Historia Clnica

Orientada al Problema
(HCOP)

Dr. LUIS ENRIQUE MOSCOSO ORTIZ

2do. Ao de Residencia Medicina General

HISTORIA CLINICA

Documento mdico legal el que se registran los

datos de identificacin y de los procesos
relacionados con la atencin del paciente en
forma ordenada, integrada, secuencial e
inmediata del medico u otros profesionales de
la salud brindan al paciente.

NTS N022-MINSA/DGSP-V.02
Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Cln

 La Historia Clnica es un instrumento, un sistema de registro, que tiene

como misin fundamental:
ATENCIN AL INDIVIDUO Y A LA FAMILIA
Ordenar los datos que se manejan en las consultas para que su lectura facilite la
interpretacin y toma de decisiones

GARANTIZAR LA CONTINUIDAD
Garantiza la continuidad de la atencin mediante la transmisin de la informacin entre
profesionales

ASEGURAR LA CALIDAD DE ASISTENCIA

Muchas veces es el nico documento que permite conocer la actuacin profesional
(AUDITORIAS)

BASE DE DATOS SANITARIAS

La informacin recogida en la HC permite conocer los diagnsticos y las actividades
preventivas y curativas aplicadas sobre la poblacin atendida

Historia clnica orientada al problema y sistema de registros Profam

EVOLUCIN DE LOS MODELOS

La historia clnica moderna sienta sus bases en el
modelo que utilizaba Hipcrates:
Los datos se ordenaban en forma cronolgica,
partiendo por los antecedentes, los hbitos, la
enfermedad actual, la exploracin fsica, el curso
clnico y la Epicrisis.
En 1907, en el St. Marys Hospital, se implementa
una historia para cada paciente.
HIPOCRATES (460ac 370ac)

En 1920, en EEUU, se acuerdan entre los diferentes

hospitales, un Conjunto mnimo de datos bsicos.

Curso Bsico de Medicina Familiar 2003,Historia Clnica Orientada a Problemas, Dr. Carlos R.
Cantale

DIFERENCIAS DEL PROCESO CLNICO EN EL

HOSPITAL Y LA APS
HOSPITAL

APS

Necesidad de salud

Es una, la ms compleja o
grave

Mltiples y simultneas

Percepcin de la
necesidad de salud

Llegar al diagnstico ms
certero

Es frecuente la prueba teraputica y el

manejo contextual del paciente

Accin tomada

Tratamiento farmacolgico,
fsico o quirrgico

Adems cambios de estilo de vida y

hbitos saludables

Evaluacin de la accin
tomada

Variaciones en parmetros
biolgicos, clnicos o de
laboratorios

El efecto se valora en el paciente como

un todo

Contexto del paciente

rganos o sistemas afectados

La persona, su familia y el mbito

social

Contexto del prestador

Breve e intensiva, se divide el

campo de accin. Una historia
por cada ingreso

Relacin de por vida entre el usuario y

el equipo de salud. Una sola historia

CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

TRADICIONAL

Los datos se agrupan de acuerdo con su fuente de recoleccin

(notas de mdicos, enfermeras, informes, etc.).
No se registran problemas (algunos se obvian)
Para encontrar informacin, es necesario leer toda la HC.
Es complicado seguir la evolucin de un problema.
Es dificultoso realizar el cuidado preventivo del paciente.
Es difcil de informatizar, por lo cual es difcil realizar un
estudio de la eficacia, tanto individual como poblacional.
Se suele encontrar una HC por paciente y por especialidad
Es difcil realizar el cuidado preventivo del paciente.
MPA e-Journal de Med. Fam. & At. Prim, 2008. 2(1)

Una HC debe hacer posible:

1- La continuidad de la atencin.
2- La integralidad de la atencin.
3- La integracin de actividades preventivas.
4- La toma de decisiones segn problemas.
5- La evaluacin de calidad del servicio, la docencia y la
investigacin.
6- Ser instrumento nico del equipo de salud.

MPA e-Journal de Med. Fam. & At. Prim, 2008. 2(1)

Lawrence Weed (1968) desarroll un modelo de historia clnica

que permita:
Registro dinmico de la informacin.

Favorezca la comunicacin, la docencia y la investigacin

El concepto es enfocar la atencin al paciente a partir de una
lista de problemas por resolver.
De cada uno de esos problemas elabora un plan diagnostico y teraputico
que va desarrollando en cada uno de los encuentros con el paciente.
Sus avances en el seguimiento se anotan en el progreso clnico,
relacionndolo directamente con los problemas.

Consignar eventos relacionados con el cuidado del paciente, no

tomados en cuenta por no ser Dx mdicos.
Weed Lawrence L MD, Control de calidad e historia clnica, Arch.Intern.Med/vol.127, Jan. 1971

A dichos eventos los defini como

problemas
A esta historia la denomin
Historia Clnica Orientada al Problema
(HCOP)

SOCIEDAD NACION
CULTURA
ESTABILIZACION
DAO
MIOCARDICO

COMUNIDAD
FAMILIA
PERSONA. Experiencia y Comportamiento
SISTEMA NERVIOSO
ORGANOS/SISTEMAS
TEJIDO
CELULA
MOLECULA

QUE ES
PROBLEMA?

 Qu es un problema ?
Weed (1960):

Problema es todo aquello que requiera

diagnstico, manejo posterior o interfiera con la
calidad de vida, de acuerdo con la percepcin del
paciente
Rakel,1995

Es problema cualquier tem fisiolgico,

patolgico, psicolgico, o social que sea de
inters para el mdico o el paciente
12

 Qu es un problema ?
Aquello que requiere o puede requerir una accin por
el mdico o el personal de salud
Queja, observacin, necesidad de salud o condicin
individual-familiar-social o hecho que el paciente o el
mdico perciben como una desviacin de la
normalidad, que ha afectado, puede afectar o afecta
la capacidad funcional del paciente.
A todo aquello cuya sola presencia, si bien no
requiere una accin inmediata, pero cuya presencia,
modifica el maneja de otros(ej: desempleo)

Atencin Primaria, Martn Zurro, Cano Prez J.F., 6a Ed

Ejemplos de problemas

Curso Bsico de Medicina Familiar 2003,Historia Clnica Orientada a Problemas, Dr. Carlos R.

Ejemplos de problemas
El seguimiento de un paciente de riesgo: paciente
HIV positivo, falta de adherencia al tratamiento.
Una situacin no patolgica que puede
determinar una accin:
control o mantenimiento de salud, embarazo,
anticoncepcin.

Clasificacin de Problemas
Segn su
aparicin
Segn su
duracin

Nuevos
Conocidos
Agudos
Crnicos
Estudiados
Principales
Asociados

Segn su registro

Listados
Activo
Inactivo
Catalogados

HISTORIA CLINICA ORIENTADA A PROBLEMAS, Dr. Carlos R. Cantale, USC - University of

No es problema
Un trmino vago o no concreto:
hemopata, proceso respiratorio,
incomodidad
Algo a descartar:
D/C hipotiroidismo
Una sospecha o diagnstico probable:
probable hepatitis
HISTORIA CLINICA ORIENTADA A PROBLEMAS, Dr. Carlos R. Cantale, USC - University of

Estructura de la HCOP
1. Base de Datos del Paciente
2. Lista de Problemas
3. Plan Inicial
4. Notas de Evolucin

Estructura de la HCOP
1. Base de Datos del Paciente
2. Lista de Problemas
3. Plan Inicial
4. Notas de Evolucin

Base de Datos
Informacin de rutina:

Antecedentes personales, familiares

Antecedentes patolgicos, enf. concomitantes
Hbitos, perfil social y familiar del paciente
Familiograma
Datos de rutina del examen fsico, resultados de
exmenes auxiliares

Informacin especfica del problema:

Aspectos relacionados al motivo de consulta

Problemas identificados en la informacin de rutina
Desarrollo de problemas
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Estructura de la HCOP
1. Base de Datos del Paciente
2. Lista de Problemas
3. Plan Inicial
4. Notas de Evolucin

Lista de problemas
Es la parte ms importante de la HCOP.
Se ubica en la primera pgina y es el ndice de los problemas del
paciente.
Es una enumeracin de los problemas ms significativos de la vida de
un paciente y orienta sobre los factores que pueden afectar su manejo
Ms que un registro esttico, es un reflejo de la situacin dinmica de
la clnica de los pacientes
Se puede organizar de diferentes maneras
Se elabora a partir de la base de datos y de las notas de evolucin.
Los problemas son divididos en Crnicos y Agudos

PROBLEMAS AGUDOS o Transitorios

Son aquellos que duran menos de 6 meses. (EJ: Gripe,
lumbalgia, etc.).
A cada problema agudo se le asigna una letra, con la
que se la indica para siempre junto a su fecha de
ingreso.
Si un problema dura ms de seis meses o se repite con
frecuencia, puede pasarse a problemas crnicos.
Curso Bsico de Medicina Familiar 2003,Historia Clnica Orientada a Problemas, Dr. Carlos R.
Cantale

PROBLEMAS CRNICOS o Permanentes

Son aquellos que duran ms de 6 meses. Se subdividen en :
ACTIVOS: Son los que generan una accin o que influyen activamente
en el momento actual (EJ: HTA)
INACTIVOS: no requieren una accin inmediata, pero su existencia
afecta el manejo de otros (Ant de Ca de Mama de la Hermana)

A cada problema crnico se le asigna un nmero con el que se

lo identificar, ms su fecha de entrada.
Un problema puede volverse inactivo, y viceversa.
Curso Bsico de Medicina Familiar 2003,Historia Clnica Orientada a Problemas, Dr. Carlos R.
Cantale

LISTA DE PROBLEMAS

La confeccin de la lista de problemas permite evaluar rpidamente

el perfil clnico del paciente en forma dinmica

 El da 21-10-2005 el seor J. realiz su primera consulta con su mdico. Este

registr en la hoja de problemas:
1# (este nmero se utiliza siempre para Mantenimiento de salud), 2# Obesidad,
4# Tabaquismo, como problemas crnicos y activos, y 3# el antecedente de su
padre con cncer de colon, como problema crnico e inactivo.
Como problemas transitorios, A# Lumbalgia y B# Presin arterial elevada.
El 23-12-2005 se registra nuevamente en la consulta un valor elevado de TA;
adems, el paciente refiere haber dejado de fumar, por lo que tabaquismo pasa a
inactivo (si volviera a fumar, pasara nuevamente a activo, pero siempre con el
nmero 4).
El 12-01-2006, en la tercera consulta, se registra un nuevo valor elevado de TA, por
lo que el mdico decide que el paciente tiene diagnstico de Hipertensin arterial e
incorpora el problema crnico y activo bajo el nmero 5#.

Estructura de la HCOP
1. Base de Datos del Paciente
2. Lista de Problemas
3. Plan Inicial
4. Notas de Evolucin

Plan Inicial
Para cada problema identificado en la primera consulta
es necesario establecer un plan inicial de manejo.
Cada plan est encabezado por el nmero
correspondiente y el ttulo del problema
Cada plan consta de las siguientes partes:
Plan diagnstico
Plan teraputico
Plan de seguimiento
Plan de educacin

Plan Inicial
Plan Diagnstico

Plan Teraputico

Plan de Seguimiento
Plan de Educacin

Mayor informacin diagnstica para aclarar un

problema; por interrogatorio, exmenes,
imgenes, etc.
Se registran las indicaciones teraputicas
planteadas para la resolucin de los
problemas que presenta el paciente:
medicamentos, dietas, cambios de hbitos.
Recuperacin y rehabilitacin
Se exponen los planes ideados para controlar
la evolucin de cada problema.
Breve descripcin de la informacin que se da
al paciente acerca de su enfermedad, manejo
y pronstico.

PLAN
NRO

PROBLEMA

PLAN DX

PLAN TERAPEUTICO

Mantenimiento de
la salud

PSA

Vacuna antitetnica

Lumbalgia aguda

Rx columna
lumbar

Analgsicos
Medios fsicos
Hbitos posturales

Obesidad

Perfil lipdico
glucosa

Dieta hipocalrica
Ejercicio programado

Registro alto de
PA

Control
ambulatorio de PA

Tabaquismo
Padre con Ca. de
Colon

Consejera
Sangre oculta en
heces

PLAN DE
SEGUIMIENTO

PLAN EDUCATIVO
Estilo de vida
saludable

Control mensual
de peso

Educacin en
enfermedades
cardiovasculares

Consecuencias del
tabaquismo
Riesgo

Estructura de la HCOP
1. Base de Datos del Paciente
2. Lista de Problemas
3. Plan Inicial
4. Notas de Evolucin

Notas de Evolucin
Deben ser claras, breves y bien organizadas
Considerar los problemas revisados en la consulta
Estructura: SOAP
Centrado en los problemas activos, considerando a los
inactivos como fuente de referencia

S Subjetivo
O Objetivo
A Apreciacin
P Plan

Notas de Evolucin
SUBJETIVO
Registra sntomas del paciente
Impresiones subjetivas del
mdico y del paciente
Cambios en los sntomas

OBJETIVO
Registra los signos del
paciente
Datos positivos del examen
fsico y exmenes auxiliares
Datos negativos importantes

Notas de Evolucin
APRECIACIN
PLAN
Interpretacin y reevaluacin
del problema en funcin de las
secciones previas

Plan de seguimiento
Se estructuran como los
planes iniciales en sus 4
secciones.

Hojas de Flujo
Parte de la HCOP donde se registran los resultados de
exmenes complementarios, registros de crecimiento
(percentiles), medicacin prescrita, etc.

Hojas de Flujo

Hojas de Flujo

HISTORIAS CLINICAS POR ETAPAS DE

VIDA

NIO

ADOLESCENTE
ADULTO
ADULTO MAYOR

CONCLUSIONES
La suma de los problemas que tiene un paciente es lo que lo

hace nico.
Los problemas son una gua para el manejo integral y no

fragmentado del paciente.

Nos recuerda del cuidado del paciente como un TODO, y no

solo del problema actual

Nos asegura considerar una visin ms amplia del motivo de

consulta y otros problemas

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