NEUMONIA AGUDA DE LA

COMUNIDAD

NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD

DEFINICION:
Infeccin aguda del parnquima pulmonar
Se manifiesta por signos y sntomas de
infeccin respiratoria baja
Asociadas a un nuevo infiltrado en la Rx de
Trax producido por dicha infeccin
Se excluyen pacientes infectados durante los
14 das post - internacin

EPIDEMIOLOGIA
6 Causa de muerte general

Mortalidad global :4%

5 Causa en > 65 aos

Mortalidad ambulatorios: 1%

Incidencia global : 10-15

casos /1000 hab./ao

Mortalidad en internados: 14%

Mortalidad ancianos: 18%

Mortalidad geritricos :30%

Mortalidad inter/UTI : 37%

Metanalisis de Neumonia por Bacterias mas

frecuentesa

PACIENTES

MORTALIDAD
(%)

4,432

12.3

Haemophilusinfluenzae

833

7.4

Mycoplasmapneumoniae

507

1.4

Staphylococcusaureus

157

31.8

Klebsiellaspecies

56

35.7

Pseudomonasaeruginosa

18

61.1

Escherichiacoli

17

35.3

AGENTE
Streptococcuspneumoniae

CLASIFICACION DE LA NAC SEGN

EL LUGAR DE ATENCION

ATENCION AMBULATORIA

EN SALA

EN UTI

ETIOLOGIA EN AMBULATORIOS

Predomina S Pneumoniae , M Pneumoniae y Virus

En > de 65 a ,. TBQ y con comorbilidad es frecuente H
influenzae

Frecuencia :

S. pneumoniae
M. Pneumoniae
Virus
C. Pneumoniae
Coxiella
H. Infuenzae
Polimicrobiana
Mixta
Legionella

20%
13. 6%
10.6 %
5.3 %
2.4 %
1.8 %
11 %
16 %
0.6 %

ETIOLOGIA
INTERNADOS EN SALA GRAL

Predomina S Pneumoniae ( 20 a 60 %)
H. Influenzae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, S.
Aeureus, BGNA, Legionella y virus incrementan su
porcentaje relativo ( 10 % C/U )

ETIOLOGIA
INTERNADOS EN UTI
( 10 A 35 % DE INTERNADOS X NAC )

S Pneumoniae
BGNA , S. Aureus y H. Influenzae
Legionella y Micoplasma
Pseudomona aeruginosa (en ocasiones)
En Gente Joven: Infeccin asociada a HIV
Hantavirus
Leptospirosis

PATOGENOS INTRACELULARES

Mycoplasma Pneumoniae
Chlamydia Pneumoniae
Legionella Pneumoniae
Citomegalovirus
Virus respiratorios
Pneumocystis Jirovecii

MANIFESTACIONES CLINICAS EN LA NAC

1)

Fiebre > de 38

2)

Tos y expectoracin mucopurulenta

3)

Dolor torcico

4)

Disnea

5)

Signos clnicos extrapulmonares

ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

BACILOS GRAM (-)

Broncoaspiracion
Hospitalizacion previa
Tratamiento ATB previo
Comorbilidad Pulmonar

PSEUDOMONA
Hospitalizacion previa
Comorbilidad Pulmonar

VARIABLES PREDICTORAS EN NAC

1)

Edad > 65 aos

2)

Comorbilidades

3)

Hallazgos fsicos

4)

Hallazgos radiogrficos

5)

Exmenes complementarios de laboratorio

NAC: Variables predictoras

independientes de mortalidad
mayor de 65 aos
-Comorbilidades:

-Edad

Neoplasia -EPOC
Insuficiencia renal crnica
-Bronquiectasias
Insuficiencia cardaca congestiva
-Diabetes mellitus
Hepatopata crnica
-Alcoholismo
Accidente cerebrovascular
-Desnutricin
Esplenectoma previa
-Hospitalizacin en ltimo ao

VARIABLES PREDICTORAS EN NAC

-Hallazgos fsicos:
-Frecuencia respiratoria 30 ciclos/min.
-PA diastlica > 60 mm Hg. o PA sistlica < 90 mm Hg.
-Pulso 125/min.
-Temperatura <35 o 40C
-Confusin o depresin del sensorio
-Evidencias extrapulmonares de infeccin

-Hallazgos radiogrficos
-Compromiso de ms de un lbulo
-Cavitacin
-Rpida progresin
-Derrame pleural voluminoso o tabicado

 --Exmenes complementarios de laboratorio:

-Glbulos blancos < 3 000/mm3 o > 40 000/mm3, o
recuento absoluto de neutrfilos < 1 000/mm3.
-PaO2< 60 mm Hg o PaCO2 > 50 mm Hg respirando
aire ambiente
-Funcin renal alterada expresada en creatinina
srica >2 mg/dL o urea > 50 mg/dL
-Hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 mg/dL
-Acidosis metablica o coagulopata (como
expresin de sepsis).
-pH arterial < 7.35

RIESGO Y LUGAR DE ATENCION

Presencia de 2 o ms modificadores
Gravedad X Exmen Fsico
Gravedad por Rx Trax
Gravedad por laboratorio
Razones sociales

si

Internacin

no

Manejo
ambulatorio

INTERNACION
si

1)1-2 de los siguientes

TA < 90/60
FR > 30
Urea > 50
Confusin Mental
PaO2/Fio2 : < 250
Compromiso bilobar
2) Fallo Respiratorio con Potencial ARM
3) Fallo hemodinmico con Req. Inotrpi
cos
4)Otras razones que requieran UTI

no

Internacin
En
Sala

si

Internacin
En
UTI

EVALUACION DIAGNOSTICA

Ambulatorio < 65 aos

S/ Comorbilidad
A) Mnima: Rx Trax (F)
B) Mxima:
Rx Trax (F y P )
Esputo
Hemograma

Ambulatorios > 65 aos

C/ Comorbilidad
A) Mnima: Rx Trax (F)
Laboratorio
B) Mxima:
Rx Trax
Laboratorio completo
Esputo

 En Internados No UTI
A) Mnima :
Rx Trax (F)
Laboratorio
Esputo y Hemocultivos
B )Mxima :
Rx Trax (F)
Laboratorio
Esputo y Hemocultivos
Gases
Ag en orina/ aspirado
nasal/ cultivo de LP

NAC Grave
A) Mnima:
Rx Trax (F)
Laboratorio
Esputo y Hemocultivos
Gases
Ag en orina/ aspirado
nasal/ cultivo de LP
B) Mxima: ( se agrega)
Exmenes especiales
BAL

CATEGORIAS DE DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

A)

DEFINITIVA

1) Aislamiento de un patgeno respiratorio en muestra estril o > 10 en cepillo

2) L. Pneumophyla o M . TBC en esputo
3) Deteccin de ATG de L Pneumophyla en orina
4) Sero conversin M . Pneumoniae / Coxiella / L. Pneumophyla )

Ac IgM > 1/120 contra Chlamydia Pneumoniae

Seroconversin para VSR , Influenza 3, Parainfluenza 3

5) Influenza A y B en aspiracin nasotraqueal
6) PCR para Mycobacteria Neumococo ( LP )
7) PCR Mycoplasma y C Nemoniae

CATEGORIAS DE DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

B) Probable
Aislamiento en cultivo de esputo
Serologa
M. Pneumoniae > 1/64
Positiva
C. Pneumoniae > 1/512
L Pneumophyla > 1/256
C Burnetti ( fiebre Q )1/ 64
C Psitacci > 132
Legionella
Francisella Tularencis (Tularemia)
ATG Urinario S Pneumoniae (Inmunocromatografa )

Positivo

INDEX DE NEUMONIA SEVERA

Edad
femenino
masculino
Geritricos
Comorbilidad
Neoplasia
Insuf. Heptica
Insuf. Renal
Insuf. Cardiaca
Accidente vascular
Gases en sangre
po2 < 60 mmHg
PH < 7.35
SaO2 <90%

edad-0
edad- 10
10
30
20
10
10
10

10
30
10

Signos vitales
Confusin mental
FR > 30/m
TA Sistlica <90 mm Hg
T < 35 o > 40 C
Taquicardia > 125
Laboratorio
Urea > 30mg-dl
Na < 130mmol/l
Glucosa>250mg/dl
Hematocrito <30%
RX
Derrame pleural

20
20
20
15
10
20
20
10
10

10

INDEX DE NEUMONIA SEVERA

Riesgo clase I < de 50 pts

Riesgo clase II < de 70 pts
Riesgo clase III entre 71-90 pts
Riesgo clase IV entre 91-130 pts
Riesgo clase V > 130 pts

Clase I y II no requieren hospitalizacin

Clase III cuidados en su domicilio
Clase IV y V requieren internacin

REGLAS PARA INTERNACION EN NAC

Index de Neumona severa
(PSI) (Fine)
Objecin
No categoriza PO2
No considera factores sociales
No punta cognicin
No valora ingesta oral
1/3 de clase I /III se interna

CURB-65

Confusin
Urea de 30mg/dl
Respiratoria ( FR > 30 )
Blood pressure ( Ta sistlica < 90 y diast <60 )
Edad > de 65 aos

0 y 1 Tratamiento en su domicilio
2 En el Hospital
3 o ms :Hospitalizacin ( si es 4 o 5 UTI)
La BTS define NAC severa CURB 65 de 3 o ms
y 4 o 5 requieren UTI

NAC SEVERA
Criterios Menores
TA < 90/60
PaO2FiO2 < 250
Afeccin Multilobar
2 de 3

Criterios Mayores
ARM
Shock sptico
1 de 2
( Ewing 1996 , Chest )
Desplaza antigua
clasificacin de 10
criterios ) ( ATS - 1993)

NAC SEVERA
Criterios Menores
TA < 90/60
PaO2FiO2 < 250
Afeccin Multilobar
FR > 30
Ventilacion no invasiva
Confusion
Urea > 20 mg/dl
GB < 4000 c/ml
Plaquetas < 100000 c/ ml
Hipotermia

Criterios Mayores
ARM
Shock sptico
(requerimiento de
inotropicos > 4 hs )

PSI y CURB 65

Escalas pronosticas de gravedad

Validadas y recomendadas
Capacidad de discriminar el riego de los
pacientes de fallecer a los 30 das
Sistematizan la decisin de ingreso al hospital

TRATAMIENTO DE LA NAC
Emprico
Microorganismos mas frecuentes
Susceptibilidad ATB del lugar
Gravedad de la NAC
Factores de Riesgo

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ATB EMPIRICO

GRUPO 1 AMBULATORIOS
< 65 aos
S/Comorbilidades
Grmenes Intracelulares
Neumococo ( > fc )
Amoxicilina 1 Lugar
Correcin a 72 horas no
cambia pronstico
Alternativa o alrgicos:
Macrlidos o doxiciclina

> 65 aos
C/Comorbilidades
H. Influenzae
S.aureus
BGNA

Amoxicilina + IBL
Alternativa o alrgicos:
Levofloxacina
Gatifloxacina
Moxifloxacino

Grupo 2

( internacin en sala Gral.)

Presencia de factores de riesgo de curso complicado

Prevalencia de todos los grmenes del grupo 1

A) < 65 , s/ comorbilidades ( Prevalece S . Pneumoniae):

Ampicilina 1 g c/ 6 hr/ EV

Alternativas:

Claritromicina 500 mg c/ 12 Hr / EV

Clindamicina 600 mg / 8 horas / EV

Gatifloxacina 400 Mg c/ 24 / EV

Levofloxacina 500 mg/ 24 hr / EV

Grupo 2

( Internacin en Sala Gral.)

Presencia de factores de riesgo de curso complicado

Prevalencia de todos los grmenes del grupo 1
B) > 65 , c/ comorbilidades:
Ampicilina sulb

1,5 g /c/8 horas / EV

Amoxicilina clav
1.5 g / C/ 8 hr / EV

+
Claritromicina
500 mg / C/12 h / EV

Ciproflozaxina
400 mg / C / 12 / EV

Grupo 3 A : ( s/ factores de riesgo para Pseudomona

Aeruginosa)
Amoxicilina sulbactam +
1.5 g C/ 8 hr / EV

Alternativa:
Ceftriaxona
o

2g C / 24 / Ev

Cefotaxima 1 g C / 6 hr / EV

Claritromicina 500 mg C/12 hr / EV

Gatifloxacina 400 mg C /24 hr / EV
Levofloxacina 400 mg C / 24 / EV
Claritromicina
+
Gatifloxacina

o
o

Levofloxacina
Alrgicos:
Gatifloxacina
o
Levofloxacina

Clindamicina

Grupo 3 B : c/ Factores de riesgo para P Aeruginosa

Cefepime 2 g/ c 12 h / EV o
Piperacilina / Tazobactam 4,5 g c/ 8horas / EV
+
Ciprofloxacina
Cefepime o Piperacilina / Tazobactam + Amikacina + Claritromicina
Ceftazidime
+
Gatifloxacina 400 mg / c 24 horas / EV o
Levofloxacina 750 mg c 24 horas / ev
Alrgicos :
Aztreonam 2 g C 8 horas / EV + Amikacina + Gati o Levofloxacina

NAC S / RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Infiltrado persistente o Fiebre o Expectoracin o dolor
torcico o Disnea con mayor persistente que el tiempo
estimado de resolucin
Falta de respuesta temprana = 72 horas

Tratamiento incorrecto o inapropiado?

Patgeno inusual?

Resistencia?
Falta de respuesta tarda = 40 das
(Alteracin de los mecanismos de defensa)
Gravedad de NAC
Presencia de comorbilidad o complicaciones
No es una NAC ( TEP / Eosinofilia / IC / Enferm. insterticial

TRATAMIENTO INAPROPIADO
Error en la administracin del ATB ( Dosis o Va )
Mala Adherencia
Insuficientes niveles plasmticos o tisulares ( Nac
bacterimicas o c/ patologa estructural del Pulmn
como Bronquiectasias o Absceso )
Interacciones medicamentosas
Resistencias naturales ( Ej H. Influenzae )
Etiologa Viral
Patgenos Inusuales ( M. TBC , Leptospirosis ,
Tularemia , Hongos , actinomices o PCP )

VACUNACION ANTINEUMOCOCCICA
23 serotipos ( Polisacaridos ) ( Incluye a los 6 de cepas resistentes )
Promueve ATC a las 3 semanas .
Muy efectiva en Enfermedad Neumocccica Invasiva ( 56 a 81 % )
Sugerencias :
1) > de 65 A
2) < de 65 con factores de riesgo ( ICC , EPOC , I heptica , IRC ,
DBT , Alcoholismo fstula de LCR )
3) Asplenia ( Revacunar a los 5 aos )
4) Pacientes inmunocomprometidos ( Revacunar )

CASO 1

66 aos Tabaquista
Tos Expectoracin Fiebre
ATB Respuesta parcial

Neumona?

 Rx 6 meses antes

Neumona?

NEUMONIA DISTAL

Fibrobroncoscopa Lavado

Carcinoma epidermoide

Caso 2

*Tos expectoracin y fiebre

*Tratamiento con ATB Y mejora
*Ensanchamiento mediastinal ?

NEUMONIA ASPIRATIVA ASOCIADA A

ACALASIA

Se realiz TAC de trax

Caso 3

Metstasis pulmonares? Neumona?

Atipa pulmonar?

Fiebre
Edema cervical
Supuracin en cuero cabelludo

Metstasis pulmonares? Neumona? Atipia

pulmonar? Micosis?
Ndulos
pulmonares
Derrame
pleural
Opacidades
pulmonares

Neumona probablemente a
Estafilococo
Cefalexina +
Ciprofloxacina
4 semanas

Neumona probablemente a
Estafilococo

Tomografa
Normal

CASO 4

Neumona ? Bronquioloalveolar?
Mala eleccin de ATB?

Prdida de peso
Fiebre
Tos y expectoracin
mucosa
Tabaquista
Tratamiento
Inicial: Claritromicina

Neumona

Mejora clnica con

Levofloxacina
500c/ 24hs

CASO 5

Neumona? TBC?

Dolor Torcico de 3
meses de evolucin
Tos seca
Fiebre 38

Neumona
Amoxicilina +
Sulbactam
7 das

Caso 6
Tos, expectoracin,
fiebre, sibilancias
45 aos

Neumona ?

Opacidades migratorias

Neumona?

Eosinofilia Pulmonar

CASO 7
*Fem., 80 aos,
*Tos, expectoracin mucosa
*Disnea CF III-IV
*Deterioro del estado general

Rx con imagen de consolidacin,

Con broncograma,
en Lbulo medio y LID

NEUMONIA ??

Neumona?
COP?

*Vidrio esmerilado
*Zonas parcheadas
*Zonas de consolidacin

Broncograma areo

Zonas de consolidacin
homognea

Carcinoma
Bronquioloalveolar
por Citologia de
esputo

Caso 8

Neumona en estudio76 aos Masculino