,

hay una reduccin del 14% en el
riesgo relativo de infarto de
miocardio fatal o no fatal.
Mientras la glicemia sea menor, el
riesgo de complicaciones
vasculares ser menor
Media Actualizada Hemoglobina A1C (%)

Metas Glicmicas 2008

ADA
HbA1c: <7%.
Sin embargo, en pacientes selectos, un HbA1c tan cercano a lo normal (<6%)
como sea posible sin hipoglicemia significativa puede reducir adicionalmente el
riesgo de complicaciones.

Glucosa en Plasma
Pico preprandial: 70-130 mg/dL (3.9-7.2 mmol/l)
Pico postprandial: <180 mg/dL (<10 mmol/l)

IDF
HbA1c: <6.5%
En ayunas: <100 mg/dL (5.5 mmol/l)
2-horas post-comida: <140 mg/dL (7.8 mmol/dL)

Asociacin Americana de Diabetes. Diabetes Care. 2008; 31: S12-54.; IDF Guideline for management of postmeal glucose, 2007.

Un Manejo Glicmico ptimo

Requiere Focalizar Glicemia post
prandial (PPG), glicemia en ayunas
(FPG) y HbA1c
HbA1c

PPG

Asociacin Americana de Diabetes. Diabetes Care. 2005 (suppl 1):S27-S31.

Hanefeld M. Diabet Med. 1997;14(suppl):S3S13.
Muggeo M, et al. Diabetologia. 1995;38:672-679.

FPG

Luchar por lo Ideal: Tratar

tanto FPG como PPG
En HbA1cs que van de 7.3-8.4%, la
glicemia total es impactada de igual
manera por FPG y PPG*

FPG

HbA1c =

PPG

*La contribucin relativa de la glucosa en sangre en ayunas y postprandial vara con el rango de HbA1c .
Morrier L., et al. Diabetes Care. 2003; 26: 881-5.

MANEJO
MANEJO INTEGRAL
INTEGRAL DE
DE LA
LA DM
DM

Medicacin.
Nutricin.
Actividad fsica.
Autocontrol.

EDUCACIN
Grupo
interdisciplinario

CONTROL
CONTROL DEL
DEL PESO
PESO
El exceso de peso corporal es el principal factor
de riesgo en los pacientes con DM tipo 2.
La obesidad altera los receptores de insulina.
La obesidad promueve la resistencia a la insulina
y el deterioro de la tolerancia a la glucosa.
La prdida moderada de peso (4.5 a 9 kg)
reduce la hiperglucemia, la hiperlipidemia y la
hipertensin.
Rigby N et al: The Widening Circle; Obesity, in International Diabetes Federation: Diabetes Atlas, ed 2. Brussels, Belgium:IDF, 2003, pp 159-166. Powers M et al. Endocrine
Disease, in: Morrison G et al. (eds): Medical Nutrition and Disease, ed 2. London, England: Blackwell Science, 1999, pp 235-248.

MANEJO
MANEJO NUTRICIONAL
NUTRICIONAL DE
DE LA
LA
DM
DM
Las siguientes organizaciones han publicado
recomendaciones sobre la ingestin de nutrientes en los
pacientes con diabetes:

Asociacin Americana de Diabetes (ADA)

Asociacin Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD)
Diabetes UK (Reino Unido)
Asociacin Canadiense de Diabetes (CDA)

Las recomendaciones generalmente coinciden en:

Distribucin de protena, grasa total, AGS, AGMI, AGPI y CH
Limitacin de AGS y colesterol en favor de AGMI

MANEJO
MANEJO NUTRICIONAL
NUTRICIONAL DE
DE LA
LA
DM
DM
ADA*

EASD

Diabetes UK

CDA

Nutriente

(% energa)

(% energa)

(% energa)

(% energa)

Protena

15-20

10-20

1 g/kg de peso
corporal

15-20

Grasa

25-35

25-35

<35

30

AGS

<7

<10

<10

10

AGMI

Prescripcin
individual

60-70 de CH
+ AGMI-cis,
prescripcin
individual

10-20
AGMI-cis

Deben utilizarse en
el plan de
alimentacin
cuando sea
posible

AGPI

~10

10

n6 <10 n3,
comer pescado 1-2
veces por semana

<10

CH

45-65
(CH+grasa);
Prescripcin
individual

45-60
(CH+grasa);
Prescripcin
individual, alimentos
de IG y fibra

45-60
Enfatizar consumo
de alimentos de IG

50-60
Los alimentos de
IG pueden ser de
utilidad

ASPECTOS
ASPECTOS DETERMINANTES
DETERMINANTES PARA
PARA
EL
EL MANEJO
MANEJO NUTRICIONAL
NUTRICIONAL

Cantidad de energa: individualizada.

Cantidad de carbohidratos.
Conteo de carbohidratos.
ndice glucmico de los alimentos.
Uso de suplementos nutricionales
especializados.
MANTENER O MEJORAR EL PESO

CANTIDAD
CANTIDAD DE
DE CHO:
CHO: Porciones
Porciones de
de
CHO
CHO por
por comida
comida // Tres
Tres veces
veces al
al da
da
Para perder
peso

Para
controlar
peso

Para personas
activas

Mujeres

45 60 gr.

60 75 gr.

75 90 gr.

Hombres

60 75 gr.

75 90 gr.

75 105 gr.

Si se requiere refrigerios, la cantidad de CHO por comida se

reduce.
Se recomienda en los refrigerios mximo 15 gr. De CHO.

ASPECTOS
ASPECTOS DETERMINANTES
DETERMINANTES PARA
PARA
EL
EL MANEJO
MANEJO NUTRICIONAL
NUTRICIONAL

Cantidad de energa: individualizada.

Cantidad de carbohidratos.
Conteo de carbohidratos.
ndice glucmico de los alimentos.
Uso de suplementos nutricionales
especializados.
MANTENER O MEJORAR EL PESO

CONTEO
CONTEO DE
DE CARBOHIDRATOS:
CARBOHIDRATOS:
Qu
Qu es?
es?
Planificar la comida y mantener los niveles
de glucosa dentro de los objetivos
establecidos.
Permite un equilibrio correcto entre los
carbohidratos y la insulina aplicada.
Con este mtodo se disminuye el riesgo a
complicaciones de la diabetes.

Cules
Cules son
son las
las formas
formas de
de
contar
contar los
los carbohidratos?
carbohidratos?
Lista de intercambios.
Agrupaciones de alimentos
que en cantidades
especificas contienen el
mismo valor de energa,
CHO, protenas y grasas

Conteo
Conteo de
de Carbohidratos
Carbohidratos
Nivel Bsico:
Reconocimiento de alimentos que tienen
carbohidratos.
Conocimiento de porciones.
Nivel Intermedio:
Lectura de etiquetas.
Cantidad de CHO consumidos por comida
Nivel Avanzado:
Conteo de CHO consumido y Cantidad de
insulina aplicada.

ASPECTOS
ASPECTOS DETERMINANTES
DETERMINANTES PARA
PARA
EL
EL MANEJO
MANEJO NUTRICIONAL
NUTRICIONAL

Cantidad de energa: individualizada.

Cantidad de carbohidratos.
Conteo de carbohidratos.
ndice glucmico de los alimentos.
Uso de suplementos nutricionales
especializados.
MANTENER O MEJORAR EL PESO

INDICE
INDICE GLICMICO
GLICMICO
Indice glucmico (IG)
Clasificacin de los alimentos con base en la
respuesta glucmica evocada en comparacin
con el alimento de referencia (pan blanco o
glucosa)
Indica con qu rapidez es digerido un alimento a
glucosa y posteriormente absorbido
Determina los efectos variables que tienen los
carbohidratos sobre la glucemia

INDICE
INDICE GLICMICO
GLICMICO
Triglicridos

LDL

Alimentos de ndice
glucmico alto
Niveles ms
altos de insulina

Resistencia
a la insulina

Foster-Powell K et al. AJCN, 2002;76:5-56; Willet et al AJCN 2002;76(suppl):274S-80S

CALCULO
CALCULO DEL
DEL IG
IG
Determinacin de los niveles de glucosa 2
horas despus de consumir 50 g de
carbohidratos de los alimentos de prueba
y de referencia
Clculo del rea bajo la curva (AUC) de
respuesta de la glucosa

ALIMENTOS
ALIMENTOS CON
CON IG
IG BAJO
BAJO YY ALTO
ALTO
Respuesta glucmica a las 2 horas de un alimento
con IG alto versus un alimento con IG bajo
Alimento de referencia
Alimento de prueba
40%

Glucosa

Glucosa

100%

Tiempo

Tiempo

Glucosa, IG = 100

Lentejas, IG = 40

FACTORES
FACTORES QUE
QUE INFLUYEN
INFLUYEN EN
EN EL
EL
NDICE
NDICE GLICMICO
GLICMICO DE
DE LOS
LOS ALIMENTOS
ALIMENTOS

Tipo de fibra que contiene el alimento.

Modo de preparacin de los alimentos.
Grado de procesamiento.
Grado de maduracin.
Acompaamiento de los alimentos.
Tipo de azcar.

Contenido de cido.
Vaciamiento gstrico

NDICE
NDICE GLICMICOS
GLICMICOS DE
DE LOS
LOS
ALIMENTOS
ALIMENTOS
IG ALTO

IG MEDIO

IG BAJO

Glucosa (100)

Pan integral (69)

Banano (53)

Pan Blanco (100)

Arroz blanco (69)

Mango (51)

Pan francs (95)

Muffin de avena (69)

Uvas (46)

Papas cocidas (83)

Avena (66)

Naranja (42)

Hojuelas de maz (81)

Azcar de mesa (65)

Pasta (41)

Cereal de arroz inflado (82)

Pasas (64)

Yogurt (40)

Pur de papa (79)

Gaseosas (63)

Leche entera (40)

Bebidas para deportistas (78)

Arroz integral (60)

Manzana (36)

Granolas (74)

Miel (60)

Pera (38)

Galletas de soda (74)

Papaya (59)

Frijoles (32)

Arepa (72)

Pia (59)

Leche descremada (32)

Sanda (72)

Jugo de Naranja (57)

Lentejas (28)

Meln (72)

Pan pita (57)

Frjoles de soya (27)

Zanahoria (71)

Galletas de avena (55)

Glucerna SR (30)

ASPECTOS
ASPECTOS DETERMINANTES
DETERMINANTES PARA
PARA
EL
EL MANEJO
MANEJO NUTRICIONAL
NUTRICIONAL

Cantidad de energa: individualizada.

Cantidad de carbohidratos.
Conteo de carbohidratos.
ndice glucmico de los alimentos.
Uso de suplementos nutricionales
especializados.
MANTENER O MEJORAR EL PESO

Frmulas
Frmulas especficas
especficas para
para diabetes:
diabetes:
20
20 aos
aos de
de investigacin
investigacin clnica
clnica

Thomas BL et al: Am J Clin Nutr 1988;48:1048-1052

Galkowski J et al: Clin Res 1989;37:89A
Grahm TW et al: Clin Res 1989;37:138A
Harley JR et al: Clin Res 1989;37:141A
Peters AL et al: Am J Med 1989;87:178-182
Peters AL et al: JPEN 1992;16:69-74
Sanz A et al: JPEN 1994;18:31S
Sturmer W et al: Clin Nutr 1994;13;221-227
Golay A et al: Nutr Metab Cardiovasc Dis 1995;5:141-148
Craig LD et al: Nutrition 1998;14:529-534
McCargar LJ et al: Mol Cell Biochem 1998;188:81-89
Sanz-Paris A et al: Nutrition 1998;14:840-845
Fix BM et al: Ann Nutr Metab 2001;45(suppl 1):277
Del Carmen Crespillo M et al: Clin Nutr 2003;22:483-487
Mesejo A et al: Clin Nutr 2003;22:295-305
Wang H et al: Clin Nutr 2003;22(suppl 1):S15
Hofman Z et al: 26th ESPEN Congress, 2004, Lisbon
Hofman Z et al: Eur J Clin Nutr 2004;58:1553-1556
Mayr P et al: Clin Nutr 2005;23:1497-1498
Pohl M et al: Eur J Clin Nutr 2005;10:1-12

Reemplazar Carbohidratos con

MUFA: Una estrategia

Las dietas altas en carbohidratos comparadas con las

dietas altas en grasas monoinsaturadas causaron deterioro
persistente del control glicmico y una acentuacin de la
hiper-insulinemia, as como niveles incrementados de
triglicridos en plasma y de colesterol de lipoprotena de
muy baja densidad, lo cual puede no ser deseable.

Garg et al. JAMA 1994; 271:1421-8.

Frmulas
Frmulas especficas
especficas para
para DM:
DM: MetaMetaanlisis
anlisis
Soporte nutricional enteral y uso de frmulas
especficas para la diabetes en pacientes
diabticos
Revisin sistemtica y meta-anlisis

El impacto de un mejor control glucmico

sobre el resultado clnico a largo plazo es bien
reconocido en la diabetes de tipos 1 y

Objetivo: Determinar los beneficios del soporte nutricional y de las

frmulas especficas para la diabetes en los pacientes afectados
por esta enfermedad
Fuente: Diabetes Care 2005;28:2267-2279
Estudios representativos:
Thomas BL, et.al. Am J Clin Nutr 1988;48:1048-52.
Craig LD, et.al. Nutr Metab Cardiovasc Dis 1995;5:141-8.
Hofman Z, et.al. Eur J Clin Nutr 2004;58:1553-6.

Meta-anlisis:
Meta-anlisis: Resultados
Resultados glucmicos
glucmicos
(Elia
(Elia et
et al)
al)

Variable

Reduccin
Nmero de
a partir de valor inicial estudios
(comparado con frmulas
analizados
estndar)

GPP

18.5 mg/dl

Pico de
glucosa

28.6 mg/dl

AUC de
31%-45%
4
glucosa
Varios estudios evidenciaron reduccin significativa
de los requerimientos de insulina (26% a 71%)
GPP = glucemia postprandial
Elia et al. Diabetes Care 2005;28:2267-2279.

AUC = rea bajo la curva

MODERACIN
MODERACIN DE
DE LA
LA
RESPUESTA
RESPUESTA DE
DE LA
LA GPP
GPP
Puntos de absorcin de carbohidratos digeridos
lenta y rpidamente en el tracto gastrointestinal

Carbohidratos
digeridos lentamente
Jenkins DJ et al. Diabetologia 1982;23:477-484.

Carbohidratos
digeridos rpidamente

CHO
CHO DE
DE DIGESTIBILIDAD
DIGESTIBILIDAD LENTA
LENTA
IG bajo
Respuesta PPG disminuida.
Aumento de la saciedad: control del
apetito.
Mejora el IMC: prdida de peso.
Disminucin de la circunferencia de la
cintura.

CHO
CHO DE
DE DIGESTIBILIDAD
DIGESTIBILIDAD LENTA
LENTA

Association between dietary glycemic index, glycemic load, and body

mass index in the Inter99 study: is underreporting a problem?
Cathrine Lau, Ulla Toft, Inge Tetens, Bjrn Richelsen, Torben Jrgensen,
Knut Borch-Johnsen, and Charlotte Glumer
Am J Clin Nutr 2006;84:6415. Printed in USA. 2006 American Society for
Nutrition.

Low glycemic index lunch on satiety in overweight and obese

people with type 2 diabetes.
A. Jimnez-Cruz, Aaron Noriki Gutirrez-Gonzlez and M. BacardiGascon. Nutrition Program. School of Medicine. Universidad
Autnoma de Baja California. Mxico.
Carbohydrate Issues: Type and Amount
MADELYN L. WHEELER, MS, RD; F. XAVIER PI-SUNYER, MD,
MPH
J Am Diet Assoc. 2008;108:S34-S39.

Fructosa:
Fructosa: Captacin
Captacin heptica
heptica de
de
la
la glucosa
glucosa
Metabolismo
glucosa sin
fructosa
dietaria

Metabolismo
glucosa con
fructosa
dietaria

RESUMEN
RESUMEN
El manejo ideal de la diabetes debe mejorar el
perfil metablico, reducir complicaciones y
mejorar la calidad de vida del individuo.
La nutricin es un componente esencial en el
manejo de la diabetes
Las frmulas especiales para la diabetes
pueden ser un componente integral en el
manejo nutricional del paciente diabtico para
favorecer la mejora metablica