TORCH EN

EMBARAZO

Viviana Herrera
Paula Jimenez
Lianmi Gutierrez
Monica Madrid
Fredy Lizarazo

TOXOPLASMOSIS

epidemiologia

COLOMBIA:
-IgG positivo en 63%

Prevalencia en Costa
Atlantica 36%

En embarazo oscilan entre

0,6-3%

PATOGENIA:

EVOLUCION DE
LA RESPUESTA
INMUNE
HUMORAL:

IgG Infeccin
IgG MUY ELEVADA:

crnica

-IgM positiva hago Dx

-IgM negativarepetir en 15 das
las dos pruebas

IgM Marcador agudo

RIESGO DE INFECCION

COMPLICACIONES
POR TRIMESTRE

 En un porcentaje
relativamente bajo
puede presentarse
parto pretermino.
La coroidorretinitis es
poco frecuente en la
fase aguda y se
presenta en 3-6 meses
de adquirida

Diagnostico:

Acs Ig G especficos Toxoplasma

Ig G negativo:NO infectado

gondii

Ig G positivo: infectado

Re-evaluar ante sospecha infeccin aguda

Determinar aproximadamente el tiempo de infeccin
Acs Ig M especficos Toxoplasma gondii
Ig G positivo Ig M positivo:

Ig G positivo Ig M negativo:
Infectado hace ms de 6 meses

Infeccin dentro de los ltimos 2 aos o

Resultado de Ig M falso positivo
Test avidez Ig G

Test de avidez alto:

Test de avidez bajo:

Infectado como mnimo hace 12 semanas

Posible infeccin reciente

Obtener 2 muestra 3 ss despus de la 1

DIAGNOSTICO FETAL

TRATAMIENTO MATERNO

TRATAMIENTO
MATERNO FETAL

PREVENCIN

Evitar comer carne cruda o insuficientemente cocinada

Lavar frutas y vegetales antes de comerlos

Lavar con agua caliente y jabn las manos y todos los utensilios en contacto con carne
cruda, frutas y vegetales

Mantener gatos en el interior de la casa

Evitar acoger gatos sin dueo

Alimentar a los gatos con alimentos comerciales y no con carne cruda

Lavarse las manos despus de sostener un gato

PARVOVIRUS

EPIDEMIOLOGI
A/ETIOPATOGE
NIA

 Las mujeres embarazadas tienen

la misma susceptibilidad que
cualquier otro individuo
inmunocompetente.
Un 35-53% de las embarazadas
presentan IgG frente al virus
indicando infeccin previa
La incidencia de infeccin aguda
por P-B19 durante la gestacin
es del 3.3 al 3.8%

EPIDEMIOLOGIA/ETIOPATOGENIA

MC

INFECCION POR
PARVOVIRUS EN
EL EMBARAZO

La gestacin, parece no afectar

el curso
de la infeccin, pero la infeccin
puede
afectar a la gestacin.

MUERTE
FETAL:
En diciembre de 2014, la Sociedad de
Obstetricia y Ginecologa Canadiense publica
una gua clnica en la que, en base a estudios
publicados, calcula que el riesgo global de
muerte fetal atribuible a infeccin por P-B19
es del 8,6% (oscila entre un 13% en las
primeras 20 semanas de gestacin y un 0,5%
despus de las 20 semanas)

 Otros factores implicados son:

- Miocarditis fetal viral, que tambin
contribuye al fallo cardiaco.
- Fallo heptico fetal: causado por el
efecto viral directo sobre el hepatocito y
el dao heptico indirecto producido por
el depsito de hemosiderina.
- Inmadurez del sistema inmunolgico de
algunos fetos, incapaz de controlar la
infeccin

 Por otro lado, se han

descrito trombocitopenias
hasta en un 97% de los
fetos con hydrops
causados por P-B19,
siendo severas en ms de
un 46%.

MANEJO:
Exposicin/Infeccin durante la
gestacin:
Si una embarazada ha estado expuesta
al virus o desarrolla signos/sntomas
sugestivos de infeccin por P-B19, ser
necesaria la determinacin de IgM e IgG
especficas frente a P-B19.

Con lo cual nos podemos encontrar

con las siguientes situaciones:
1. IgG (+)/IgM (-): indica infeccin
pasada e inmunidad materna, por lo
que no existe riesgo de infeccin
fetal.
2. IgG (-)/IgM (-): no existe infeccin ni
inmunidad. La mujer es susceptible al
contagio. Si ha habido una exposicin
reciente al virus, se debe repetir la
serologa entre 2 y 4 semanas
despus.

3. IgG (-)/IgM (+): sugiere infeccin

muy reciente o falso positivo. En este
caso, se recomienda repetir la serologa
en 1 o 2 semanas. Si se trata de una
infeccin reciente, la IgG se positivizar.
4. IgG (+)/IgM (+): sugiere infeccin
reciente. Teniendo en cuenta que las
IgM pueden permanecer elevadas hasta
6 meses despus del contagio, debe
realizarse una segunda determinacin
para demostrar la presencia de
seroconversin.

 La ecografa es la principal
herramienta para el
diagnstico de la infeccin
por el parvovirus B19
congnita.

Diagnstico de la
Infeccin Fetal por
P-B19

Manejo del
Hydrops y de la
Anemia Fetal

CITOMEGALOVIRUS

epidemiologia

Incidencia de infeccin materna primaria del 1-1.5 %

prevalencia estimada de neonatos infectados entre 0.6 y 0.7%.
17-20% presentarn secuelas inmediatas o a largo plazo

INFECCIN MATERNA
PRIMARIA

INFECCIONES MATERNAS
SECUNDARIAS

la infeccin materna pro CMV puede ser prevenida durante el

embarazo por educacin y cambios de comportamiento,
pero la gran mayora de las mujeres nunca ha escuchado nada del
CMV y esto se convierte en una barrera relevante para el control.

La infeccin por CMV se puede transmitir:

1) va intrauterina

2) intraparto
3) posnatal(leche materna).

Anormalidades clnicas y de laboratorio en infeccin

congnita por CMV

Es la principal causa viral de

retardo mental y la primera
causa no hereditaria
de prdida auditiva
neurosensorial.

DIAGNOSTICO

NEONATAL
-

IgG

- IgM

Screening gestacional, No

- Aislamiento del virus

- PCR

est indicado infeccin por

CMV

- Antgeno PP65

MATERNO

IgG
IgM
TEST DE AVIDEZ

FETAL

PCR
ANTIGENEMIA

Las indicaciones para solicitar la determinacin serolgica durante la gestacin (IgG y M) son:

Clnica compatible con

Hallazgo de marcadores

infeccin materna Contacto

ecogrficos compatibles con

de riesgo identificado

infeccin fetal

Pliegue nucal aumentado

CIR precoz (PFE < p3 y <

(> p 99) persistente (>16s)

28 semanas)

con cariotipo/array-CGH
normal

IgG e IgM de CMV positivas: No confirma la

Se solicitar la avidez de la IgG, que puede ayudar

infeccin primaria durante la gestacin

a conocer el momento de la infeccin.

- Avidez elevada ( 0.65): infeccin > 12 semanas

- Avidez baja (< 0.40): sospecha infeccin < 12

IgG positiva e IgM negativa:

semanas

Indica infeccin primaria pasada hace ms de 2-3

- Avidez intermedia (0.40-0.65): infeccin de

meses.

tiempo indeterminado

DNA viral en sangre materna:

En infecciones agudas, la deteccin de DNA viral
en sangre materna puede ser positiva.

Indicaciones para la amniocentesis con amplificacin del DNA viral en LA (PCR)

serolgica de infeccin
materna durante la
gestacin

Marcadores ecogrficos
de afectacin fetal y
serologia materna positiva
(IgG + o IgG/IgM +)

DNA-CMV indetectable: Descarta con gran probabilidad la infeccin fetal y permite tranquilizar a la paciente.
Control ecogrfico
DNA-CMV positivo: Demuestra que se ha producido infeccin fetal. El pronstico depender del momento
de la infeccin materna. La conducta posterior ir dirigida a la deteccin de marcadores de afectacin fetal
que puedan ayudar a determinar el pronstico neonatal.
La cuantificacin de la carga viral en lquido amnitico no parece guardar relacin con el pronstico fetal,
aunque una carga viral muy baja (< 10 000 copias) se considera en general un factor de buen pronstico.

TRATAMIENTO

Antivirales

El ganciclovir se recomienda a dosis de 3 mg/kg cada 12 horas por 42 das, se debe ajustar la dosis a la
funcin renal.

Si el RN tiene adecuada tolerancia a va oral, se puede usar valganciclovir a 8 mg/kg/dosis cada 12 horas
por 42 das.

Inmunizacin pasiva: la utilizacin de anticuerpos especficos para CMV

Inmunizacin activa: vacunacin

es una infeccin de transmisin respiratoria,

Tiene un periodo de incubacin de unos 14 das

producida por el virus de la rubola, RNA-virus,

(12-23 das).

de la familia Togaviridae.

Exantema macular leve, que aparece

inicialmente en la cara y que se extiende al

En 50% de los casos, la rubola es una infeccin

tronco y extremidades; una linfadenopata

asintomtica.

caracterstica (suboccipital, postauricular y

cervical), que suele persistir despus del rash

Con el programa de vacunacin actual en

nuestro medio (2 dosis de vacuna triple vrica) la
inmunidad es de por vida en ms del 95% de los
casos

RUBEOLA

La reinfeccin por el virus de la rubola es extremadamente infrecuente pero ha estado descrita despus de infeccin primaria o de
vacunacin con inmunidad confirmada. Acostumbra a ser asintomtica o clnicamente muy leve. El riesgo de defectos congnitos si
se produce durante la gestacin, es muy bajo (<5%)

epidemiologia

en nuestro pas, el ltimo brote

de rubeola apareci en el ao 2002, y en
Se estima que antes de esto
en la regin de
las Amricas se presentaban
anualmente 16.000
casos de SRC

ese
mismo ao, hasta el mes de agosto, se
haban
reportado 121 casos, de los cuales el 17%
se
consider sospechoso de rubeola
congnita.

EL SNDROME DE RUBEOLA CONGNITA descrito por Gregg en

general es un recin nacido de bajo peso con grupo de
manifestaciones que compromete diferentes sistemas y que pueden
ser:

IgG de rubola a todas las

gestantes en el 1r trimestre. Si los

Una IgM positiva en una gestante

Se debe descartar una reaccin

ttulos son protectores (> 15

asintomtica tiene un valor

inmunolgica cruzada con otras

UI/ml), la determinacin de IgM no

predictivo positivo muy bajo

infecciones vricas

est indicada

En gestantes seronegativas o con ttulos no

protectores (ttulos de IgG < 15 UI/ml) y en ausencia
de clnica compatible, no es necesario repetir la
serologia durante la gestacin pero debe indicarse la
vacunacin en el puerperio antes del alta domiciliara

En gestantes correctamente vacunadas ( 2

dosi) que no generen ttulos de IgG, parece
exisitir tambin proteccin contra la infeccin
primaria.

SCREENING DE LA RUBOLA DURANTE LA

DIAGNSTICO DE INFECCIN MATERNA

En caso de enfermedad
clnica materna pero

materna exantemtica

muestras de exudado

sobre todo a partir de la

no vesicular se debe

farngeo para deteccin

serologia

solicitar la serologia de

de RNA viral (PCR).

rubola (IgG e IgM)

MARCADORES ECOGRAFICOS

Restriccin de crecimiento
Anomalas cardiacas
Microcefalia
Hepatoesplenomegalia
INDICACIONES AMNIOCENTESIS:
Cataratas o microoftalmia INDICACIONES DE
Primoinfeccion materna entre la semana

CORDOCENTESIS:

11 a 20.
Infeccin materna dudosa antes de la
semana 20.

En caso de sospecha clnica.

Serologa de infeccin materna.

En los RN hijos de madre con rubola durante la

gestacin o en los casos de Sd. de rubola
congnita no est contraindicada la lactancia
materna.

Idealmente todas las mujeres en edad frtil

En Colombia, se aplica la vacuna combinada

con sarampin y

deberan tener por lo menos dos dosis de la

paperas en la triple viral.

vacuna contra la rubeola.

VACUNACION

se deben vacunar a las adolescentes sin

evidencia de inmunidad y recomendar que
no queden en embarazo en los primeros 28
das despus de aplicada la vacuna.

Si la embarazada tiene anticuerpos IgG contra

rubeola negativos, hay que vacunarla en el
posparto inmediato.

Virus del
herpes
simple

GENERALIDADES - EPIDEMIOLOGA
La infeccin neonatal por virus del herpes simple (VHS) se
report hace ms de 70 aos por Hass, quien describi las
caractersticas

histopatolgicas

de

un

caso

fatal;

posteriormente,
VHS 1 en la dcada de los 60, se observaron los dos
tipos antignicos del VHS
Responsable de la mayora de las
infecciones de la cara y la piel por
encima de la
cintura, tambin se asocia con

El VHS 2

infecciones genitales y por lo tanto,

con infecciones congnitas
En general ocasiona infecciones
en genitales y piel por debajo de la

El modo de transmisin la gran mayora de las veces ocurre por contacto ntimo
persona a persona a travs de las mucosas o piel erosionada en contacto con
secreciones, sin embargo, puede producirse aerosolizacin y transmitirse por
gotas.

Se documenta seroprevalencia de anticuerpos

VHS 1 del 75-90%

Fisiopatologa
85% de los casos ocurren durante el parto, cuando el beb entra en
contacto con las secreciones infectadas genitales en el canal vaginal

5% se infectan en el tero

10% de los casos son adquiridos postnatalmente

La deteccin y la prevencin es difcil porque la transmisin es

asintomtica en 60% a 90% de los casos.

Los factores que favorecen la infeccin fetal son la categora de la infeccin

La infeccin se puede producir posnatalmente, donde la fuente

puede ser la madre sintomtica

Posterior a la exposicin al virus por las diferentes vas, se inicia la replicacin viral en el
sitio de entrada (mucosas o piel) y durante esta etapa evade la respuesta inmune; la
diseminacin de la infeccin se produce secundaria a la viremia y extensa diseminacin de
clula a clula; luego de la replicacin, se produce la liberacin de virus y muerte celular, y
esta, en rganos crticos, como el cerebro, resulta en daos graves.

10-15% de los

Manifestaciones clnicas

neonatos son
sintomticos al

La infeccin congnita por VHS se manifiesta

tpicamente en la segunda o tercera semana de
vida con uno de tres patrones

1. Enfermedad

diseminada

(20%)

que

se

comporta como una sepsis y compromete

mltiples

rganos,

especialmente

hgado,

pulmones y, en el 75% de los casos, tambin

SNC.

nacimiento

Herpes congnito

Tendencia al sangrado
Dificultad respiratoria
Ictericia

Infeccin neonatal
< 20 semanas de embarazo:
Aborto en 25%, malformaciones cerebrales, cicatrices, corioretinitis y
RCIU.

Temperatura baja (hipotermia)

Convulsiones o crisis epilptica
Shock
Ampollas o vesculas

>20 semanas de embarazo:

Parto prematuro & RCIU
Herpes neonatal
Herpes diseminado
Encefalitis herptica
Infeccin localizada en piel, ojo y boca.

Pronstico
Mal pronstico para
pacientes con:

Herpes sistmico
Encefalitis

Diagnstico

Deteccin de IgG contra VHS 1 y 2; si

es
positiva en ausencia de sntomas,
Prueba
de infeccin
IgG de avidez;
es baja al final
indica
no si
reconocida.
del embarazo, se ha correlacionado con alto

Herpes cutneo

riesgo
de infeccin
El test
de Tzanck
de lasneonatal.
lesiones que

Presenta recurrencia

Cultivo viral:evidencian
de muestras de crvix,

Diagnstico materno
se asocia con

nasofaringe
clulas gigantes
multinucleadas tiene
y lesiones baja
en piel;
se pueden observar
sensibilidad.
cambios citopticos compatibles con VHS

problemas de
Evidencia clnica de
aprendizaje.
la infeccin:

entre
los das 1 y 3 desde la inoculacin y se
confirman

Diagnstico en el recin nacido

EL DIAGNSTICO SEROLGICO EN EL RECIN NACIDO TIENE MNIMO VALOR.

Cultivo viral: se puede aislar del virus de muestras de conjuntiva, lesiones

en piel, orina, nasofaringe, heces y LCR. Las muestras se deben transportar
al laboratorio sin congelar y se deben procesar lo ms rpido posible.

El cultivo positivo tomado en las primeras 24 horas de vida de sitios

superficiales, como la nasofaringe, puede indicar solamente presencia
transitoria del virus
en la secrecin, ms an si se toma la muestra inmediatamente despus
del parto.

Los cultivos virales de LCR pueden ser positivos para recin nacidos con

Estudios
Adicionales

LCR: se observa
pleocitosis
mononuclear,
glucosa
moderadamente baja

Hemograma con
recuento de
plaquetas

Pruebas de
funcin heptica

Pruebas de
coagulacin

Radiografa de
trax

y elevacin de
EEG y TAC o RMN cerebral:
protenas, que, en
pueden observarse
casos de infeccin
reas de atenuacin
localizada en
anormal del parnquima
SNC,puede llegar a >
localizada o multifocal,
1.000 mg/dl.
atrofia, edema y
hemorragia
que compromete rea
temporal, frontal,

Tratamiento

Antivirales

El aciclovir parenteral es el tratamiento de eleccin y se debe

administrar a todos los recin nacidos con infeccin por VHS
independiente de las manifestaciones clnicas por la rpida
progresin de la enfermedad; el tratamiento se inicia con base en
la sospecha clnica y de Laboratorio.

VARICELA

GENERALIDADES
Es una enfermedad
Se trasmite por va respiratoria

exantematica producida por el

Virus ADN de la familia

y partculas virales presentes en

Herpeviridae.

las lesiones cutneas.

Herpes zoster
Forma recurrente de la infeccin.

Varicela
Enfermedad primaria

Se puede trasmitir por via transplacentaria

La incidencia de varicela
durante la gestacion es de 23/1000.

La transmision perinatal cerca

del momento del parto puede
producir infeccion neonatal muy
grave

VARICELA

una erupcion cutanea maculo-papulovesiculosa caracteristica que inicia en la cara

Produce

y que se extiende hasta el tronco y abdomen,

acompaada de fiebre

Periodo

13-17 dias y produce 2 periodos de viremia: el

primero a los 4-6 dias de contagio y el segundo
a los 10-14 dias, 2 dias antes de la aparicion

incubacin

del exantema.

El periodo de contagio intrauterino va

desde la 2da viremia hasta la fase

DX INFECCION
MATERNA
Dx es clinico, pero durante gestacion confirmacion
SEROLOGICA

IgG e IgM no se positivizan hasta 3-5 dias de la

aparicion del exantema.

La IgM desaparece a los 2-3 meses.

COMPLICACIONES MATERNA

INFECCION MATERNA
ha sido asociadas

ABORTO ESPONTANEO
OBITO FETAL
ANOMALIAS CONGENITAS
PRINICIPAL COMPLICACION ES LA
NEUMONIA POR VVZ
EPIDEMIOLOGIA
GRAVE
Afecta de 10-15% hasta un 15% de
los casos.

SINTOMAS INCIALES
Finales del II trimestre e inicio del III
trimestre (27-32 sem).
Mortalidad materna hasta 3%

Se produce durante la 1ra semana del

exantema y sintomas iniciales son fiebre,
tos seca y dificultad respiratoria.


PREVENCION

Aciclovir VO 800 mg 5 veces/dia durante 5 dias

valaciclovir VO 1g/8 hrs.

Indicado si inicio precoz en primeras 24-72h de la

aparicion del exantema en : Gestantes >20 sem y
Gestantes con FR a cualquier sem de gestacion

FACTORES DE RIESGO

Se les da aislamiento y TTO con aciclovir

EV en casos de: lesiones cutaneas muy

INGRESO HOSPITALARIO

extensas de > 6 dias de evolucion, rash

hemorragico, fiebre elevada persistente
y sintomatologia respiratoria.

Tabaquismo
EPOC
Inmunosupresion
>100 lesiones cutaneas
II y III trimestre

TTO neumonia

Aislamiento y aciclovir EV 10-15 mg/kg cada 8 hr

durante 5-10 dias y en casos graves de insuficiencia
respiratoria UCI

En caso de ser susceptible se debe administrar dentro 96 horas inmediatamente

posterior a la exposicin la inmunoglobulina especifica (VZIG)

VZIG
- Previene o mejora la enfermedad materna
- Aun no es claro que prevenga la infeccin fetal
- Es de elevado costo

VZIG
Dosis: 125 U/10kg de peso corporal mximo hasta
625 U IM

INFECCION FETAL

INFECCION MATERNA 1ROS 4 MESES:

Puede producir

SINDROME DE VARICELA CONGENITA

Lesiones Cicatriciales cutneas

Hipoplasia de miembros
Dedos rudimentarios
Enfermedad ocular: microoftalmia, corioretinitis y catarata.
Anomalias esfinterianas intestinales y urinarias
Anormalidades SNC: atrofia cortical cerebral, retardo mental y convulsiones con
mortalidad del 30%

INFECCION FETAL
El riesgo de transmision vertical hasta 24 sem es del 10-15% pero es elevado en III
trimestre.

El riesgo de afecccion fetal, es decir, sindrome de varicela congenita es mucho

menor, pero puede producirse en caso de varicela materna en I y II trimestre.

La mayoria de los casos descritos han sido en infecciones maternas antes de las
20 sem pero se pueden presentar casos hasta las 28 sem segn literatura.

Feto adquiere el virus desde su madre infectada y nace antes de que ella realice su
seroconversin impide traspaso ACs protectores a su hijo

Eso ocurre si la madre adquiere la varicela entre los 5 das antes del parto y los 2
das posteriores

Riesgo de infx neonatal es de un 15% y de letalidad hasta un 30%

Los RN de madres que desarrollan varicela en dicho periodo deberan recibir al

menos 12 U de VZIG

DIAGNSTICO INFECCION
FETAL

AMNIOCENTESIS

Estas
pruebas no

DIAGNOSTICO
INFECCION FETAL

BIOPSIA PLACENTARIA

indican la
CORDOCENTESIS

gravedad de
la infeccin

ULTRASONIDO SERIADO

Pesquisa el compromiso fetal (restriccin de crecimiento, hidrops, microcefalia y calcificaciones cerebrales o hepticas

ECOGRAFIA

Puede demostrar el desarrollo anormal de las extremidades.

Otros marcadores escograficos de afectacion fetal son:

-Defectos de extremidades, amputaciones parciales o acortamientos.
-calcificaciones de tejidos blandos.
-Microcefalia
-Hidrocefalia
-Porencefalia

PREVENCION DE LA
INFECCION POR VARICELA
Vacuna de virus atenuados
Las mujeres susceptibles no
embarazadas deben
vacunarse.
Posteriormente a la vacunacin
no ha de exponerse a un nuevo
embarazo durante un mes.

MEDICAMENTOS

Medicamentos antivirales
Administracin debe iniciarse durante las primeras 24
horas despus de la erupcin de la enfermedad
Sobretodo adultos y adolescentes
Aciclovir
Disminuye la aparicin de nuevas lesiones
Recomendado en adolescentes, adultos, embarazadas
y en pacientes de alto riesgo
No destruye virus, detiene su reproduccin.
Inyeccin de anticuerpos VZIG
Se debe aplicar durante las 96 primeras horas despus
de haber estado en contacto con el enfermo

VARICELA DURANTE EL EMBARAZO

TRATAMIENTO

Aciclovir
200-800mg
Va IV (5-10 mg/kg/8h durante 7-10 das): ID, embarazo, casos graves.
Va oral: Buen estado general. Poca repercusin en la ventilacin.

- Valaciclovir
Comprimidos 250, 500 y 1 000 mg

TENER EN
CUENTA

1. LA VARICELA ES DE LAS QUE MENOS COMPROMISO FETAL TIENE SI PASA LA BARRERA

INTRAUTERINA. EL MAYOR RIESGO A DIFERENCIA DEL HERPES ES CUANDO LA INFECCION
SE ADQUIERE LOS DIAS PREVIOS AL PARTO CINCO DIAS O HASTA DOS DIAS DESPUES LA
MORTALIDAD DE VARICELA CONGENITA ES DEL 30% ESE ES EL PROBLEMA DE LA VARICELA.
2. A DIFERENCIA DE LA VARICELA EN LOS NIOS LA VARICELA EN ADULTOS TIENE
INDICACIONES BASTANTES GRAVES COMPLICACIONES HEMATOLOGICAS Y A NIVEL
PULMONAR ENTONCES LO QUE ES LA TROMBOCITOPENIA, LA NEUMONIA ES MUCHO MAS
FRECUENTE Y LA MORTALIDAD EN ADULTOS ES MAS IMPORTANTE ENTONCES SI LLEGA UN
ADULTO CON VARICELA ESTE O NO EMBARAZADA SIEMPRE ADICIONEN EL ANTIVRAL
SIEMPRE.
3.ENTONCES CON LA EMBARAZADA UTILIZAMOS EL ACETAMINOFEN PARA EL MANEJO DE