a)DISTOCIAS DINAMICAS

RETENCION
DE
PACENTA Y
DE LAS
MEMBRANA
S

Inercia

Anillos de contraccin

TOTAL

b)DISTOCIA ANATOMICA

PARCIAL

Adherencia anormal P.

- De restos placentarios
- De membranas

RETENCION DE LA PLACENTA
a) DISTOCIAS DINAMICAS

INERCIA: Hipo dinamia

CAUSAS:

Abuso de sedantes

Malformaciones congnitas

Distensin exagerada de las fibra muscular uterina

Degeneracin de la misma fibra(Multiparidad, obesidad FM

Agotamiento de la actividad contrctil( partos prolongados)

Infeccin amnitica

SINTOMAS:

Ausencia de dolor del desprendimiento

Disminucin de la consistencia Hemorragia

TRATAMIENTO:

Expectacin masajes exteriores oxitcicos

Hemorragia grave -> ALUMBRAMIENTO MANUAL

RETENCION PLACENTARIA: ANILLOS DE

CONTRACCIN
Los anillos de contraccin se deben a la
contractura de una zona circular del tero.
Se Px.: En un cuerno, en todo el S. Inferior,
limite del S.I. y cuerpo. Al quedar la placenta
retenida por encima del anillo se impide la
retraccin uterina y la contraccin de los vasos,
producindose hemorragia.
- Inadecuada aceleracin del
desprendimiento ( masajes intempestivos,
Mal uso de oxitocicos)
- Diagnostico: tero mal retrado y blanduzco.
sangrado intermitente. al exmen el anillo no
deja pasar la mano.
- TTO: profilctico correcta asistencia del
periodo de alumbramiento
- tero inhibidores o alumbramiento manual

b) DISTOCIAS ANATOMICAS:

ADHERENCIA ANORMAL DE LA PLACENTA

El grado de penetracin de las vellosidades

condicionan Tres variedades de adherencias:
-Acreta.
-Increta.
-Percreta
FACTORES PREDISPONENTES
Grvida

entre 30 35 aos
Grandes multparas
Malformaciones uterinas
Ciruga uterina previa (cesrea anterior)
Antec. Alumbramiento manual partos anteriores
Raspado instrumental del tero (seguido de amenorrea)
Implantacin cornual
Placenta previa
Trast. Invasin trofoblstica

Retencin parcial de anexos

ovulares

RETENCIN DE RESTOS PLACENTARIOS.

Al examen de la placenta, se observa ausencia

de uno o ms cotiledones. Se asocia a una
inadecuada asistencia del alumbramiento,
placentas con mayor adhesividad. (vellosidades
invaden la zona esponjosa de la decidua, sin
alcanzar el miometrio).

DIAGNOSTICO: Se hace por el examen a la

placenta, la hemorragia y el tacto uterino

TTO: Extraccin del cotiledn por L.U.

Retencin parcial de anexos ovulares

RETENCIN DE MEMBRANAS
CAUSAS:
- Maniobras incorrectas del alumbramiento
- Friabilidad de las membranas
DIAGNOSTICO:
- Ausencia de las membranas al examinar los anexos

expulsados

PRONOSTICO:
Se suele eliminar espontneamente, predisponen a la infeccin
TTO: Administracin de oxitcicos y antibiticos y colocacin de
bolsa de hielo
En retenciones acentuadas L.U.

2.- HEMORRAGIAS DEL

ALUMBRAMIENTO
Distocias
dinmicas

Antes de la expulsin
de la placenta

Inercia
Anillos de Contraccin
Adherencia anormal de la placenta

Distocias
anatmicas

(Placenta acreta)

Lesiones de partes blandas

Despus de la expulsin

de la placenta

Retencin de restos placentarios

Inercia del pos alumbramiento
Defectos de coagulacin

CUADRO CLINICO
c. Retencin de restos placentarios:

Subinvolucin uterina,

Ausencia de uno o ms cotiledones al examinar la

placenta.

Al TV presencia de restos placentarios en el canal cervical

o en el tero

El cuello est generalmente entreabierto y el tero no muy

bien contrado.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
F. COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA

Sangrado rutilante y sin cogulos que no

responde a las causas orgnicas comunes.
Podra presentarse hematuria, hemoptisis,
gingivorragia,
hematemesis,
epixtasis
y
persistencia de perdida sangunea por los sitios
de venipuntura.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
HALLAGOS

ATONIA
UTERINA

PLACENTA
RESTOS
RETENIDA

LACERACIONES

Blando

A veces
suave y
luego duro

Firme y
contrado

Al observar
placenta

Completa

Incompleta o
partes
retenidas en
el tero

Completa

Al observar
genitales

Normal

Normal

Desgarro
cervical

Al palpar
tero

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD

Medidas Grales y teraputica Establecimiento con FONP (Categoras I-1, I-2, I-3

Reconocer signos de alarma y factores asociados.

Colocar VEV. con ClNa 9 1000 cc con oxitocina (20 UI o 2 ampollas

de 10 UI), a razn de 40 a 60 gtas por minuto, por catter E.V. N 18.
Si el sangrado es abundante,

Colocar 2 va solo con ClNa 9 1000 cc, pasar 500 cc a chorro y

continuar a 30 gtas por minuto.

Masaje uterino externo y bimanual si se encuentra personal

profesional capacitado.

Monitoreo estricto de F. vitales y de los signos de alarma.

Referir oportunamente segn normas a todas las pacientes luego de:

- Extraccin digital de cogulos del tero (si se encuentra personal
profesional capacitado).
- Si se evidencia desgarro del canal del parto realizar taponamiento

con gasa (si se encuentra personal profesional capacitado).

Comunicar al establecimiento al que se refiere.

ESTABLECIMIENTO CON -FONB (CATEGORA I-4)

Colocar VEV.segura con ClNa 9 1000 cc con oxitocina

(20 UI o 2 ampollas de 10 UI) a razn de 40 a 60 gtas x min.

por catter E.V. N 18. Si el sangrado es abundante,

colocar segunda va solo con ClNa 9 1000 cc y pasar 500

cc a chorro y continuar a 30 gotas por minuto.

Si la paciente continua hemodinmicamente inestable ver

Gua de Practica Clnica de manejo del shock hipovolmico.

Colocacin de sonda vesical con bolsa colectora preferen-

Evaluacin clnica de la paciente: examen abdominal y

revisin del canal del parto con valvas para determinar las
posibles causas.

Tratamiento segn la causa:

Retencin
vesical.de placenta

Evacuacin
Realizar

T.V. y determinar la localizacin de la placenta

Si hay signos de desprendimiento, extraer la placenta realizando
elevacin del fondo uterino con una mano sobre el abdomen y
traccin sostenida del cordn con la otra (maniobra de BrandtAndr
De no estar desprendida la placenta aplicar a travs de la vena
umbilical 50 cc de ClNa 9 con 20 unidades de oxitocina.
Si no hay signos de desprendimiento y no sangra, sospechar de
acretismo placentario y referir inmediatamente a establecimiento
con FONE, instalando doble VEV.
Si el personal profesional est capacitado y la paciente presenta
retencin placentaria con sangrado vaginal profuso y el sitio de
referencia se encuentra a ms de 2 horas, proceder a
extraccin manual de placenta.

d)RETENCIN DE RESTOS PLACENTARIOS

(ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO)
Revisin de placenta y membranas luego del alumbramiento
Ante la sospecha de retencin de restos o membranas, y si
cuenta con personal profesional capacitado, proceder a la
revisin manual de cavidad uterina, extraer cogulos y restos .

EXTRACCION MANUAL DE
PLACENTA

EXTRACCIN MANUAL DE PLACENTA

INDICACIONES
Retencin de placenta por ms

de 30 minutos, luego producido

el nacimiento.

Retencin de placenta por ms

de 15 minutos, luego producido

el

nacimiento

en

el

manejo

activo del alumbramiento.

EXTRACCION MANUAL DE
PLACENTA

Es un acto de emergencia que el

profesional realiza para manejar la
hemorragia intraparto causada por la
retencin de la placenta y evitar una
muerte materna.

La retencin de placenta es la 1
causa de muerte materna por
hemorragia en el Per.

CONTRAINDICACIONES
a. Acretismo placentario.
b. Falta de capacitacin para realizar el procedimiento.

REQUISITOS

Consentimiento informado. En caso de que la paciente por

su estado de gravedad no pueda dar el consentimiento y no
hay presente un familiar, se proceder conforme a la Ley.

Historia clnica.

Anlisis de laboratorio: Hemograma, Hcto , grupo

sanguneo y factor Rh.

Va permeable con catter intravenoso N 18.

Personal entrenado

RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR

S.O.P. o sala de partos equipada.

Material mdico no fungible: Set de legrado uterino.

Material mdico fungible: Soluciones antispticas, gasas, etc.

Medicamentos: Petidina, Ketorolaco, Diazepan, atropina, oxitocina,

ergometrina, ampicilina, gentamicina, cefazolina.

PROCEDIMIENTO

Colocar 2 vas EV con cloruro de Na. al 9, a una agregar oxitocina

10 UI.

Administre antibitico profilctico (ampicilina 2 gr EV una dosis).

Aplicar medidas de bioseguridad.

Evacuacin vesical, preferentemente por miccin o por sonda vesical.

Masajee suavemente el tero para estimular una contraccin.

Realizar tacto vaginal y determine la localizacin de la placenta.

Intente sacar la placenta: sostener el tero, poner una mano encima

de la snfisis pubiana y presione (maniobra de Brands Andrews). No
traccione bruscamente.

Si no tiene xito, comunique a la familia que tiene que realizar

El procedimiento de extraccin manual de placenta. Contine con el

paso siguiente.

PREPARACION DE LOS GUANTES

"DESTREZAS PARA SALVAR VIDAS"

23

CALZADO DE GUANTES
"DESTREZAS PARA SALVAR VIDAS"

24

PROCEDIMIENTO

Administracin de sedoanalgesia.
(Diazepan 10 mg EV, o Midazolan
2.5mg, atropina 0.5 mg EV,
petidina 50mg. Ev lento o
Ketorolaco 1 amp IM).

Colocarse guantes estriles,

protjase hasta el codo.

Aplicar solucin antisptica a la

regin vulvo perineal segn
tcnica.

Colocar campos estriles.

Aplicar una mano en la vagina para

verificar si se encuentra la
placenta a ese nivel.

PROCEDIMIENTO

Con la mano izquierda

traccione
el
cordn
umbilical y con la mano
derecha deslcese por el
cordn hasta llegar a la
insercin de la placenta

Si
el
cuello
esta
parcialmente
cerrado,
usar la mano como cua
para dilatarlo hasta entrar
a la cavidad uterina.

Localizada la placenta con la

parte cubital de la mano producir
el desprendimiento en forma
cercenante de lado a lado para
separar
delicadamente
la
placenta del tero

PROCEDIMIENTO

Deslizar los dedos de la mano entre

el borde de la placenta y la pared
del tero. Con la palma de la mano
frente a la placenta, hacer un
movimiento cercenante de lado a
lado para separar delicadamente la
placenta del tero.

Con la palma de la mano

frente a la placenta, hacer
un movimiento cercenante
de
lado
a
lado
para
separar delicadamente la
placenta del tero.

PROCEDIMIENTO

Cuando la placenta est separada y en la

palma de la mano, estimular una
contraccin con la otra mano y extraerla
delicadamente. Las membranas deben
jalarse lenta y cuidadosamente hacia fuera.

Realizar masaje uterino combinado interno

y externo.

Agregar oxitocina 20 UI al Cl. de Na. y pasar

60 gtas/min.

Examinar la placenta en caso de no estar

completa realizar legrado uterino puerperal

PROCEDIMIENTO

Registrar la informacin, incluir la estimacin de la

prdida de sangre.

Monitorice a la madre especialmente el sangrado

vaginal.

Continuar tratamiento antibitico.

Si persiste la retencin de placenta, considerar la

posibilidad de acretismo placentario y realizar
tratamiento quirrgico: laparotoma para
histerectoma total o subtotal.

No retirar la mano
hasta
extraer
completamente
la
placenta.

Realizar la compresin
bimanual externa.

Examinar la placenta
en caso de no estar
completa
realizar
legrado
uterino
puerperal.

ACRETISMO PLACENTARIO

Trastornos
previos
del
endometrio
producida por Hipoplasia, Endometritis,
Fibromas, Alteraciones producidas por
curetajes, Cesarias y Miomectomas.

El peor error que se puede cometer es

tratar de despegar con la punta de los
dedos por
que se puede romper la
placenta o perforar el tero.

Manejo de la Hemorragia Postparto

IDENTIFICACIN DE LAS 4 Ts

Masaje Uterino Bimanual

Oxitocina 20 UI /1000 ml
SS 500 ml en 10 min

Inspeccione la placenta
Explore el tracto genital
bajo

Considere en explorar el
tero

Observe la coagulacin
CBC, Tipo y Rh, exmenes
de coag

Las 4 Ts

SI

tero suave y
fofo
TONO

USAR
Carboprost 0.25 mg IM
Misoprostol 1000 mcg PR
Metilergonovina 0.2 mg IM

SI

Desgarro del
tracto genital
Inversin del
tero
TRAUMA

EFECTUAR
Sutura de laceraciones
Drenaje de hematomas > 3 cm
Reponer la inversin uterina

SI
Retencin de
placenta
TEJIDO

HACER
Extraccin manual
Curetaje
Metotrexate

SI
La sangre no
coagula
TROMBINA

USAR
Reemplazo de factores
Plasma fresco congelado
Factor de Recombinacin VIIa
Transfusin plaquetaria

GRACIAS POR SUATENCION