EMBARAZO GEMELAR

EMBARAZO GEMELAR

El desarrollo
simultaneo de
mas de un feto
dentro del
tero

MONOCIGOTICA

DICIGOTICA

GESTACIN DICIGOTICA O BIVITELINO

Espontnea o por la administracin
de estimulantes de la ovulacin
Constituyen el 75%
Fertilizacin
de 2 vulos del
mismo ciclo
por 2
espermatozoid
es
Tambin se puede dar la
fecundacin del mismo
vulo por 2
espermatozoides
diferentes en el momento
previo a la expulsin del
2do corpsculo polar

Que revelar el examen de los ovarios?

Monoovrico monofolicular Formacin de un solo

cuerpo amarillo en 1 ovario.
Monoovrico bifolicular Formacin de 2 cuerpos
amarillos en el mismo ovario.
Biovrico bifolicular Un cuerpo amarillo en cada
ovario

Impregnacin Se engendran en 1 sola relacin sexual.

Superimpregnacin En relaciones sexuales diferentes.
Superfecundacin vulos pertenecientes al mismo ciclo.
Superfetacin perteneciente a ciclos diferentes.

Embarazos mltiples de ms de 2 fetos:

Trivitelino triamnitico Se da la formacin

de 3 huevos independientes.
Bivitelino triamnitico Se fecundan dos
vulos en cuyo caso uno ha dado origen a 2
huevos.
Univitelino triamnitico por un huevo
comn a los 3.

EDAD Y
PARIDAD

NUTRICION

FACTORES
que
modifican la
gemelaridad
dicigotica
TRATAMIENT
OS DE
INFERTILIDA
D

FACTORES
GENETICOS

EDAD Y PARIDAD

Relacin constante entre la

edad materna, paridad y la
frecuencia de gemelaridad

La incidencia aumenta
conforme avanza la edad,
hasta los 40 aos y despus
disminuye.

> Es la paridad > es la

incidencia de gemelaridad.

Una nutricin balanceada puede

favorecer a embarazos mltiples

NUTRICION
Las mujeres altas y grandes tienen
una incidencia de gemelaridad es>
que en las pequeas

Estn influidos mas por el genotipo

MATERNO
FACTORES
GENTICO
S

Gemelas procrean gemelos en 1/58

embarazos
En comparacin con 1/116 de
aquellas con esposos que eran
gemelos

Tratamientos de
infertilidad

La incidencia de embarazos mltiples

aumenta con los inductores de ovulacin.

En un estudio con clomifeno, la incidencia vario entre un

6,8% y el 17% y con las gonadotropinas de 18% a 53,5%.

Las tcnicas de reproduccin asistida la incidencia de

mltiples tambin esta aumentada y son con ms
frecuencia los embarazos de ms de dos fetos.

Incidencia de un 25%

GESTACION
MONOCIGOTICA
Hecho aleatorio
Se
produce
la fecundacin de un solo ovulo que se
divide

Da
Gemelos idnticos

Intervalo entre la
fecundacin y
la segmentacin
del embrin

Dicorial- diamniotico
Monocorial-diamniotico
Monocorial- monoamniotico
siameses

DICORIAL DIAMNIOTICO
Cuando la divisin ocurre a las 72
horas de fecundacin.
Todava no se ha formado la masa
celular interna que contiene las
clulas que dan origen al corion

Se forman dos embriones con un

amnios y un corion separados con
diferentes sitios de implantacin

Existen 2 embriones , 2 placentas y

2 cavidades amniticos

Ocurren el 30% de gemelos

homocigticos y mortalidad del 9%

MONOCORIAL DIAMNIOTICO

ocurre a los 4 u 8
das despus de la
fecundacin

la masa
celular interna
se habr
diferenciado

Existen dos embriones, una placenta y

2 sacos amniticos

Ocurre en el 68% de los

embarazos gemelares
monocigoticos y tasa de
mortalidad del 25%

Las clulas
del amnios
permanecer
n
indiferencia
das

MONOCORIAL-MONOAMNIOTICO

CUANDO LA DIVISION OCURRE ENTRE

8 Y 13 DIAS DE LA FECUNDACION
esto

ocurre en < 5% de los casos de

embarazos gemelares monocigoticos y
tienen una alta tasa de mortalidad del
50%

SIAMESES

cuando la divisin
ocurre despus de 13
das de la fecundacin

incidencia de 1/1500 embarazos

gemelares y 1/58000 a 80000
nacimientos.

comparten estructuras vitales. la

mortalidad es de aprox. 100% en uno de
los fetos

INCIDENCIA

Las tasas ms altas estn en

Nigeria con 54/1000 embarazos y
las ms bajas en Japn, con
4,3/1000 embarazos

La tasa de
gemelaridad
monocigotica es
constantes en todo
el mundo y se
mantiene alrededor
de 3 a 5/1000
partos.

los embarazos gemelares

ocurre en 10/1000 partos, el
triple 1/7200 partos, el
cudruple en 1/600 000 partos y
el quntuple en 1/52 000 partos.

ADAPTACION FISIOLOGICA

METABOLIC
O
El incremento ponderal
de la embarazada
gemelar es de 14 kg

PROGESTERONA
ESTRIOL
LACTOGENO
PLACENTARIO HUMANO

DE LA MASA
PLACENTARIA

Depende del incremento del ACT,

a expensas del volumen
plasmtico

La gestacin simple necesita 1 gr de

hierro elemental.
Que se distribuye para el volumen
eritrocitario materno y fetal

En el embarazo gemelar se necesita la

administracin de Fe a partir del 2do
trimestre.
Se ha sealado la necesidad de
incremento calrico en la gestacin
gemelar en 300 caloras para un total de
2700 caloras /da para aumentar al 100
% el aporte proteico.

No se ha sealado la necesidad de
incrementar el aporte de minerales y
vitaminas

HEMATOLGICO

Han demostrado mayor

frecuencia de
megaloblastos
29,6 en gemelos
13% feto nico

Los leucocitos suelen

aumentar entre 14 000
y 16000/ml
Y en ocasiones excede
a 25 000

SISTEMICO
Mayor incremento de la distensin venosa por efecto hormonal.
Y la dilatacin que se produce por el trastorno de RV inducido por el tero
grvido.
Gases arteriales normales
Aunque la progesterona puede ocasionar alcalosis.

El tero eleva el diafragma en relacin al embarazo simple.

Mayor dificultad respiratoria
A partir del tercer trimestres
Proporcionales al #de fetos.

Las mayores concentraciones de progesterona en

el EG + la compresin gstrica temprana pueden
agravar el estreimiento y esofagitis por reflujo.

El hidroureter y la hidronefrosis son mas comunes

que el embarazo simple.

El volumen uterino total puede alacanzar los 10

000 ml.
Con un peso de 8000 gr.

Tipos de placenta
DICORIONICA

SE origina dos blastocitos implantados simultneamente

en el tero
siempre
son

diamniticos
Puede existir competencia por el espacio que
puede ocasionar restriccin del crecimiento
intrauterino de uno de los gemelos, inserciones
marginales o velamentosas del cordon
umbilical
< # de
complicaciones
obstetricas

Di-Di

Fusionados
Separados

MONOCORIONIC
A
Provienen de un solo
blastocito

Y pueden
ser

MoMo
Di-Mo

3 tipos de anastomosis
vasculares
Arterioarteriales
arteriovenosas
Veno-venosas

Mas frecuentes y permiten

el intercambio de sangre
entre un gemelo y otro

>comn y se
puede
acompaar de
el sndrome de
transfusin
gemelar

ANASTOMOSIS
tener

Pueden

comunicaciones
BALANCEADAS

Resultan de una
circulacin
adecuada

V-V

A-A
En

donde

La circulacin V-A es
compensada por la
comunicacin V-A reciproca

DESBALANCEADAS

Cambios en la
presin fetal o
perfusin
ej
A-V SIN
COMPENSACION

P
A
T
O
L
O
G
I
A
S
referente a
los tipos de
anastomosi
s vasculares

SINDROME DEL
GEMELO
EVANESCENTE

FETO PAPIRACEO

SINDROME DE
TRANSFUSION
INTERGEMELAR

SINDROME DEL GEMELO

EVANESCENTE
Se Dx la presencia de 2 o mas fetos y
luego uno o mas fallecen y desaparecen
del todo
Difcil establecer debido a que los sacos
gestacionales son reabsorbidos antes de
verse por eco
El feto que sobrevive no tiene un mayor
riesgo de insercin marginal o velamentosa
del cordn

El gemelo evanescente suele

presentar Alt. en su cariotipo

FETO PAPIRACEO

Uno de los fetos

muere y se
deshidrata y el
gemelo sobreviviente
comprime los restos

Al nacer:
Se aprecia una estructura
momificada
Sin una forma humana
Masa de huesos apelotonados
dentro de las membranas
placentarias
Que para identificar:
Diseccin
Y Rx : feto calcificado llamado
litopedium
Causas: insuficiencia placentaria por
vasculopata
Insercin anmala del cordn
Y anastomosis vasculares entre los
fetos

El grado

Depende del
tamao del
producto y el
tiempo .

Sndrome de transfusin
intergemelar
Se observa en
gemelos
monocorionicos

Incidencia
del 5-30%
debido

Al paso continuo de
sangre de un gemelo
hacia el otro

A-A
28%
son
A-V
28%

V-V
33%

A
travs

Ser superficiales,
profundas o
combinaciones
Y

De una anastomosis
unidireccionales del tipo
A-V

pueden

Forma mas grave se presenta

con un sola derivacin A-V sin
conexiones A-A
compensadoras

En

su

Criterios clnicos
Diferencia de 5 g/ml de niveles
de Hb fetal.
Difernecia del peso 20% o mayor
entre los gemelos

Forma crnica

El sndrome puede
empezar en el periodo
de vida embrionario,
donde el gemelo dador
transfiere

sangre al receptor
ocasionando en el
primero anemia,
hipotensin,
oliguria,
oligoamnios y
atrofia.

Ecosonografia
Se

aprecia

Un feto sin
movimiento
Gemelo detenido

Gemelo receptor
Hipovolemia
Edema
Cardiomegalia
Ascitis
Poliuria
polihidramnios

Junto con el
oligoamnios del
gemelo dador
orienta al dx

Dx despus del nacimiento

Signos de restriccin del crecimiento
intrauterino
Un gemelo pletrico y el otro plido
Ttulos de Hb discordantes anemia y
policitemia con reticulocitosis, en el
dador e hiperbilirubinemia, en el
receptor.

Dx prenatal:
trimestre

cordocentesis durante el 2do y 3er

ANOMALIAS
CONGENITAS
los gemelos
moconocigoticos pueden
presentar un feto normal,
unido a uno sin
estructuras cardiacas o
con marcada deformidad,.

Las anomalas mas

comunes

arteria umbilical
nica con atresia
esofgica,
anencefalia
holoprosencefalia
deformidad faciales

denomina

GEMELO
ACARDIO.

S
O
T
C
E
P
S
AS
O
C
I
T
S

N
G
A
I
D

Diagnstico Clnico

Exmenes de Laboratorio

A partir de la
5-6 semana se
puede ver la
presencia de 2
o ms sacos
gestacionales

El diagnstico
definitivo se lo
hace por la
presencia de 2 o
ms embriones
con latido a partir
de la semana 6

Ultrasonido

Ecosonografa a dems nos puede ayudar a

diagnosticar las siguientes complicaciones.

Sin embargo la nica

forma de precisar
este diagnstico es
cuando el sexo de los
fetos es diferente

Si tienen 2 capas se
establece que la
gestacin es
monocorial
diamntica y en caso
d haber las 4 capas
es dicorial
diamntica.

Alteraciones del crecimiento entre los

gemelos: Criterios ecosonogficos
1) Dimetro biparietal diferencia
de 5mm.
2) Circunferencia ceflica
diferencia de 5%
3) Dimetro bipatietal menor.
4) Circunferencia abdominal
diferencia de 20mm entre uno y
otro.

Manejo Anteparto
Pruebas de bienestar fetal:

Movimientos fetales
Se debe distinguir
entre los
moviemientos de
cada feto por
separado.
Cada feto se debe
mover por lo menos 5
veces en un periodo
de 30 - 60 minutos.

Monitoreo fetal no
estresante
Esta prueba valora la
reactividad fetal y la
presencia de
contracciones
maternas a travs de
dos cintas colocadas
sobre el abdomen
materno durante un
periodo de 20
minutos.

Perfil biofsico
Basada en la
observacin
ecogrfica de los
movimientos
respiratorios,
corporales, tono
muscular y volumen
de lquido amnitico,
la cual se apoya en el
estudio
cardiotocogrfico que
traduce la reactividad
de la frecuencia
cardiaca fetal.

Manejo Intraparto

Factores que ocasionan la prolongacin de la fase

activa:
Distencin excesiva del tero la sobredistencin
uterina aumentar el riesgo de rotura uterina,
desprendimiento pretrmino d placenta, placenta previa
y hemorragia postparto por lo que se debe manejar
oxitotcicos con sumo cuidado.
Presentaciones anmalas.
Prematurez
Uso de anestsicos.

Formas de presentacin
Existen mltiples
formas de
presentacin en
los embarazos
gemelares, la
forma y va de
parto vara de
acuerdo al tipo y
se distribuyen
bsicamente en
tres grupos

Formas de presentacin
Ambos ceflicas
Se presenta en el 42% de los casos.
Se puede permitir el parto por va vaginal.
Si se diagnostica sufrimiento fetal est indicada
la extraccin vaginal mediante frceps, si la
presentacin est encajada.
La amniotoma se practica una vez que la
cabeza del 2do feto penetra la pelvis materna y
el nacimiento se atiende igual que un embarazo
simple.
Cesrea en caso de que los fetos pesen
<1500g.

Primero ceflicas y segundo

en otra posicin
Se presenta en el 45%de los
casos.
Algunos recomiendan realizar
siempre una cesrea
segmentaria,
independientemente del peso
estimado fetal; y otros
recomiendan el parto va vaginal,
en fetos con peso estimado
mayor de 2 000 g.
Una vez que ha nacido el primer
feto, se puede intentar una
versin ceflica externa, en caso
de fallar, se puede atender el
parto podlico por va vaginal del
segundo feto.

Primero en posicin
diferente a la ceflica
Se presenta en el 20% de los
casos.
Se debe realizar cesrea, si el
primer gemelo viene en
transversa, y se puede permitir
el parto vaginal si viene en
podlica, aunque lo ms
recomendable es practicar una
cesrea, sobre todo en fetos con
peso estimado superior a 2 500
g

Otros
En
el
caso
de
embarazos
multifetales con tres o ms
productos, se debe practicar
cesrea
aldeelevado
durante debido
el trabajo
parto. ndice
de prematurez, presentaciones
anmalas, falta de datos sobre
morbilidad y a la gran dificultad
para vigilar tres o ms fetos.
Se debe considerar como una
situacin especial los gemelos
monocorinicos, con mayor riesgo
de bito durante el trabajo de
parto, por lo que se debe realizar
una cesrea segmentaria una vez
que se ha establecido la madurez
pulmonar.

COMPLICACIONES
MATERNAS

Cardiovasculares.
En el embarazo multifetal
los cambios sufridos por el
sistema cardiovascular as
como el uso de drogas
betamimticas favorecen el
desarrollo de
complicaciones como
edema agudo de pulmn,
isquemia miocrdica y
arritmias

Gastrointestinales.
El hgado graso del
embarazo se presenta
en el 0,007% de los
embarazos simples y
puede llegar hasta al
16,7% en los casos de
embarazo mltiple.

HEMATOLGICAS.
Las mujeres con embarazo
gemelar tienen una incidencia
de anemia mayor que las
embarazadas con un solo feto,
por el aumento de los
requerimientos durante el
embarazo. La incidencia tambin
est aumentada en el puerperio,
por la mayor incidencia de
hemorragia periparto.

infecciosas.
La infeccin posterior a una cesrea segmentaria es ms
frecuente en las mujeres con embarazo mltiple al
compararlas con mujeres con embarazos simples. La
etiologa no ha sido definida, se ha planteado la posibilidad
de alteraciones inmunolgicas.

Complicaciones
fetales

Complicaciones fetales.
Se ha sealado que la edad
promedio para el nacimiento es
de 36 semanas para el gemelar,
34 semanas para el triple y 31
semanas para el cudruple. Las
causas ms frecuentes son las
siguientes. 1. Defectos
congnitos.
2. Transfusin intergemelar.
3. Gemelos unidos.
4. Membrana hialina.
5. Hemorragia intracraneal.
6. Insuficiencia tero placentaria.

Muerte perinatal.
Es 3 a 5 veces ms frecuentemente en los embarazos mltiples
en relacin con los simples.
Las muertes mas frecuentes se da cuendo la placenta es
monocorionica por la serie de anastomosis causando sindrome de
transfusion intergemelar.
Accidentes de cordon causa muerte en fetos mono y dicorionicos.

Muerte perinatal.
Cuando uno de los fetos muere en
el tero mucho antes del trmino,
existe la posibilidad que ocurra
embolizacin de tromboplastina
tisular del feto fallecido al
sobreviviente, que puede conducir
a hemorragia intraventricular,
atrofia cortical, infarto pulmonar,
esplnico, heptico y renal,
leucomalacia intracraneal y
coagulacin intravascular
diseminada.

En el intraparto. Colisin en el
estrecho superior.
Consiste en la entrada simultnea de
ambos polos de presentacin fetal en
el estrecho superior, de tal forma que
ninguno de los dos se puede encajar,
haciendo el parto vaginal imposible.
Generalmente ocurre en fetos
pequeos y pelvis amplia y esta
indicada una evaluacin
imagenolgica, con el fin de precisar
cual feto est menos descendido y
luego, mediante un tacto vaginal,
empujar ese feto para permitir que el
otro se encaje. Si esta maniobra
fracasa, se debe practicar cesrea.

enganche en el estrecho
superior.
Ocurre ms frecuentemente
cuando el primer feto est en
presentacin podlica y el
segundo en ceflica, de tal forma
que al ocurrir la expulsin del
primero hasta la cintura
escapular la cabeza se engancha
con la del segundo feto a nivel
del estrecho superior. Ante esta
complicacin se deben practicar
maniobras por va vaginal y
abdominal, con el fin de tratar de
desenganchar las cabezas, si
esta maniobra fracasa esta
indicada la cesrea.

Parto de gemelos unidos.

Contrario a lo esperado, el parto vaginal no suele ser difcil
porque generalmente la zona de unin de los fetos es lo
suficientemente elstica como para permitir el parto, aunque
con frecuencia el parto vaginal no es posible y hay que
practicar cesrea.