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HIDATIDOSIS

HEPATICA

HIDATIDOSIS
HEPATICA

ETIOLOGIA
Larvas del gnero Echinococcus:
- E. granulosus: de distribucin mundial. Produce
equinococcosis unilocular o quiste hidatdico.
E. multilocularis: restringida a zonas rticas y alpinas
del hemisferio norte. Es el agente causante de la
hidatidosis alveolar.
- E. vogeli y E. oligarthrus: En Amrica Central y
Amrica del Sur. Produce la equinococcosis policstica.
-

El hombre, husped intermediario accidental, se


infecta
por contacto directo con los perros infectados
o de forma indirecta por consumo de aguas,
vegetales y otros objetos contaminados con heces
de perros o cnidos silvestres parasitados.

INTRODUCCION
La hidatidosis es una enfermedad parasitaria,
que se comporta como un tumor: comprime,
capz de producir metstasis; de
resolucin quirrgica en la mayor parte de los
casos.
No existe un nico tratamiento, debe
adaptarse a cada individuo y cada quiste:
Teniendo en cuenta: morfologa, ubicacin y
tamao, para poder clasificarlo desde el punto
de vista ecogrfico y as unificar el diagnstico
y el tratamiento.

El diagnstico
generalmente se basa en la identificacin
de una imagen qustica mediante tcnicas
de imagen y la deteccin de anticuerpos
sricos especficos contra el parsito
mediante tests inmunolgicos [3]. El
diagnstico de certeza requiere la
visualizacin directa del esclex del
cestodo o tenia.
la negatividad de las pruebas serolgicas
no descarta la presencia de un quiste
hidatdico.

Para el diagnstico de casos


dudosos, ltimamente se est
usando la puncin aspiracin con
aguja fina (PAAF) del quiste para
obtener lquido del quiste, con
tratamiento con albendazol para
prevenir el desarrollo de posibles
hidatidosis secundarias
tumoracin qustica en un pcte c/buen estado
general
que procede de una zona endmica,
ha tenido contacto con perros
y presenta eosinofilia,
debe sugerir siempre la posibilidad de una
hidatidosis.

CLASIFICACIN por
ECOGRAFA: Clasificacin de Gharbi

diagnstico
diferencial
con quiste
seroso

Patognmoni
co, pctes
ttos con
albendazol

diagnstico
diferencial
debe hacerse
con el

Dx - :lesiones 1 y 2.
refuerzo post en la
ecografa por su
composicin en parte

QH TIPO 2. Cuando los quistes hijos


estn separados por matriz hidatdica
de ecogenicidad mixta, el quiste
presenta un aspecto en rueda de carro
(wheel like structure). El quiste
puede asemejarse a un panal de miel
con mltiples septos formados por las
paredes de los quistes hijos
(honeycomb-like structure); tambin
llamada imagen en roseta. Es una
lesin predominantemente qustica.

TIPOS DE TRATAMIENTO
QUIRRGICO CLSICO

PAIR: PUNCINASPIRACIN
-INSTILACINREASPIRACI
N(tcnica de drenaje)

FARMACOLGICO:
BENZIMIDAZLICOS

TIPOS DE TRATAMIENTO QX. Tres


opciones:
1. Procedimientos clsicos abiertos.
2. Procedimientos laparoscpicos.
3. Procedimientos mnimamente
invasivos.

Tratamiento quirrgico
clsico
INDICACIONES

CONTRAINDICADO

Quistes multivesiculares

Quistes mltiples.

> de 5 cm.

Quistes muertos.

Quistes infectados.
Quistes comunicados al
rbol biliar.

Quistes parcial o
totalmente calcificados.

Quistes que ejercen

Quistes mltiples
muy

presin en rganos

pequeos (< 3-4 cm).

adyacentes vitales.

Generalidades del
tratamiento
quirrgico
La ciruga de la HH se podra dividir esquemticamente
en cuatro etapas.
La primera, corresponde al aislamiento del campo
operatorio;
la segunda, a la evacuacin del quiste, es decir, del
lquido hidatdico, la membrana germinativa y las
vesculas hijas;
la tercera, al tratamiento de comunicaciones biliares
u otras alteraciones causadas por el parsito en el
husped;

1.Primera etapa
Existe evidencia tipo 4 y 5 respecto a lo prolijo que debe ser el aislamiento
del campo quirrgico con compresas empapadas en soluciones
escolicidas, como agua oxigenada, solucin salina hipertnica y otras.
Una maniobra adicional a esta es la puncin e inyeccin de las soluciones
escolicidas al interior del quiste, hecho que definitivamente se ha
descartado debido a la falta de evidencias que lo sostengan (hemos
observadoin vitro,que el tiempo de accin que requiere la solucin salina
hipertnica para producir la muerte de un porcentaje significativo de
protoescolices es superior a 10 minutos).
Respecto del riguroso aislamiento del campo quirrgico, es importante
mencionar, que este punto es cada vez ms controversial, pues se ha ido
perdiendo la conviccin de su utilidad por parte de los cirujanos que
trabajan en el tema; lo que hace probable que en poco tiempo este gesto
quirrgico quede descartado, mantenindose solamente el concepto
de una proteccin simple del campo, incluso sin la utilizacin de
soluciones escolicidas para embeber las compresas. Pero de momento,
sigue siendo un paso habitual en la ciruga de la HH sea cual sea el
procedimiento quirrgico empleado.

Segunda etapa
La evacuacin del quiste es seguramente el nico
punto en que todos los cirujanos estn de acuerdo
de la necesidad y forma de realizar, por lo que no
parece oportuno entrar a discutir, tan slo
mencionar que en cualquiera de las tcnicas
quirrgicas existentes, esta fase es considerada

Tercera etapa
El tratamiento de las alteraciones causadas por el
parsito en el husped, es un tema controversial y
probablemente multifactorial. Esta etapa no se
aplica en todos los casos, sino que slo en
aquellos en los que existe alguna de las siguientes
situaciones:

Comunicacin a la va biliar
Complicacin evolutiva frecuente, cuya prevalencia
es de alrededor del 26% de los pacientes con HH20. En
estos casos, existe incertidumbre basada en evidencia de
distinto tipo, que avala la simple sutura de stas o la
necesidad de realizar coledocostoma descompresiva
aislada o asociada a la sutura
En nuestro grupo de trabajo somos proclives al cierre
simple con material absorbible y no a la realizacin de
coledocostoma, pues es un procedimiento no exento de
morbilidad, y adems se deja al paciente con una ostoma
por un lapso no despreciable de tiempo; por ello, slo la
indicamos ante la certeza de colangiohidatidosis con o sin
colangitis secundaria y de coledocolitiasis coexistente

Colangiohidatidosis
Como ya se coment, la comunicacin quisto-biliar es
frecuente20,23,24; sin embargo, un hecho muy diferente,
es cuando adems de esta rotura, se produce
migracin de elementos parasitarios al interior de la
va biliar, hecho que genera un sndrome obstructivo
biliar, al que denominamos colangiohidatidosis; el que
puede o no acompaarse de colangitis aguda
secundaria25.
La colangiohidatidosis, es una complicacin evolutiva
poco frecuente de la HH, y posiblemente por ello hay
pocos reportes en la literatura (evidencia tipo 4); hecho
que conspira con un adecuado conocimiento respecto
de la historia natural, caractersticas clnicas, evolucin
y alternativas teraputicas de esta entidad.

Absceso heptico de
origen hidatdico

Tambin constituye una complicacin evolutiva


frecuente, cuya prevalencia reportada es de alrededor
del 25% de los pacientes con HH 26.
Su patogenia no es clara; pues adems de la
contaminacin a travs de comunicaciones biliares se
ha sugerido la contaminacin va hematgena.
Las manifestaciones clnicas son inespecficas, y se
asocia a una evolucin larvada durante largos perodos
de tiempo, que debuta de forma abrupta como un
cuadro sptico de origen biliar, a veces indistinguible de
una colangitis (evidencia tipo 1b para pronstico y 4
para tratamiento)

Trnsito hepatotorcico
Complicacin evolutiva menos frecuente, de
prevalencia estimada entre 2% y 11%29. Existe
controversia an respecto de la va de acceso
(torcico o abdominal); y la evidencia que apoya
una tesis u otra es de tipo 4.
Nosotros intervenimos al paciente por va
abdominal; y tras la movilizacin del hgado,
efectuamos el tratamiento del quiste.
Dependiendo del grado de avance de esta
situacin realizamos una frenoplasta simple con o
sin pleurotoma derecha; y ocasionalmente una
frenoplasta con material protsico

Rotura qustica a
cavidad peritoneal
Cuando ocurre la rotura de un quiste hidatdico a la
cavidad abdominal, con la subsecuente peritonitis
hidatdica; tras la reanimacin inicial en casos de
anafilaxia, debiera realizarse a la brevedad posible un
aseo prolijo de la cavidad peritoneal con alguna solucin
escolicida (por ejemplo povidona diluida), el tratamiento
del quiste complicado y de las eventuales lesiones
coexistentes en un solo tiempo (evidencia tipo 4).
De este modo, se lograra reducir la probabilidad de
siembra hidatdica con la ulterior aparicin de
hidatidosis peritoneal, plvica o de alguna otra
localizacin abdominal extra-heptica

Cuarta etapa
Finalmente, el tratamiento de la cavidad residual,
es posiblemente la fase ms controversial. El tipo
de evidencia que avala las distintas opciones es
en general bajo; por lo que no puede guiarse por
normas estrictas, sino que ha de adaptarse a cada
caso en particular. En general, las opciones
disponibles se podran esquematizar en:

Abocamiento al exterior o a un asa


de intestino
Esta alternativa es
utilizada cuando se
realiza
marsupializacin (
Figura 1a) y
quistostoma (
Figura 1b); y cuando
se practica una
quistoyeyunostoma o
cistoyeyuno
anastomosis en YRoux (Figura 1c)

Capitonaje

Este procedimiento, cuyo trmino deriva del galicismo


que significa "acolchar"; consiste en plegar la cavidad
persistente por medio de una serie de puntos sueltos de
material absorbible entre un extremo y otro de la
periqustica, permitiendo as reducir progresivamente la
cavidad, la que en ocasiones se hace inexistente (
Figura 2a). Existe evidencia tipo 4, que orienta a que se
asocia a mayor morbilidad que el uso de omentoplasta 9;
sin embargo, un estudio reciente (evidencia tipo 2b),
concluye que no genera mayor morbilidad postoperatoria
que la omentoplasta33.

Omentoplasta
En este caso, se trata de confeccionar un colgajo
de epipln mayor lo suficientemente voluminoso y
vascularizado para que rellene la cavidad; y
posteriormente fijarlo a la periqustica residual con
puntos sueltos de material absorbible

Omentoplasta. Colgajo vascularizado


de epipln mayor que se fija a la
periqustica con material de sutura.

Abstencin de
maniobras

En algunas oportunidades, segn la tcnica


empleada se puede optar por dejar la periqustica
residual indemne; especialmente cuando esta es
exigua y no alcanza a constituir una cavidad, o se
encuentra en la cara inferior de hgado donde la
fuerza de gravedad actuar a favor del drenaje
espontneo a la cavidad peritoneal.

Reseccin
Cuando se efecta una reseccin completa del quiste, ya sea
mediante periquistectoma total o a travs de una reseccin
heptica reglada o atpica, es evidente que no quedar
cavidad residual. Posiblemente, esta sea la mejor opcin a
considerar; a menos que el paciente en cuestin presente
algn criterio clnico o evolutivo de la enfermedad, que haga
aconsejable un enfoque algo menos agresivo.
Nuestra postura se orienta a intentar no dejar cavidad
residual; ya sea practicando una periquistectoma total o
subtotal dejando, una pequea pastilla de periqustica que no
requiere tratamiento. Cuando a pesar de todo queda una
cavidad, somos partidarios de efectuar capitonaje u
omentoplasta dependiendo de la localizacin y forma de la
cavidad

Procedimientos quirrgicos
conservadores
Se pueden denominar as, pues son
procedimientos en que se acta slo
sobre el quiste sin resecar
periqustica ni parnquima heptico
circundante. Algunos de ellos se han
ido abandonando de forma
progresiva; unos por lo engorroso
que resulta su realizacin y otros
debido al alto ndice de morbilidad
implcita7,10,36-40. Entre estos tenemos

Marsupializacin
Consiste en la evacuacin, quistotoma,
extirpacin de la germinal y material hidatdico; y
posterior comunicacin de la cavidad residual al
exterior, mediante la fijacin de la periqustica a la
pared abdominal13,36. La cavidad queda drenada
mediante gasas que se exteriorizan. Slo existe
evidencia tipo 4 que avala su uso actual
a)Marsupializacin. Se aprecia la
comunicacin del quiste con el
exterior mediante gasas.

Quistostoma
Tras la puncin aspirativa, quistotoma y extirpacin de la germinal, se instala un
dren en la cavidad residual que se exterioriza por contrabertura (Figura 1b)8,9,37-39.
En los casos en los que no se logra contactar la cavidad del quiste con la pared
abdominal, se puede recurrir a la envoltura del tubo con epipln mayor para evitar
el derrame intraperitoneal del lquido 7.
Esta tcnica, no es ms que una variedad de la marsupializacin debido a que se
constituye un trayecto permanente entre la cavidad residual y el exterior, con la
nica diferencia que este es de menos dimetro que el anterior. Es una alternativa
simple de tratamiento, sin embargo, presenta el inconveniente de una evolucin
trpida y prolongada, con supuracin crnica por el tubo de drenaje, y
posteriormente (una vez retirado este), incluso a travs del orificio que este
deja3,9. Una variante de esta tcnica se denomina "drenaje bipolar" 6,7, que no es
otra cosa que una quistostoma, a la que se agrega una coledocostoma con la
finalidad de descomprimir la va biliar principal. Esta variante, puede ser de
utilidad en algunas ocasiones puntuales, sin embargo, presenta los mismos
inconvenientes antes descritos, asociado a la morbilidad y riesgos propios de una
coledocostoma. El empleo de estas alternativas es avalada por evidencia tipo 4

Operacin de
Posadas

Es una quistotoma, evacuacin del quiste, extirpacin de la germinal,


sutura de comunicaciones biliares, y posterior cierre de la cavidad
qustica (Figura 3a). Es simple, rpida y efectiva. Su indicacin
principal son los quistes pequeos y perifricos, no complicados ni
calcificados3,7. Su inconveniente principal es el riesgo de infeccin de
la cavidad persistente; por ello, a principios del siglo XX, y en forma
simultnea, Llobet y Varsi13, describieron una modificacin a esta
tcnica, que consiste en la fijacin de la periqustica a la pared
abdominal, dejando algunos puntos exteriorizados a la piel (Figura 3b
), de modo tal de poder acceder a travs de puncin directa a la
cavidad para drenar as, eventuales colecciones intracavitarias, o
incluso si la situacin lo amerita realizar una posterior quistostoma.
Evidencia tipo 4.

Cistoyeyunostoma
Propuesta por Pegulio y Pellisier en 1959, consiste
en la comunicacin de la cavidad qustica con un
asa desfuncionalizada de yeyuno (Figura 1c). Es
una tcnica engorrosa, poco til y que se practica
cada vez menos, debido a la gran cantidad de
complicaciones descritas. Las mayores
desventajas son el drenaje inconveniente de la
cavidad residual por falta de un declive adecuado,
la estenosis de la anastomosis y la alteracin del
funcionalismo intestinal derivado de la
manipulacin del trnsito intestinal normal
(evidencia escasa y tipo 4)
Cistoyeyunostoma. Comunicacin del
quiste a un asa desfuncionalizada de
yeyuno en Y de Roux.

Destechamiento
Intervencin que se viene reportando desde 1980.
Consiste en una quistotoma, evacuacin del
quiste y extirpacin de la germinal dejando la
cavidad residual intacta. Es una tcnica simple,
por ende al alcance de cualquier cirujano,
indicada fundamentalmente en quistes de
localizacin perifrica y pequeos (evidencia
escasa y tipo 4)11,42.
La evidencia que sustenta la prctica de las
tcnicas antes descritas es baja
(mayoritariamente tipo 4); por ende, poco
recomendable43

Procedimientos quirrgicos
resectivos
Se han denominado as debido a que en ellos
se efecta junto con la exresis del quiste, la
periqustica y la de un segmento mayor o
menor de parnquima heptico
circundante7,13,15,43-46. Requieren de cierta
experiencia por parte del equipo quirrgico,
pero sus resultados en trminos de
morbilidad postoperatoria son superiores a
los reportados con la aplicacin de tcnicas
conservadoras. Entre estos tenemos los
siguientes:

Periquistectoma
Descrita por Bourgeon en 196113, se la ha denominado tambin
quistoperiquistectoma. Consiste en la extirpacin total del parsito
y de la periqustica a travs de un plano de clivaje con el
parnquima heptico sano45,46. Esta reseccin puede ser completa,
dejando slo parnquima heptico cruento (periquistectoma total
[Figura 4a]; o incompleta, dejando un trozo de periqustica
residual, el que generalmente se relaciona con el pedculo heptico
o los vasos perihepticos (periquistectoma parcial o subtotal). El
parnquima heptico cruento, previa hemostasia y cierre de
eventuales comunicaciones biliares, puede dejarse intacto o ser
cubierto mediante epiploplasta. Constituye uno de los
procedimientos quirrgicos de eleccin 45,46(evidencia tipo 4).

a)Periquistectoma total. Se aprecia


el plano de clivaje entre el
parnquima heptico y la
periqustica.

Quistectoma subtotal.
Variante de la periquistectoma parcial. Consiste en la evacuacin
del quiste, quistotoma, extirpacin de la germinal, sutura de
comunicaciones biliares, y reseccin casi total de la periqustica,
dejando slo una pequea pastilla de esta, la que habitualmente
se encuentra en relacin con el pedculo heptico, vasos
suprahepticos, o a la vena cava (Figura 4b). La diferencia con la
periquistectoma dice relacin con que en este caso no se efecta
una diseccin a travs de un plano de clivaje entre quiste y parnquima, sino que una seccin de la periqustica con el tejido
heptico circundante, cuya cantidad variar segn la localizacin
del quiste y su profundidad en el hgado, es decir, se trata de un
mtodo algo ms resectivo que el anterior 15. Cuando a pesar de la
reseccin queda cavidad, esta es tratada segn su ubicacin,
mediante capitonaje u omentoplasta (Figuras 2a y 2b). Evidencia
tipo 4.

b)Quistectoma subtotal.
Configuracin del hgado una vez
finalizada la exresis parcial del
quiste y del parnquima heptico
circundante.

Hepatectomas
Estas se pueden dividir en resecciones tpicas mayores, menores y resecciones atpicas 14,47,48;
entendiendo como resecciones atpicas, cuando se efecta la reseccin de un fragmento de tejido
heptico que no se correlaciona con su vasculatura o lmites anatmicos precisos (generalmente
se trata de resecciones que engloban la totalidad o parte de la lesin).
Actualmente, se acepta la indicacin de reseccin para el tratamiento de la cavidad residual
persistente y la HH mltiple, especialmente cuando esta se localiza en el lbulo izquierdo. No
existe evidencia que apoye la prctica de lobectomas o hepatectomas de forma sistemtica,
debido a la gran cantidad de parnquima que se ha de resecar, a menos que este haya
desaparecido a causa del desarrollo progresivo del parsito, situacin en la que no parece justa la
denominacin de "reseccin heptica" a menos que le demos al parsito los mritos de la
reseccin. Por otro lado, y aunque existen evidencias de la capacidad regenerativa del hgado,
hay que recordar que los sujetos intervenidos, retornan en la mayora de los casos a su hbitat en
el que, a pesar de la educacin, existe el riesgo de una nueva parasitacin, hecho no del todo
infrecuente y que tambin pone en tela de juicio la real utilidad de las resecciones mayores en
una enfermedad benigna (evidencia tipo 4).
Las vas de acceso reportadas en la literatura son diversas y van desde laparotomas simples
como media supraumbilical y subcostal, hasta otras ms complejas como la subcostal bilateral,
media con ampliacin transversa uni o bilateral ("en escuadra" o "en T invertida") y laparotoma
en "J"; que es la que utilizamos nosotros de forma rutinaria, asociado a la movilizacin total del
hgado, liberacin de las adherencias del quiste al peritoneo parietal, diafragma y vsceras
abdominales

Cirugas
complementarias

En nuestra experiencia, ocasionalmente nos


vemos en la necesidad de asociar otros
procedimientos quirrgicos: colecistectoma, ya
sea por colecistoli-tiasis coexistente, cuando la
vescula se encuentra formando parte de la pared
del quiste, o cuando su proximidad al quiste
impide realizar una adecuada reseccin de la
periqustica. Exresis de otras lesiones hidatdicas
abdominales (peritoneo, mesenterio, etc), en
pacientes con parasitacin extraheptica, que en
nuestra experiencia representan el 14% de los
casos31. Evidencia tipo 4.

Tratamiento
laparoscpico
Los primeros reportes de tcnicas laparoscpicas para el tratamiento de la HH, se basaban en la
evacuacin del contenido del quiste mediante simple aspiracin, para lo que se idearon una serie de
cnulas especiales, que permitan la succin del lquido hidatdico y la membrana germinativa 50-54.
Otros, corresponden a reporte de casos y series pequeas 51,55-58. Estos procedimientos presentan el
riesgo de diseminacin hidatdica y de problemas derivados de la formacin de cavidades residuales;
de hecho, en la serie ms numerosa51, el porcentaje de conversin fue del 27%, y la morbilidad
relacionada con el procedimiento del 25%, hecho que puede haberse relacionado con una seleccin
inadecuada de los pacientes. Otras series similares dan cuenta de una tasa de conversin de 3%,
hospitalizacin promedio de 3 das, morbilidad de 11% a 25%; y en ambas, el seguimiento es corto
para plantear la discusin relacionada con la recurrencia de la enfermedad 59-61. No obstante, los
potenciales problemas que esta alternativa nos presenta, existe una serie de ventajas que se han de
tomar en consideracin, como son la posibilidad de inspeccionar la cavidad residual en busca de
comunicaciones biliares, la reduccin de la estancia hospitalaria, de la infeccin de sitio operatorio 60.
Evidencia tipo 4.
En 2002, publicamos nuestra experiencia inicial; que corresponde a una periquistectoma idntica a la
realizada va abierta; la que se indica slo a pacientes que cumplan con ciertos requisitos, como quiste
nico, no calcificado, no mayor de 7 cm de dimetro, y de localizacin en los segmentos III, IV, V, VI y
VIII del hgado. Con esta alternativa no hemos tenido morbilidad y la estancia hospitalaria mxima ha
sido de 2 das62.
Finalmente, cabe mencionar una revisin sistemtica respecto del tratamiento de HH complicada, que
permiti concluir que la evidencia que sustenta la toma de decisiones es baja y que se necesita mayor
nmero de estudios, en especial de buen nivel de evidencia para intentar dar respuesta a las
numerosas interrogantes existentes63. Similar pensamiento se refleja en una editorial reciente