Enfermedades inflamatorias sistmicas

hemocromatosis
Amiloidosis
sarcoidosis
lipidosis
histiocistosis
retculo histiocistosis multicntrica

Reumatologa
Catedrtico: Dr. Benito
Caballero

Hemocromatosis
Definicin

Es un trastorno hereditario o adquirido,

ocasionado por falla en los mecanismos que
previenen el ingreso del hierro al organismo
cuando no es requerido

Existe sobrecarga de hierro progresiva en el

parnquima, con el potencial de ocasionar dao
multiorganico
y
enfermedades,
incluyendo
cirrosis, diabetes y miocardiopatia

N Engl J Med2004;350:2383-239

Etiologa
Hereditaria

Adquirida

Hemocromatosis

Dieta

Enfermedad de ferroportina

Parenteral

Aceruloplasminemia

Anemia de la inflamacin

Hipotransferrinemia

Anemias que requieren

transfusiones y acumulan
hierro (talasemia mayor,
hemoltica, sideroblastica)

Ataxia de Friedreich

Hemodilisis de larga
evolucin

Porfiria cutnea tarda

Enfermedad heptica crnica

(alcohlica, viral)
Africana

N Engl J Med2008;358(3):221-2

Epidemiologia
La hemocromatosis tipo HFE es la
mas comn (80%) y el trastorno
metablico heredado mas frecuente
en blancos
La prevalencia estimada de los
polimorfismos C282Y es de 1:200300 en blancos (muy disminuida en
el resto de razas)
La proporcin hombre : mujer con
C282Y relacionado a enfermedad por
acumulacin de hierro es 28 : 1
El origen proviene de ancestros
celtas o vikingos, mas comnmente
del norte de Europa (12.5% en
Irlanda)

La prevalencia del C282Y

es
mayor
en
ciertos
grupos de pacientes como:

Hepatopatas (5 10 veces
mas frecuente)
Diabticos tipo I
Condrocalcinosis
Porfiria cutnea tarda
Carcinoma hepatocelular
(mayor incidencia como
complicacin de la
hemocromatosis)

N Engl J Med2008;358(3):221-2

Fisiopatologa
La base patognica de todas las
variantes es la deficiencia de
Hepcidina
Pptido
producido
por
los
hepatocitos en respuesta a
hierro srico elevado y estimulo
inflamatorio
Se disemina por el organismo y
degrada
la
ferroportina
(exportador
de
hierro)
expresado en la superficie de
macrfagos
y
clulas
intestinales ricas en hierro

El hierro innecesario no se
absorbe en el intestino o
permanece
en
los
macrfagos, almacenado para
necesidades futuras

Este mecanismo, asegura el

mantenimiento de los niveles
de hierro circulantes, que
cubren
las
necesidades
eritropoyeticas, sin poner a
las clulas bajo amenaza
oxidativa

N Engl J Med2008;358(3):221-2

Fisiopatologa
El tiempo de inicio y el patrn de
envolvimiento de rganos, varia
dependiendo de la tasa y la
magnitud de la acumulacin de
hierro srico, lo cual depende,
de la mutacin gentica y del
defecto en la hepcidina en turno

Mientras mas importante sea el

gen para la regulacin de la
hepcidina, ser mas importante
el efecto de su mutacin en el
metabolismo del hierro

Science2004;306(5704):2090-20

HEMOCROMATOSIS

HEMOSIDEROSIS

Adam: Grainger & Allison's

Diagnostic Radiology,5th ed.

Caractersticas principales de la
hemocromatosis hereditaria
Caractersticas distinguidas

Hereditaria
recesivo)

Actividad o
defectuosa

Expansin
plasmtica
temprana y progresiva

Deposito progresivo de hierro en

parnquima que puede causar dao
severo y enfermedad que involucra al
hgado, glndulas endocrinas, corazn y
articulaciones

(patrn

sntesis

autonmico

de

hepcidina

del

Base patognica postulada

hierro

Eritropoyesis alterada y respuesta

optima a la flebotoma teraputica

Mutaciones genticas que

ocasionan
baja
sntesis
heptica o actividad alterada
de la hepcidina

Causas
genticas
reconocidas en humanos

Polimorfismos o mutaciones
patognicas de HFE, TfR2,
HJV, HAMP o FPN

N Engl J Med2008;358(3):221-2

 Existe evidencia de una fuerte

asociacin entre el consumo de
alcohol y el desarrollo de
cirrosis
relacionada
a
la
hemocromatosis

La
primera
manifestacin
bioqumica
de
la
hemocromatosis
es
un
incremento de la saturacin de
la transferrina, lo que refleja un
flujo sin control de hierro al
torrente sanguneo desde los
enterocitos y macrfagos

Adems de la menstruacin,
el cuerpo no tiene maneras
efectivas de reducir de
manera
significativa
los
niveles sricos de hierro

El acumulo de hierro en el
plasma, lleva a acumulacin
progresiva de este en el
parnquima
de
rganos
clave, creando el riesgo de
dao oxidativo

N Engl J Med2008;358(3):221-2

Manifestaciones clnicas
Varia
de
simples
anormalidades
bioqumicas
a
dao
orgnico
severo
y
enfermedad
Puede haber elevacin de
enzimas
hepticas
en
30%
demasculinos
homocigotos al C282Y
Fibrosis heptica en 18%
de hombres y 5% de
mujeres y cirrosis en 6 y
2%, respectivamente

Feldman: Sleisenger and Fordtran's

Gastrointestinal and Liver Disease,9th ed.

N Engl J Med2008;358(3):221-2

Manifestaciones clnicas
Debe
sospecharse
en
hombres de edad media
presentando
cirrosis
inexplicable del hgado, piel
cobriza,diabetes y otra falla
endocrina,
o
inflamacin
articular
y
enfermedad
cardiaca

Los sntomas de presentacin

mas comunes son fatiga,
malestar
y
artralgia,
y
hepatomegalia es uno de los
primeros signos fsicos

N Engl J Med2008;358(3):221-2

Osteofito en forma de
gancho (triangulo)
Perdida de cartlago en las
articulaciones
metacarpo falngicas
(estrella)
Condrocalcinosis del
fibrocartlago triangular
(flecha)

Manifestaciones
bioqumicas
La saturacin de transferrina elevada, que precede a
incremento en la ferritina srica, y niveles de
transaminasas
moderadamente
elevados,
son
anormalidades comunes
El incremento en la ferritina srica seala acumulacin
tisular de hierro, y valores > 1,000 mcg/L, indican fibrosis
heptica en hemocromatosis tipo HFE, aun con
transaminasas normales
La presencia de cirrosis coloca a los pacientes bajo un
elevado riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular

N Engl J Med2008;358(3):221-2

Cambios y distribucin en los

depsitos de hierro segn niveles

Hemocromatosis juvenil
En las formas juveniles, el corazn y las glndulas
endocrinas, son mas susceptibles a la toxicidad,
sucumbiendo antes a sus efectos
Usualmente desarrollan hipogonadismo, inevitablemente
presente en mayores de 15 aos con hemocromatosis de
inicio temprano
La miocardiopatia y desordenes endocrinos, aparecen
antes, debido a un acumulo de hierro mas rpido y
elevado (por deficiencia mas severa de hepcidina,
asociada a mutaciones)

N Engl J Med1999;341:725-73

Diagnostico
Usualmente en blancos entre 40-50 aos
Pacientes con signos y sntomas y/o enfermedad
orgnica sugestiva de hemocromatosis
Parmetros bioqumicos de hierro alterados
Presencia de homocigocidad
sobrecarga de hierro

de

C282Y

N Engl J Med2004;350:2383-239

Manifestaciones
diagnosticas
Signos, sntomas,
laboratorios

Enfermedad
completamente expresada

Fatiga, artralgia

Fibrosis heptica

Piel oscura

Cirrosis heptica

Hepatomegalia

Diabetes

Ferritina elevada

Hipogonadismo

Saturacin de transferrina
srica elevada

Artropata

Hiperferritinemia inexplicable
con saturacin de transferrina
srica aumentada

Cardiomiopata

Acumulacin de hierro en
parnquima en la biopsia
heptica
(en ausencia de cirrosis
terminal y desordenes

Melanodermia

Diagnostico
Antes de los estudios genticos, la evaluacin del
contenido de hierro heptico y su distribucin en el, era
hecha por medio de biopsia heptica
Hoy, al demostrar homocigocidad al C282Y en un
paciente con saturacin de transferrina elevada y
ferritina srica elevada, es suficiente para el diagnostico,
aun sin biopsia heptica
Cuando el C282Y esta presente, la ferritina srica es >
1,000 mcg/L y existen transaminasas elevadas con
hepatomegalia, se requiere la biopsia para descartar
cirrosis o fibrosis

N Engl J Med2004;350:2383-239

Diagnostico
En pacientes con ferritina srica elevada, es
necesario descartar causas comunes como estados
inflamatorios,
abuso
de
alcohol,
sndrome
paraneoplasico y diabetes no controlada antes de
las pruebas genticas

Si son descartadas estas, y la ferritina persiste

elevada, se determina la saturacin de transferrina;
si esta elevada, se solicita el estudio gentico; el
C282Y confirma el diagnostico

N Engl J Med2004;350:2383-239

Diagnostico
Si existe acumulacin de hierro por biopsia heptica, se
deben descartar causas comunes de exceso de hierro
hepatocelular:
Anemia compensada con acumulacin de hierro (talasemia
asociada a eritropoyesis inefectiva e incremento de absorcin
intestinal de hierro)
Cirrosis heptica terminal

Despus de esto se buscara Hemocromatosis tipo NoHFE

N Engl J Med2008;358(3):221-2

Tratamiento
La flebotoma es el tratamiento
estndar de todas las formas
de hemocromatosis

La meta es llevar al paciente a un

estado de deficiencia de hierro
leve

Segura y efectiva para retirar

hierro de los tejidos y prevenir
complicaciones

La flebotoma semanal restaura

niveles normales de hierro en
sangre
(<20-50
mcg/L)
y
saturacin de transferrina <30%
dentro de 1-2 aos

Una unidad (400-500ml) de

sangre contiene 200-250mgs
de hierro
La ferritina > 3 veces lo normal
indica el inicio del tratamiento

La terapia de mantenimiento,
involucra la remocin de 2-4
Uds. /ao, y debe llevarse para
continuar con ferritina srica
normal,
la
cual
deber
monitorearse durante este tiempo

N Engl J Med2004;350:2383-239

Tratamiento
La sangre retirada puede ser transfundida a otros
pacientes, ya que no existe contraindicacin medica,
siempre que el paciente de consentimiento
Algunos pacientes pueden tener otras enfermedades
que les impida ser donadores (pruebas de funcin
heptica alteradas, diabetes, medicamentos), lo que
deber revisarse antes
Si la flebotoma esta contraindicada o se tolera muy
poco, puede tomarse en cuenta la quelacion del hierro

N Engl J Med2004;350:2383-239

Complicaciones
Carcinoma hepatocelular (2 a 2.5
veces mas riesgo que otras
enfermedades hepticas)
La sobrevida a 5 aos es del 93%
con
flebotomas
adecuadas,
comparadas con 48% si no se
realizan en forma adecuada
A 10 aos la sobrevida es del 78%
vs 32%, respectivamente
La elevacin de transaminasas,
pigmentacin de piel y fibrosis
heptica, mejoran despus de la
flebotoma

La enfermedad heptica
terminal o el carcinoma
secundario
a
hemocromatosis,
es
usualmente tratado por
trasplante heptico, pero
la
supervivencia
esta
disminuida,
comparada
con
aquellos
sin
sobrecarga de hierro

N Engl J Med2004;350:2383-239

Conclusiones

Es una enfermedad rara en nuestro medio

Puede ser desencadenada por aporte desmedido
Su tratamiento es relativamente sencillo
El abordaje diagnostico continua siendo un desafo, que
depende del buen ojo clnico de un medico especialista.

AMILOIDOSIS

AMILOIDOSIS
La amiloidosis es una enfermedad sistmica que puede implicar a componentes del
sistema inmunolgico. La enfermedad probablemente est relacionado con el
plegamiento anormal de las protenas y no hay una buena evidencia de que este sea
el resultado de la anomala.
El amiloide es una sustancia proteinacea patolgica, depositada entre las clulas en
diversos tejidos y rganos del cuerpo.
El depsito de amiloide aparece insidiosamente, la identificacin de esta sustancia se
da a travs de una biopsia, con microscopio ptico, adems tiene una apariencia y
caractersticas de tincin uniformes.
Existen 15 formas bioqumicas distintas de las protenas del amiloide que han
identificado, pero tres son las mas comunes:
-

AL (cadena ligera de amiloide)

AA (Asociada a amiloide)

Amiloide A

CLASIFICACIN DE LA AMILOIDOSIS
AMILOIDOSIS SISTEMICA REACTIVA:
De distribucin sistmica y compuestos de AA. La caracterstica comn es la
fragmentacin prolongada de las clulas crnicas infecciosas y no infecciosa que da
lugar a una amplia variedad de afecciones inflamatorias y no infecciosas (artritis
rematoidea, otros trastornos del tejido conectivo tales como la espondilitis
anquilopoyetica y de enfermedad inflamatoria intestinal).

Biopsia-aspiracin de grasa subcutnea abdominal en un paciente con artritis reumatoide. Presencia de sustancia amiloide en
la grasa que se tie con rojo Congo y presenta birrefringencia verde-manzana al microscopio ptico de luz polarizada.

AMILOIDOSIS ASOCIADA A HEMODILISIS:

Los pacientes con hemodilisis durante mucho tiempo por insuficiencia renal
desarrollan amiloidosis debido al depsito de 2 - microglobulina, que est presente
en concentraciones altas en el suero de pacientes con neuropata y se retiene de la
circulacin porque no puede filtrarse a travs de las membranas de dilisis de
cuprofano.

Compromiso renal en amiloidosis

Amiloidosis renal. Depsito de amiloide
en glomrulo que ocupa el mesangio y
oblitera capilares.

AMILOIDOSIS HEREDITARIA FAMILIAR:

La mas frecuente y mejor estudiada, es una afeccin autonmica recesiva denominada
(fiebre mediterrnea familiar). Este es un trastorno est caracterizado por ataques de
fiebre acompaados por inflamacin de las superficies serosas, incluyendo el peritoneo, la
pleura y la membrana sinovial.
En contrastes con la fiebre mediterrnea familiar, un grupo de afecciones familiares,
autosmicas dominantes, se caracteriza por el depsito de amiloide predominantemente
en los nervios - perifricos y autonmicos.

AMILOIDOSIS LOCALIZADA:
A veces los depsitos de amiloide se limitan a un nico rgano o tejido sin afectacin
de ninguna otra localizacin corporal. Los depsitos pueden producir masa nodular,
detectable microscpicamente. Los depsitos nodulares (tumorales) de amiloide se
encuentran con mayor frecuencia en el pulmn, la laringe, la piel, la vejiga urinaria, la
lengua y la regin peri ocular.

AMILOIDE ENDOCRINO:
Pueden encontrarse deposito microscpico de amiloide localizado en ciertos tumores
endocrinos, como el carcinoma medular de la glndula tiroides, tumores de los islotes
del pncreas, feocromocitomas y carcinomas indiferenciados del estomago.

Tejido tiroideo infiltrado por sustancia amiloide.

AMILOIDE DE LA VEJEZ:
Con la vejez ocurren varias formas bien documentadas de deposito de amiloide la
amiloidosis sistmica senil se refiere al deposito sistmico de amiloide en pacientes
ancianos (habitualmente en la octava y novena dcadas) Dadas la afectacin
dominante y disfuncin relacionada del corazn. Esta forma se denomino previamente
amiloidosis cardiaca senil.

CLASIFICIACIN DE LA AMILOIDOSIS
Categora clnico
patolgica

Enfermedades
asociadas

Protena fibrilar
mas importante

Protena precursora
qumicamente relacionada

Amiloidosis sistmica
(Generalizada)
Discrasias del inmunocito con
amiloidosis (AL)

Mieloma mltiple y otras

proliferaciones monoclonales de
clulas B

AL

Cadenas ligeras de
inmunoglobulinas,
principalmente tipo 1

Amiloidosis sistmica reactiva

(amiloidosis secundaria)

Afecciones inflamatorias
crnicas

AA

SAA

Amiloidosis asociada a
hemodilisis
Amiloidosis hereditaria
Fiebre mediterrnea familiar
Neuropatas amiloidticas
familiares (varios tipos)

Insuficiencia renal crnica

A2m

2-microglobulina

_
_

AA
ATTR

SAA
Transtiretina

Amiloidosis sistmica senil

ATTR

transtiretina

Amiloidosis localizada
Cerebral senil

Enfermedad de Alzheimer

APP

Endocrina
Carcinoma medular de tiroides
Islotes de Langerhans

_
Diabetes tipo II

A Cal
AIAPP

Calcitocina
Pptido amiloideo del islote

Amiloidosis auricular aislada

AANF

Factor atrial natriurtico

Enfermedades por priones

Diversas enfermedades por

priones del SNC

Protena prinica
mal plagada
(PrPSSC)

Protena normal prinica prp

PATOGENIA:
La amiloidosis es el resultado del plegamiento anormal de protenas, que se
depositan como fibrillas en los tejidos extracelulares y alteran la funcin normal.
Las protenas plegadas errneamente a menudo son inestables y se asocian por
s solas, conduciendo a la formacin de aligmeros y fibrillas que se depositan en
los tejidos.
Las protenas que forman el amoloide se dividen en dos categoras generales:
-

Protenas normales

Protenas mutadas

En el casos de las discrasias del inmunocito existe un exceso de cadenas ligeras

de inmunoglobulina e; in vitro se puede obtener amiloide mediante la protelisis
de las cadenas ligeras de inmunoglobulina.

PRODUCCIN DE CANTIDADES
ANORMALE DE PROTENA

Desconocido
(carcingeno?)

ESTIMULO:

Proliferacin
monoclonal de
linfocitos B

PRECURSOS
SOLUBLE:
PROTENA MAL
PLEGADA

Interleucinas 1 y 6

Hepatocitos

Cadenas ligeras de
inmunoglobulinas

Protena SAA

PROTENA AL

Mutacin

Activacin de
macrfagos

Clulas plasmticas

Protelisis
limitada

FIBRILLAS
INSOLUBLES

Inflamacin crnica

PRODUCCIN DE CANTIDADES
NORMALES DE PROTENA MUTADA
(p. ej., transtiretina)

Transterina

Protelisis
limitada

PROTENA AA

PROTENA ATTR

Fig. Patogenia de las formas mayores e fibrillas amiloideas.

CORRELACIN CLINICA:
La amiloidosis puede encontrarse como un cambio anatmico no sospechado, que no ha
producido manifestaciones clnicas o puede causar la muerte.
Al principio las manifestaciones clnicas son completamente inespecficas tales como:
debilidad, prdida de peso, cefalea ligera o sincope. Luego aparecen signos algo mas
especficos y mas a menudo se relacionan con:
-

Afectacin Renal

Afectacin Cardiaca

Afectacin Gastrointestinal.

DIAGNOSTICO: El Dx de la Amiloidosis depende de la demostracin de los depsitos de

amiloide en los tejidos. Los sitios de biopsia mas habituales son el rin. Tambin se puede
utilizar el examen de los aspirados de la grasa abdominal teidos con rojo congo. En casos de
sospecha de amiloidosis asociada a los inmunocitos se hace una electroferesis de las protenas
de sueros y orina y una inmunoelectroforesis.

PRONOSTICO: El pronstico de los pacientes con amiloidosis generalizada es malo. Los

que tiene amiloidosis derivada de inmunocitos (no incluyendo mieloma mltiple) presentan una
supervivencia media de 2 aos tras el Dx. Los pacientes con amiloidosis asociada a mieloma
tienen un pronostico peor. La perspectiva en los pacientes con amiloidosis sistmica reactiva
es algo mejor y depende, en cierto grado del control de la enfermedad subyacente.

SARCOIDOSIS
Definicin
Linfogranulomatosis benigna o
Enfermedad de Besnier, Boeck y
Schaumann
EPI
Trastorno multisistmico, etiologa
desconocida, granuloma no caseoso.

Otra
definicin?
Qu es?
La Sarcoidosis es una
enfermedad multisistmica
de causa desconocida.
Comnmente afecta jvenes
y adultos de edad media.
Frecuentemente se presenta
con adenopata hiliar
bilateral, infiltracin
pulmonar, lesiones cutneas
y oculares. Pueden estar
afectados el hgado, bazo,
ganglios linfticos, glndulas
salivares, corazn, sistema
nervioso, huesos y otros
rganos.

Es una
enfermedad
multisistmica
que pertenece a
la gran familia de
las afecciones
granulomatosas,
caracterizada por
la presencia de
granulomas no
caseificantes en
los rganos
afectados.

Ojo Es un diagnostico
de exclusin

La sarcoidosis es una
enfermedad inflamatoria
caracterizada por la
presencia de granulomas
no caseosos. Suele afectar
mltiples rganos y
sistemas, y para confirmar
el diagnstico especfico
se necesita que haya
afeccin de dos o ms de
ellos. Medicina Interna de
Harrison Cap 322.

El hallazgo de
granulomas no es un
signo especfico de
sarcoidosis y hay que
descartar otros trastornos
que los originan. Entre
estos ltimos estn
infecciones por
micobacterias y hongos,
cnceres y agentes
ambientales como el
berilio. Medicina Interna
de Harrison Cap 322.

etiologa

La Sarcoidosis, segn
muchos expertos es un
sndrome que puede
deberse a muchos factores
precipitantes. Otros
piensan que hay un nico
Se argumenta
en estudios
agente antignico
an no
realizados
que no existe un
determinado.
agente nico ni solo un
defecto inmunolgico que
causa la sarcoidosis; para que
ella ocurra, el paciente debe
experimentar una interaccin
especfica de una o varias
respuestas inmunolgicas
anormales a una o varias
exposiciones.

observacione
s

La asociacin de la Sarcoidosis
con el estilo de vida ha sido
estudiada en muchos estudios
de caso-control, pero no se ha
encontrado una relacin
significativa. Una excepcin es
el hbito de fumar. Algunos
estudios han evidenciado una
mayor incidencia en pacientes
no fumadores.

Entre los posibles agentes

infecciosos los estudios cuidadosos
han sealado una incidencia mucho
mayor de Propionibacter acns en
los ganglios linfticos de personas
con sarcoidosis, en comparacin
con los testigos. Medicina Interna
de Harrison Cap 322.

observaciones
Investigaciones recientes han
demostrado la presencia de
una protena de micobacteria
[la catalasa-peroxidasa de
Mycobacterium tuberculosis
(mKatG)] en los granulomas
de sujetos sarcoidticos.
Dicha protena es muy
resistente a la degradacin y
pudiera constituir el antgeno
persistente en la
enfermedad. Medicina
Interna de Harrison Cap 322.

Las exposiciones
ambientales a insecticidas y
mohos se han vinculado con
un mayor peligro de que
aparezca la enfermedad.
Medicina Interna de
Harrison Cap 322.
Y por qu? Ser por mayor
frecuencia de Alveolitis? Por
mantener una respuesta
inflamatoria constante y en
personas susceptibles
aumentara o favoreca el
desarrollo?

Incidencia y prevalencia

En Estados Unidos ha habido

notificaciones ms frecuentes
en sujetos de raza negra que
en los de raza blanca, y la
proporcin entre uno y otro
grupos vara de 3:1 a 17:0.
Medicina Interna de Harrison
Cap 322.

Se ha observado un incremento
de casos pertenecientes a la
raza negra respecto a la raza
blanca, esto ha sido reportado
en estudios en Estados Unidos
asocindose tambin la raza
negra a las formas clnicas ms
graves y crnicas de evolucin
de la enfermedad.

Los primeros estudios en

Estados Unidos detectaron
que la mayor incidencia en
negros podra estar influida
porque tal grupo poblacional
al parecer presenta
Aunque algunos estudios presenten un
neumopatas
extensas
discreto
predominioms
en mujeres,
se y
crnicas.
afectan
ambos sexos. La enfermedad de
forma consistente muestra preferencia
por adultos menores de 40 aos, con un
pico entre los 20-29 aos.

MANIFESTACIONES CLINICAS

El cuadro inicial de la
enfermedad vara desde
ausencia de sntomas
hasta la aparicin de
insuficiencia de
rganos. Los sntomas
iniciales ms comunes
son las molestias de
vas respiratorias como
tos y disnea. El
diagnstico de la
enfermedad suele ser
sugerido slo cuando se
realiza una radiografa
de trax. Los dos
sntomas que siguen en
frecuencia son los de

Entre los sntomas

generales inespecficos
estn fatiga fcil, fiebre,
sudores nocturnos y
prdida ponderal. La
fatiga quiz constituya el
sntoma general ms
frecuente en los pacientes
mencionados. Por la
naturaleza insidiosa del
problema la persona por lo
regular no se percata del
vnculo con la sarcoidosis,
hasta que la enfermedad
muestra resolucin.

MANIFESTACIONES CLINICAS
La presentacin puede ser muy
variada, es frecuente el
hallazgo casual, relacionado
fundamentalmente con
radiografas de trax con
adenopatas hiliares bilaterales
ms infiltrados pulmonares o
sin ellos. Asociado el cuadro de
toma del estado general. La
forma subaguda de la
enfermedad se presenta como
Sndrome de Lofgren. Suele ser
frecuente la fiebre de
intensidad moderada y de curso
prolongado, las artralgias y
afectaciones oculares.

En ms de 90% de individuos con

sarcoidosis hay afeccin de
pulmones. El mtodo ms usado
detectar la pulmonar
neumopata
para
La afectacin
es la
sigue
siendo
la
radiografa
de
ms frecuente, ocurre hasta
trax.
Medicina
de
en un
90 % deInterna
los casos.
Harrison
Cap
322.
Involucra
los
alveolos, vasos
sanguneos y bronquiolos,
produciendo alteraciones
fundamentalmente
restrictivas y anormalidades
en el intercambio de los
gases.

Pulmones, sarcoidosis
endotoracica
La etapa 1 incluye la sola
adenopata hiliar, a menudo
con ataque paratraqueal
derecho. La etapa 2 es una
combinacin de adenopata
e infiltrados, en tanto que la
etapa 3 indica la presencia
de infiltrados solos. La etapa
4 consiste en fibrosis. Por lo
comn los infiltrados en la
sarcoidosis se localizan
predominantemente en el
lbulo superior. Medicina
Interna de Harrison Cap 322.

Es el punto de impacto ms frecuente en

pacientes con patologa activa. La
adenopata hiliar bilateral es el hallazgo
habitual El compromiso intratorcico puede
ser completamente asintomtico, o
presentar sntomas pulmonares como tos,
disnea, dolor torcico, o raramente,
hemoptisis. La adenopata unilateral es
excepcional y obliga a considerar otros
diagnsticos, tales como tumores, linfomas,
micosis profundas o tuberculosis.

piel

El ataque de la piel se identifica

en ms de 33% de pacientes con
sarcoidosis. Las clsicas lesiones
incluyen eritema nudoso, lesiones
maculopapulosas,
hiperpigmentacin e
hipopigmentacin, formacin de
queloides y nodulos subcutneos.

Se conoce como lupus pernio a

un complejo especfico que
incluye afeccin del puente de la
nariz, la zona retroorbitaria y los
carrillos, y corrobora la presencia
de la forma crnica de la
sarcoidosis.

piel

Las lesiones maculopapulosas

provenientes de sarcoidosis
constituyen la forma crnica ms
comn de la enfermedad. El paciente y
el mdico a menudo no las identifican
porque son crnicas y no duelen. En el
comienzo las lesiones incluyen
ppulas violceas con 1 cm de
elevacin y menos de 3 cm de
dimetro. Pueden confluir e infiltran
Con tratamiento, el color y la
grandes zonas de la piel.
induracin pueden disminuir. Las
lesiones son causadas por granulomas
no caseosos y por ello en una biopsia
de piel se puede confirmar fcilmente
el diagnstico de la enfermedad.

ojos

La frecuencia de manifestaciones
oculares en la sarcoidosis vara con las
razas. La manifestacin ms comn es
la uveitis anterior, pero ms de 25%
de los enfermos tendrn inflamacin
en la cmara posterior del ojo que
incluye retinitis y la inflamacin de la
pars plana. A veces se observan
manifestaciones
comoaparece
fotofobia,

El sndrome seco
en visin
ms
borrosa
y
epfora,
pero
algunos
sujetos
de la mitad de los individuos con
asintomticos
tendrn
inflamacin
sarcoidosisan
crnica.
La xeroftalma
activa.
al parecer refleja el ataque de la
glndula lagrimal. Es posible que
el paciente ya no tenga
inflamacin activa, pero la
sequedad de los ojos puede
obligar al uso de lgrimas
artificiales o de otros lubricantes.

hgado

La anormalidad ms frecuente de la
funcin del hgado es el mayor nivel
de fosfatasa alcalina, congruente con
un perfil de obstruccin. Adems, a
veces se observan aumentos de los
niveles de transaminasa. El mayor
nivel de bilirrubina es un marcador de
la hepatopata ms avanzada.

Medula
sea

El problema hematolgico ms
frecuente es la linfopenia, que
refleja el secuestro de los
linfocitos dentro de las reas de
inflamacin.

Metabolismo
del calcio
En aproximadamente 10% de las personas con
sarcoidosis se observa hipercalciemia, hipercalciuria o
ambos signos. El mecanismo del metabolismo anormal de
calcio incluye la mayor produccin de 1,25hidroxivitamina D por el propio granuloma. Dicha forma
de la vitamina D intensifica la absorcin de calcio por el
intestino y ello ocasiona hipercalciemia con supresin del
nivel de hormona paratiroidea.

El problema se exacerba a veces si

aumenta el aporte de vitamina D exgena
en los alimentos o la exposicin a la luz
solar. Es importante medir el nivel de
calcio srico como parte de la evaluacin
inicial de todo enfermo sarcoidtico.

nefropata
La hipercalciemia es la
causa ms probable de
la nefropata propia de
la sarcoidosis. En
menos de 5% de los
pacientes con
sarcoidosis hay
afeccin directa de los
rones; se vincula con
granulomas en tales
rganos y puede
ocasionar nefritis.

La terapia de la
hipercalciemia con
glucocorticoides y
otras modalidades
suele mejorar la
disfuncin renal,
pero no la corrige
del todo.

Referencias

Allen et al., 2008.AllenK.J.,GurrinL.C.,ConstantineC.C.,et al:Ironoverload-related disease in HFE hereditary hemochromatosis.

N Engl J Med2008;358(3):221-230.

Nemeth
et
al.,
2004.NemethE.,TuttleM.S.,PowelsonJ.,et
al:Hepcidin regulates iron efflux by binding to ferroportin and
inducing its internalization.Science2004;306(5704):2090-2093.

Pietrangelo, 2004.PietrangeloA.:Hereditary
hemochromatosisa
new look at an old disease.N Engl J Med2004;350:2383-2397.

Pietrangelo
et
al.,
1999.PietrangeloA.,MontosiG.,TotaroA.,et
al:Hereditary hemochromatosis in adults without pathogenic
mutations
in
the
hemochromatosis
gene.N
Engl
J
Med1999;341:725-732.