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DEFINICIN
La historia clnica es el
documento medico legal que
contiene todos los datos
psicobiopatolgicos de un
paciente
Es importante reiterar el valor
legal, es decir sujeta a los
preceptos o mandatos de la
Ley en cuanto a la veracidad
de su contenido
CARACTERISTICAS DE UNA
HISTORIA CLINICA
IMPORTANCIA DE LA HISTORIA
CLINICA
Historia Clnica
Anamnesis
Examen Fsico
ANAMNESIS
IDENTIFICACIN
Fecha y Hora
Nombres y Apellidos
Edad
Genero
Estado Civil
Fecha de Nacimiento
Ocupacin
Lugar de Nacimiento
Direccin actual, Telfono
Religin
MOTIVO DE CONSULTA
Breve descripcin de la razn
por la que el paciente acude
en busca de asistencia
sanitaria
Pala
bra
s
pro
pia
s
MOTIVO DE CONSULTA
SIGNO
Manifestaciones objetivas
de una enfermedad o
alteracin orgnica o
funcional que pueden ser
constatados por el Clnico
durante el examen fsico.
Ejemplo: ictericia
SINTOMA
Manifestaciones de una alteracin
orgnica o funcional que solo es
capaz de apreciar el paciente, es un
dato subjetivo. Son los trastornos que
el paciente experimenta y el medico
no puede percibir o le es difcil
comprobar y a cuyo conocimiento
llega sobre todo por medio del
interrogatorio
Ejemplo: dolor, mareo, nauseas.
SIGNO PATOGNOMNICO
Es aquel que demuestra de una
manera absoluta la existencia de
una enfermedad.
Ejemplo: Epigastralga en
gestante con pre eclampsia :
patognomnico de Eclampsia.
Dientes de Hutchinson:
patognomnico de la sfilis
hereditaria.
ANAMNESIS
MANIFESTACIONES
SUBJETIVAS
SINTOMAS
DIAGNSTICO
SOSPECHA
EXAMEN FISICO
MANIFESTACIONES OBJETIVAS
+ EXAMENES AUXILIARES
SIGNOS
DIAGNSTICO
PRESUNCIN
PROBLE
MA
CLINICO
EXAMENES DE
AYUDA
DIAGNOSTICO
ENFERMEDAD ACTUAL
prxima)
(Anamnesis
ANTECEDENTES
Antecedentes Personales
Patolgicos
Enfermedades de la
Niez
Enfermedades de la
Adolescencia
Enfermedades en la
Adultez
ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLOGICOS
En esta seccin se ponen datos del
paciente como:
su tipo de vivienda : Habitaciones,
servicios, etc.
su higiene personal: dental, bao, etc.
su escolaridad
Deportes
Pasatiempos
Inmunizaciones
Tabaquismo, alcoholismo, toxicomana
Trabajo: ambiente en el que trabaja
Alimentacin: dieta animal, vegetal, etc.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Registro de las enfermedades
presentes y pasadas de los
abuelos, padres, hermanos,
hermanas, hijos y otros
miembros de la familia del
paciente.
Los antecedentes familiares
revelan el patrn de ciertas
enfermedades en una familia y
ayudan a determinar los
factores de riesgo para estas y
otras enfermedades.
HBITOS TXICOS
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
ENFERMEDAD ACTUAL
Esta es la parte ms fundamental de la
historia clnica. Es en esta seccin
dnde se precisa la enfermedad que
est cursando el paciente al momento
de consultar.
Se deben sealar los sntomas y
manifestaciones de la enfermedad que
el paciente ha presentado, cmo han
evolucionado en el tiempo, su
inicio y su estado actual.
4. EXPLORACIN FISICA
Se realiza una
exploracin
fsica general por
medio de Inspeccin,
auscultacin,
palpacin y percusin.
EXAMEN FISICO
CONCLUSIONES
1. La historia clnica es de suma importancia para que el medico pueda
diagnosticas correctamente cualquier padecimiento, y lograr encontrar una
solucin
2. Es una forma de establecer una relacin de confianza entre el medico y el
paciente
3. A la fecha no se ha logrado superar el valor de un diagnostico basndose en
los sntomas hablados por el paciente
4. La HC es obligatoria, tiene que ser tan exacta como sea posible, capaces de
ser analizadas, eficiente y eficazmente. Conservadas y custodiadas de manera
segura, accesibles y localizables rpidamente al ser solicitadas.
5. En la HC se ve reflejada la relacin mdico- paciente o relacin del equipo de
salud con el paciente, incluyendo la familia.
6. La historia clnica es un documento con carcter tico y legal, fundamental
para dejar un registro unificado de las actividades en salud realizadas a un
paciente
GRACI
AS