COMPLICACIONES CRNICAS DE

LA DIABETES MELLITUS
R3MI Jorge Delgado

Introduccin

Causa de la mayor morbilidad y mortalidad de

la DM

Hiperglucemia

Afeccin de distintos rganos

Rin, Corazn, Nervioso, Gastrointestinal, Retina

Comn:

DCCT

DCCT

1441 pacientes

Diabetes Mellitus tipo 1

Comparacin de una terapia intensiva a una

convencional
Seguimiento a 6.5 aos

Retinopata

Albuminuria

Neuropata
Prevalencia

Patogenia

Mecanismos de dao

Productos terminales de la glicosilacin

avanzada (Advanced glycation end product,
AGE)

Incremento de hexosamina

Activacin de la proteincinasa (PKC)

Va del Sorbitol

Productos terminales de la glicosilacin

avanzada (AGE)
Antitrombina III
Hemoglobina
LDL
Mielina
Membrana basal
Macrfagos
Depsito

Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed

Incremento de la Hexosamina

Uridin difosfato
N-acetilglucosamina

Alteracin en la
transcripcin y
expresin de gnes

Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed

Activacin de la proteincinasa (PKC)

Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed

Activacin de la proteincinasa (PKC)

Mecanismo

Alteracin

Factor de crecimiento de endotelio

capilar (VEGF)

Angiognesis y permeabilidad vascular

NO sintetasa

Disminuye el flujo sanguneo

Endotelina-1

Disminuye el flujo sanguneo

Inhibidor de activador del

plasmingeno 1

Trombosis

Factor de transformacin de
crecimiento Beta

Colgena y fibronectina (oclusin

capilar)

Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed

Va del Sorbitol

Va del Sorbitol

Incrementa la osmolaridad celular

Genera especies reactivas de oxgeno

Disfuncin celular

Clasificacin

Microvasculares

Retinopata
Nefropata
Neuropata

Macrovasculares

Ateroesclerosis coronaria acelerada

Ateroesclerosis cerebrovascular acelerada
Enfermedad vascular de MsPs

Retinopata Diabtica

Introduccin

Complicacin oftalmolgica ms grave de la DM

Principal causa de ceguera en el mundo

Factor de riesgo ms importante

Hiperglucemia
Tiempo de evolucin

Edema macular---> causa de disminucin de

agudeza
visual
Diabetic Retinopathy, The American Journal of Medicine; 2010:123, 213-216

Epidemiologa

Principal causa de ceguera entre los 20 y 74

aos en EU
Es el causante de 12,000 a 24,000 casos
nuevos anuales en EU
Despus de 15 aos, el 75% de los pacientes
con DM2 desarrollar algn grado de
retinopata
Diabetic Retinopathy, The American Journal of Medicine; 2010:123, 213-216

Patogenia

Factores que contribuyen el desarrollo de la RD

Hiperglucemia crnica

Dislipidemia

Hipertensin arterial

La lesin fundamental es la microangiopata

Oclusin vascular e hipoxia

Apoptosis

Microaneurismas

Hemorragias intrarretineanas puntiformes

Se observan en el 80% de DM2 y en todos los DM1 a los 20 aos

Aumento en la cantidad y extensin de las hemorragias

Exudados algodonosos---> debido a isquemia regional de la microcirculacin retiniana

Neovascularizacin y proliferacin vascular en retina e iris (glaucoma neurovascular)

Diabetic Retinopathy, The American Journal of Medicine; 2010:123, 213-216

Diabetic Retinopathy; N Engl J Med 2004;350:48-58.

VEGF:Vascular endothelial growth factor

PEDF pigment epithelium derived factor

Diabetic Retinopathy; N Engl J Med 2004;350:48-58.

Clasificacin

Academia Americana de Oftalmologa

No proliferativa

Leve

Moderada

Otros signos adems de miroaneurismas pero no cumple

criterios de severa

Severa

Microaneurismas

Ms de 20 hemorragias intrarretinianas en cada cuadrante

Dilataciones venosas en dos o ms cuadrantes
Anormalidades intrarretininnas microvasculares en uno o ms
cuadrantes

Proliferativa

Neovascularizacin

Hemorragia del vtro o prerretiniana

Edema macular

Causa ms comn de disminucin de la

agudeza visual
El dao microvascular hace permeable al
endotelio
El plasma pasa hacia la retina
Se reabsorve y quedan lpidos y lipoprotenas

Edema macular

Leve

Moderado

Adelgazamiento de la retina o exudados en polo

posterior pero distante del centro de la mcula

Adelgazamiento de la retina que se aproxima al

centro pero no lo afecta

Severo

Afeccin del centro de la mcula

Manifestaciones Clnicas
Asintomtico
Visin borrosa
Visin doble
Escotomas
Dolor ocular

Tratamiento

Control de la Glucemia

Control de la presin arterial

Fotocoagulacin por laser

Vitrectoma en caso de hemorragia del vtreo o

desprendimiento de retina

Cita Oftalmologa

Exmen anual

Valoracin urgente

Hemorragia vtrea o prerretiniana

Neovascularizacin del nervio ptico

Edema de la mcula

Riesgo deperdidad grave de la visin es de

~50% en 2 aos

Nefropata Diabtica

Introduccin

Primera causa de nefropata en etapa terminal

en EU
La proteinuria se asocia a una aumento en el
riesgo de enfermedad cardiovascular
Nefropata = Retinopata

Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed

Patogenia

Hiperglucemia

Interaccin de factores solubles

Factores de crecimiento

Angiotensina II

Endotelina

AGE

Alteraciones hemodinmicas en la
microcirculacin renal

Hiperfiltracin glomerular

Aumento de la presin capilar glomerular

Alteraciones estructurales del glomrulo

Aumento de la matriz extracelular

Cambios estructurales
microscpicas

Engrosamiento de la MBG

Esclerosis Mesangial Difusa

Aparece a los 2 aos del diagnstico de DM1

A los 5 aos se incrementa un 30%

Correlaciona con el incremento de la falla renal e

incremento de la proteinuria

Glomeruloesclerosis Nodular

Kimmelstiel Wilson
Kumar: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Professional Edition , 8th e
15-30% lo presentan

Glomeruloesclerosis nodular y difusa, incremento difuso de la matriz mesangial y ndulos PAS +

Evolucin Natural

Hipoperfusin glomerular e hipertrofia renal antes del inicio de

la DM. Esto incrementa la tasa de filtracin glomerular
5 aos. Engrosamiento de la membrana basal glomerular,
hipertrofia glomerular y ampliacin del volumen mesangial
5-10 aos. 40% inicia con microalbuminuria

30-300mg/dia o concentracin de creatinina de 30-300 mcg/mg al azar

Evoluciona hasta la proteinuria franca (>300mg/da)

Reversibles con normalizacin de la glucosa

Disminucin progresiva de la filtra cin glomerular

Elevacin limitrofe de la presin arterial

7-10 aos despus de la albuminuria el 50% desarrollan

nefropata en etapa terminal
Kumar: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Professional Edition , 8th e

Mogensen (1983)
Estadio 1: Hiperfuncin e hipertrofia
Estadio 2: Lesiones glomerulares sin enfermedad clnica
Estadio 3: Nefropata incipiente
Estadio 4: Nefropata diabtica manifiesta
Estadio 5: Uremia. Nefropata terminal

Historia natural
Estadio

Lesin estructural

Tiempo

Excresin de albmina

Estadio 1

Hiperfiltracin
Nefromegalia

0-2 aos

Microalbuminuria

Estadio 2

Engrosamiento de la MBG
Expansin mesangial

2-5 aos

Microalbuminuria con ejercicio

Estadio 3

Nefropata incipiente

10-15 aos

Microalbuminuria intermitente
que progresa a persistente

15-20 aos

Macroalbuminuria
Filtracin Glomerular
descendente

20-30 aos

Elevacin progresiva de
azoados
Tx sustitutivo en 2-3 aos

Estadio 4

Estadio 5

Nefropata Clnica

Nefropata terminal

Kumar: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Professional Edition , 8th e

Diferencia en DM 1 y 2

Microalbuminuria o nefropata franca, en el momento del

diagnstico
Se acompaa ms frecuente de hipertensin (desde la
microalbuminuria)
La microalbuminuria predice menos la progresin a nefopata
manifiesta
Albuminuria puede asociarse a otras causas

IC, HAS, IVU, Prstatitis

Tratamiento

Control de la glucosa

Identificacin temprana de la microalbuminuria

Control estricto de la presin arterial

130/80 sin albuminuria

125/75 con albuminuria

IECAS o Bloqeadores del receptor de

angiotensina

Estudio RENAAL

1513 pacientes

Losartan vs placebo

Neuropata Diabtica

Introduccin

Definicin:

Es la afecin de los nervios craneales, perifricos o

autonmicos que sucede a consecuencia de la
diabetes mellitus

50% de los pacientes con DM 1 y 2 de larga

evolucin presentan neuropata diabtica

Factores de riesgo

Edad

Dilisis peritoneal

Tiempo de evolucin

Hemodilisis

Obesidad

Hiperinsulinemia

Albuminuria

Hiperlipidemia

Tabaquismo

HLA-DR3

Hipertensin Arterial

HLA-DR4

Insuficiencia Renal

Alcoholismo

AII, angiotensin II;

EDHF, endothelium-derived hyperpolarizing factor;
EFA, essential fatty acid;
ET, endothelin;
PGI2, prostaglandin I2.

Med Clin North Am 2004;88(4):947-999

Inmunohistoqumica positiva para antgeno de protena neuronal

Clasificacin

Polineuropata

Mononeuropata

Neuropata vegetativa (autnoma)

Combinaciones

Clasificacin

Metablico

Isqumico

Polineuropata: insidiosa y progresiva

Mononeuropata: sbita y/o remisin espontnea

Compresivo

Mononeuropata: insidiosa, prograsiva, tx quirrgico

Polineuropata
Polineuropata simtrica distal (+ frecuente)
Sntomas

Prdida de la sensibilidad distal

Hiperestesias

Parestesias

Extensin proximal

Dolor neuroptico

En reposo
Empeora en las noches

Poliradiculopata diabtica

Sndrome caracterizado por

dolor incapacitante en territorio
de una o ms races nerviosas
Puede ir acompaado de
debilidad motora
Resuelven de forma
espontnea de 6 a 12 meses

Mononeuropata

Dolor o debilidad motora en el territorio de un solo

nervio
Menos frecuente que polineuropata simtrica distal
Ms frecuente la afeccin del tercer par craneal
(ptosis oftalmoplejia, con miosis normal a la luz)
Afeccin del IV, VI o VII (paralisis de Bell)

Neuropata Autonmica

Afeccin de mltiples aparatos y sistemas

Sistema colinrgico y noradrenrgico

Cardiovascular

Digestivo

Genitourinario

Manifestaciones autonmicas
Aparato/Sistema

Manifestacin Clnica

Estudio

Pupilares

Miosis, mala adaptacin a la obscuridad

Clnica

Cardiovasculares

Taquicardia en reposo
Hipotensin ortosttica
Sncope
Muerte Sbita
Intolerancia al ejercicio

Clnico, ECG, Holter

Gastrointestinales

Disfagia
Gastroparesia (plenitud gstrica,
vmito)
Diarrea
Incontinencia fecal

Manometra esofagica y colnica

Medicin radiosotpica del
vaciamiento gstrico
Electromiografa del esfinter anal
Clon por enema
Rx de abdomen
Trnsito intestinal

Urinarias

Vejiga neurognica
Retencin urinaria
Incontinencia urinaria

Orina residual postmiccin (US,

cistograma, urografa excretora)
Urodinamia

Genitales

Impotencia
Eyaculacin retrgrada
Sequedad vaginal

Potenciales evocados
genitosensoriales
Electromiografa de pudendos
Reflejo bulbocavernoso

Sudacin gustativa
en extremidades
Sistema Nervioso Simptico Hiperhidrosis
superiores
Anhidrosis en extremidades inferiores

Clnico

Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed

Criterios diagnosticos de neuropata

diabtica autonmica cardiaca
Prueba

Criterio Diagnstico

Frecuencia cardiaca en reposo

>100 latidos por min

Variacin de R-R con la respiracin

R-R mayor/R-R menor <1.2

Variacin de R-R con maniobra de Valsalva R-R mayor/R-R menor <1.2

Variacin de R-R al ponerse de pie

R-R latido 30/R-R latido 15 >1

QTc

<440 mseg

Presin arterial ortosttica

Disminucin de la Sistlic >30mmHg

Disminucin de la Diastlica >15mmHg
en los primeros 30 segundos

Dos o ms pruebas positivas se consideran diagnsticas

Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed

Tratamiento

Control de la glucemia

Evitar neurotoxinas

Suplementos vitamnicos

Vitaminas B12 y B6, folatos

Sintomtico

Tratamiento sintomtico de la
polineuropata sensorimotora

Moduladores GABA y del glutamato

Antidepresivos tricclicos
Antiepilpticos

Pregabalina

75 300 mg/12 hrs

Gabapentina

300-900 mg/6 a 8 hrs

Topiramato

25-200 mg/12 a 24 hrs

Oxcarbazepina

150-900 mg/24 hrs

Lamotrigina

25-200 mg/12 a 24 hrs

Neuroestimulacin transcutnea

AINES

cido valproico

200-500 mg/12-24 hrs

Acido Tictico (cido alfa lipoico)

Carbamazepina

200-400 mg/8 hrs

Amitriptilina

25-50 mg/24 hrs

Imipramina

25-75 mg/8 a 24 hrs

Difenilhidantoina

100 mg/8 hrs

Tratamiento no farmacolgico

Gastrointestinales

Dieta baja en fibra y grasas

Mayor nmero de comidas al da

Cardiovasculares

Ingesta adecuada de sodio

Evitar la deshidratacin y diurticos

Uso de medias de compresin

Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed

Tratamiento farmacolgico

Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed

Pie diabtico

Pie diabtico

Prevenible

Principal causa de amputacin no traumtica en EU

15% de los pacientes con DM desarrollan lceras en

pies

14-24% riesgo de amputacin

Patogenia

Hiperglucemia

Mal control glucmico y tiempo de evolucin

Neuropata

Interfiere con los mecanismos protectores, provocando trauma menor repetido, sin
conocimiento del paciente
Prdidad de la propiocepcin:

Apoyo anormal en los pies-->callos y lceras

Pie en garra, metatarsos promientntes, cada del arco plantar

Traumatismos

Macrovascular

Disminucion del flujo sanguneo superficial

Lenta recuperacin de las heridas, aumentan en tamao y se infectan

Infeccin

Evolucin Natural
Ulceracin
Infeccin
Gangrena
Amputacin

Microbiologa

Infecciones superficiales

Cocos gram positivos

S. aureus, S. Agalactiae, S. Pyogenes y Staphylococo

coagulasa negativo

lceras profundas, crnicas y tratamiento previo

(Polimicrobianas)

Enterococo, enterobacterias, Pseudomonas A. y anaerobios

Inflamacin extensa, necrosis o gangrena

Estreptococo anaerobios, Bacteroides y Clostridium

Clasificacin de Wagner
Grado

Caractersticas

Tratamiento

Neuropata y alteracin msculo

esqueltica

Profilaxis, zapatos cmodos de suela

gruesa y plantillas suaves

lcera superficial sin infeccin

Limpieza de la lcera, reconocer

factor predisponente y evitarlo

lcera profunda con signos de

infeccin

Cultivos, antibiticos, desbridamiento

lcera profunda absceso,

osteomielitis

Hospitalizacin, desbridamiento
quirrgico amplio con extirpacin del
hueso si fuera necesario

Gangrena limitada

Hospitalizacin, desbridamiento
quirrgico amplio con extripacin del
hueso, valorar amputacin

Amputacin de acuerdo con la

Clasificacin de la Universidad de Texas

Clasificacin

Infectious Diseases Society of America

Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Clin Infect Dis 2004; 39:885

No infectado

Herida no purulenta y sin datos de inflamacin

Leve

Presencia de 2 o ms manifestaciones de inflamacin

Purulento, eritema, dolor, aumento de volmen, hipertermia e induracin

Celulitis/eritema menor a 2cms a la herida

Limitado a piel y tejido subcutneo

No hay enfermedad sistmica

Modreado

Paciente estable, con 1 o ms de las siguientes

Celulitis >2 cm de la herida

Extensin a la fascia superficial

Absceso profundo

Gangrena

Extensin a msculo, tendones, articulaciones o hueso

Severo

Inestabilidad hemodinmica o metablica

Fiebre, taquicardia, hipotensin, confusin, acidosis, hiperglicemia severa, elevacin

de azoados

Diagnstico

Clnico

Laboratorio

BH, QS, ES

PCR, VSG, Procalcitonina

Cultivos

Lquido, tejido profundo, hueso

Imgen

Rx

Resonancia Magntica

US Doppler

Manifestaciones clnicas
Alteracin
Neuropata sensorial

Sntomas y signos

Consecuencias

Disminucin de la sensibilidad

Traumatismos fciles

Motora

Debilidad de los msculos

interseos

Caida del arco plantar

transverso
Dedos en garra
lcera plantar
Fisuras cutneas

Autonmica

Sudoracin escasa, pie

caliente y seco

Fisuras cutneas

Claudicacin intermitente
Pie fro
Dolor que mejora al colgar el
pie
Ausencia de pulsos pedios

Isquemia
lceras distales en los dedos o
bordes de los pies
Gangrena seca

Macroangiopata

Imgen

Radiografa simple

Erosion cortical

Reaccin periosteal

Luminosidad mixta

Resonancia Magntica

Sensibilidad 82-100% Esepcificidad 75-96%

Doppler arterial

Factores de riesgo para

osteomielitis

Visibilidad del hueso

lceras mayores a 2 cms de longitud y 3mm de

profundidad

lceras de ms de 2 semanas de evolucin

VSG >70 mm/hr

Evidencia radiolgica

Tratamiento
Grado

Caractersticas

Tratamiento

Neuropata y alteracin msculo

esqueltica

Profilaxis, zapatos cmodos de suela

gruesa y plantillas suaves

lcera superficial sin infeccin

Limpieza de la lcera, reconocer

factor predisponente y evitarlo

lcera profunda con signos de

infeccin

Cultivos, antibiticos, desbridamiento

lcera profunda absceso,

osteomielitis

Hospitalizacin, desbridamiento
quirrgico amplio con extirpacin del
hueso si fuera necesario

Gangrena limitada

Hospitalizacin, desbridamiento
quirrgico amplio con extripacin del
hueso, valorar amputacin

Amputacin de acuerdo con la

Antibiticos

lcera <2cms = S. Aureus o agalactiae

TMP/SMX + Cefalosporina 2a o 3a generacin Fluoroquinolona

lcera >2 cms con extensin a fascia

Amoxicilina/Clavulanato + TMP/SMX
Ciprofoxacino, Moxifloxacino, Levofloxacino + Linezolid

Afeccin sistmica = anaerobio

Vancomicina + Inhibidor de B-Lactamasas
Vancomicina + Carbapenmico

Osteomielitis

Fluoroquinolona + Linezolid
The Sanford guide to antimicrobial therapy, 2009, ed.39

Tratamiento emprico en Pie

diabtico

Antibiticos en osteomielitis

Gracias!