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HERIDAS BUCO MAXILO FACIALES

A CAUSA DE PROYECTIL DE ARMA


DE FUEGO

Son verdaderas explosiones faciales con importantes repercusiones


funcionales y estticas.
Suponen un traumatismo que cambia de manera muchas veces
irreversible la vida de la persona que lo sufre al asociar lesiones seas, de
partes blandas, neurolgicas, de los rganos de los sentidos, etc.

GESTIN SANITARIA
La atencin urgente a un paciente que ha sufrido una herida por arma de fuego debe
hacerse en medio hospitalario y siempre con un enfoque multidisciplinar. Las pautas no
deben diferenciarse del tratamiento de cualquier otro paciente politraumatizado.

EQUIPO
MULTIDISCIPLINARIO
vida del
paciente

lesiones del
macizo
craneofacial.

LAS ARMAS DE FUEGO

BAJA VELOCIDAD
Si la velocidad del
proyectil es inferior o
supera a la velocidad
del sonido 340 m/s.

ALTA
VELOCIDAD

Las escopetas suponen, por la


velocidad del proyectil, un arma
intermedia donde, sin embargo, lo
que influye es la distancia a la que
se recibe el impacto de los
perdigones, considerndose los 3
metros la distancia crtica a partir
de la cual las lesiones son menores.

Los mecanismos de dao varan mucho en funcin de la velocidad de la bala.


SON TRES LOS MECANISMOS DE DAO, SIENDO EL PRIMERO COMN A TODOS Y
LOS DOS LTIMOS EXCLUSIVOS DE LAS BALAS DE RIFLE, ALTA VELOCIDAD.
1. LACERACIN Y ROTURA
2. ONDA DE CHOQUE
3. CAVITACIN TRANSITORIA

LACERACIN Y ROTURA:
Segn va penetrando, la bala rompe y desplaza los tejidos que encuentra
a su paso.
La laceracin y rotura de los tejidos producida
por una bala al pasar no provoca serios daos
a menos que afecte un rgano vital.
La energa transmitida es pequea, por lo tanto
el dao producido en el trayecto es todo lo que
vamos a encontrar al revisar la herida y no hay
lesiones ocultas o a distancia.

ONDA DE CHOQUE:
Mecanismo discutido. Al atravesar un tejido slido el proyectil va
creando un trayecto por detrs y va comprimiendo las estructuras que
tiene delante. Esa compresin se transmite como ondas esfricas.
La velocidad de esas ondas es similar a la velocidad del sonido en el
agua (1.500 m/s). Estas ondas provocan cambios de presin que duran
millonsimas de segundo pero que pueden alcanzar valores de hasta
un milln de kilos por metro cuadrado.
Los tejidos slidos como msculos, hgado, bazo o cerebro son muy
susceptibles a este dao, teniendo en cuenta que vasos llenos de
lquido tales como arterias o venas son especialmente buenos
transmisores de esta energa a distancia.

CAVITACIN TEMPORAL:
Se trata de un dao que aparece cuando el proyectil ya ha
atravesado el organismo. Slo aparece en misiles de alta velocidad y
es la causa de su inmenso poder destructivo.
Independientemente del tipo de arma que ha causado la
herida, los proyectiles que atraviesan el tejido vivo
producen alteraciones en la fisiologa tisular, entre ellos:
1. Cambios
regional
2. Cambios
3. Cambios
4. Cambios

en la microcirculacin y en la circulacin
en la composicin electroltica
en el metabolismo
en el contenido hdrico

Las heridas por arma de fuego no deben ser consideradas nunca estriles, se considera cualquier herida de arma de fuego como herida
infectada a partir de las 12 horas de recibir el disparo.

HERIDAS PENETRANTES:
Son causadas por balas que han perdido velocidad casi
por completo, que se desplazan a baja velocidad. La bala
o fragmento penetra la piel, fractura el hueso y queda en
el interior de los tejidos.

HERIDAS AVULSIONADAS:
Este tipo de herida suele ser causada por un fragmento grande
que gira rpidamente.
El proyectil puede golpear lateralmente y socavar los tejidos.

HERIDAS PERFORANTES:
Es provocada por el mismo proyectil que en el primer grupo,
pero su velocidad es mucho mayor, de modo que el fragmento
no queda detenido en los tejidos sino que prosigue su camino
desparramando proyectiles secundarios como consecuencia de
su impacto con el hueso y las piezas dentarias, todo lo cual se
combina para producir una herida en su punto de salida.

DIAGNSTICO
Las heridas por arma de fuego constituyen una urgencia quirrgica por lo tanto

las fases iniciales de diagnstico y tratamiento se superponen en las primeras


horas.
A. TRATAMIENTO DE LA URGENCIA VITAL
Como en cualquier urgencia quirrgica lo esencial en los primeros auxilios es

evitar la muerte y conseguir que los daos no progresen. La mayor parte de las
muertes ocurren por:

- Perdida de la funcin cardio-rrespiratoria: asfixia


(obstruccin va area)
- Hemorragia (shock), El protocolo A,B,C ser el utilizado para estabilizar al paciente

AIRWAY- VA AREA
La obstruccin respiratoria es una urgencia inmediata. Cuando comprobemos que
existe una obstruccin al flujo areo nuestro primer objetivo ser conseguir una va
area permeable.
1. Limpiando boca y faringe. Valorar la posibilidad de hematoma o edema retrofarngeo,de rpida evolucin.
2. Hiperextendiendo el cuello y colocando la cabeza en decbito lateral
3. Introduciendo una cnula orofarngea (Guedel)
4. Intubacin endotraqueal.
5. Traqueostoma slo si existe lesin laringea directa importante o si todo lo anterior nos da resultado

Neupert, revisando su experiencia en heridas mandibulares por proyectiles de baja

velocidad, concluye que en el 75% de los casos la simple succin de la cavidad oral,
colocacin de la cabeza en posicin neutra y traccin de la lengua hacia delante es
suficiente para garantizar la permeabilidad de la va area.

Otros estudios concluyen de forma similar que el control urgente de la va area

(intubacin, traqueostoma) es necesario en el 30% de las heridas faciales por arma de


fuego.
El control de la va area mediante intubacin es imprescindible cuando estn

afectadas la base de lengua, haya perdida de soporte esqueltico en la va, o existan


lesiones intracraneales en las que necesitemos prevenir aspiraciones, permitindonos
de esta forma hiperventilar al paciente para disminuir el edema cerebral.
BREATHING- RESPIRACIN
Se debe asegurar una correcta funcin ventilatoria hasta que la respiracin normal del
paciente se reestablezca.

CIRCULATION
Como en cualquier otra urgencia mdica es importante el masaje cardiaco externo cuando exista una parada
cardiocirculatoria, y el resto de medidas de apoyo hemodinmico.
- Hemorragia externa
Se suele controlar por compresin directa digital o mediante una venda o cualquier otro material estril aplicado sobre la herida.
Si en la profundidad de una herida vemos un vaso sangrando podemos proceder a su ligadura.
- Reposicin de fluidos
Para el control del shock inicial, infusin de cristaloides midiendo la diuresis y la PVC. Si es necesario la transfusin de sangre
recordemos que:
- Urgencia extrema: Grupo 0 - Urgencia inmediata: ISOgrupo (disponible en unos 10 min)
- Urgencia relativa: Sangre cruzada (disponible en unos 30-40 min)
El objetivo de la reposicin debe ser conseguir una buena perfusin tisular y unos 25-50 ml/hora de diuresis

sin sobrecarga pulmonar.

Una vez controlada la va area y estabilizado hemodinmicamente


procederemos al diagnostico ms exacto de las lesiones que presenta el

paciente.
Si la estabilizacin no es completa el paciente ser conducido al

quirfano y las heridas y lesiones revisadas y tratadas hasta eliminar la


urgencia vital. Posteriormente procederemos al diagnstico de las
lesiones.

DIAGNSTICO

Las heridas por arma de fuego constituyen una urgencia quirrgica por lo tanto
las fases iniciales de diagnstico y tratamiento se superponen en las primeras
horas
A. TRATAMIENTO DE LA URGENCIA VITAL

Como en cualquier urgencia quirrgica lo esencial en los primeros auxilios es evitar la


muerte y conseguir que los daos no progresen. La mayor parte de las muertes ocurren
por:
- Perdida de la funcin cardiorrespiratoria: asfixia (obstruccin va area)
- Hemorragia (shock), El protocolo A,B,C ser el utilizado para estabilizar al paciente

AIRWAY- VA AREA

La obstruccin respiratoria es una urgencia inmediata. Cuando comprobemos que existe


una obstruccin al flujo areo nuestro primer objetivo ser conseguir una va area
1. Limpiando boca permeable.
y faringe. Valorar la posibilidad
de hematoma o edema retrofarngeo,de rpida
evolucin.
2. Hiperextendiendo el cuello y colocando la
cabeza en decbito lateral
3. Introduciendo una cnula orofarngea (Guedel)
4. Intubacin endotraqueal.
5. Traqueostoma slo si existe lesin laringea
directa importante o si todo lo anterior nos da

Neupert, revisando su experiencia en heridas mandibulares por proyectiles de baja


velocidad, concluye que en el 75% de los casos la simple succin de la cavidad oral,
colocacin de la cabeza en posicin neutra y traccin de la lengua hacia delante es
suficiente para garantizar la permeabilidad de la va area.
Otros estudios concluyen de forma similar que el control urgente de la va area
(intubacin, traqueostoma) es necesario en el 30% de las heridas faciales por arma de
fuego.
El control de la va area mediante intubacin es imprescindible cuando estn afectadas la
base de lengua, haya perdida de soporte esqueltico en la va, o existan lesiones
intracraneales en las que necesitemos prevenir aspiraciones, permitindonos de esta
forma hiperventilar al paciente para disminuir el edema cerebral.

BREATHING- RESPIRACIN
Se debe asegurar una
correcta funcin
ventilatoria hasta que la
respiracin normal del
paciente se reestablezca.
CIRCULATION
Como en cualquier otra
urgencia mdica es
importante el masaje
cardiaco externo cuando
exista una parada
cardiocirculatoria, y el resto
de medidas de apoyo
hemodinmico.
- Hemorragia externa
Se suele controlar por compresin directa
digital o mediante una venda o cualquier
otro material estril aplicado sobre la herida.
Si en la profundidad de una herida vemos un
vaso sangrando podemos proceder a su
ligadura.

Reposicin de fluidos
Para el control del shock inicial, infusin de
cristaloides midiendo la diuresis y la PVC. Si
es necesario la transfusin de sangre
recordemos que:
- Urgencia extrema: Grupo 0- Urgencia inmediata: Isogrupo (disponible
en unos 10 min)
- Urgencia relativa: Sangre cruzada
(disponible en unos 30-40 min)
El objetivo de la reposicin debe ser
conseguir una buena perfusin tisular y
unos 25-50 ml/hora de diuresis sin
sobrecarga pulmonar.

Una vez controlada la va area y estabilizado hemodinmicamente procederemos


al diagnostico ms exacto de las lesiones que presenta el paciente. Si la
estabilizacin no es completa el paciente ser conducido al quirfano y las
heridas y lesiones revisadas y tratadas hasta eliminar la urgencia vital.
Posteriormente
procederemos
de las lesiones.
B. DIAGNSTICO
DE LA HERIDA
POR ARMA al
DEdiagnstico
FUEGO
El diagnstico se debe iniciar por una exploracin clnica cuidadosa seguida de la
exploracin radiolgica.
La exploracin radiolgica puede incluir:
1.- Radiografas simples del macizo facial: las
radiografas simples posteroanteriores y laterales
del macizo facial siguen siendo muy tiles y el
paso inicial en el diagnstico radiolgico.
2.- TAC 3D: Hoy en da la tcnica de eleccin en el
diagnstico de estas lesiones es la tomografa
axial computarizada con reconstruccin 3D.
3.- Ecografa: resulta muy til sobre todo
intraoperatoriamente a la hora de localizar
proyectiles en los tejidos blandos.
4.- Arteriografa: Cualquier sospecha de
afectacin de los grandes vasos requiere una
exploracin urgente.

La decisin que debe tomar el cirujano es si esa revisin debe ser quirrgica o
arteriogrfica, y para ello debe tener en cuenta si existe estabilidad hemodinmica o no.

El dao vascular puede ser inmediato directo por rotura vascular o a


distancia por estiramiento o desgarro (recordemos el fenmeno de
cavitacin en las heridas por alta velocidad).

Pero tambin existe el dao vascular diferido por la aparicin de


pseudoaneurismas, trombosis, fstulas arteriovenosas, es decir lesiones tardas
que pueden poner en peligro la vida del paciente. Al hablar de la valoracin
angiogrfica es necesario considerar con especial atencin las heridas cervicales
penetrantes (perforan platisma).

Hollinger resume las indicaciones para la


Zona III, I y II arteriografa:
b: exploracin fsica y acceso quirrgico difcil, mejor utilizar la arteriografa
Zona IIa: si el paciente esta inestable: ciruga. Si el paciente esta estable pero los signos clnicos son
dudosos: arteriografa: Si el paciente esta estable y los signos clnicos son tambin de estabilidad
probablemente la simple observacin sin intervencin es lo ms indicado.

INDICADORES PRONSTICOS
En las heridas por proyectiles los factores
pronsticos, una vez superada la urgencia
vital, hacen referencia a resultados
estticos y funcionales relacionados con la
posibilidad de realizar el tratamiento lo ms
precoz posible para evitar la aparicin de
secuelas y cicatrices invalidantes. Como
factor fundamental aparece la
reconstruccin sea del macizo facial con
adecuada cobertura de partes blandas.

MANEJO TERAPUTICO
Factores que afectan la decisin teraputica.
- Tipo de proyectil: alta o baja velocidad
- Nmero de proyectiles: nico o mltiples
- Trayectoria del proyectil: orificio de entrada y
salida. Proyectil fragmentado o entero.
Estructuras vitales en la proximidad.
- Localizacin de la lesin
- Lesin de partes blandas localizada o asociada a
destruccin sea
- Lesiones a distancia: en armas de alta velocidad
- Estado general del paciente: Perdida hemtica,
estado cardiorrespiratorio. Dao neurolgico
asociado
- Tiempo transcurrido desde el impacto.

INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO.

Funcionales
Estticas

Tratamiento de las lesiones de partes seas y blandas para conseguir la restitucin de la esttica y la
funcin en la regin facial.

OBJETIVOS TERAPUTICOS
PLAN DE TRATAMIENTO QUIRRGICO
- Preservar el mximo de hueso y tejidos blandos
- Desbridar slo tejido no viable y extirpar proyectiles accesibles
- Estabilizar pilares seos
- Cerrar tejidos blandos de forma primaria si es posible
- Apoyo psicolgico
- Recuperacin esttica y funcional lo ms extensa y precoz posible
- Aportar tejido que sustituya a lo daado: colgajos locales, pediculados o microquirrgicos.
- Toxoide ttanos y antibiticos

POSIBILIDADES TERAPUTICAS

Como en otros campos de nuestra especialidad tales como la oncologa, la reconstruccin inmediata
se va imponiendo ya que se ha revelado como la nica forma de conseguir resultados satisfactorios
estticos y funcionales.
Tres son los factores claves que han permitido este cambio radical, de la reconstruccin secundaria a
la inmediata, en el tratamiento de estas heridas:
1. La precisin del diagnstico anatmico gracias a la TAC 3D, que adems nos permitir comprobar
la exactitud de la reduccin o de la reconstruccin.
2. La mejora en las tcnicas de osteosntesis mediante miniplacas y placas de reconstruccin, que
permiten abordajes amplios, fijacin rgida y la aplicacin de injertos seos inmediatos.
3. La aparicin de tcnicas microquirrgicas que nos permiten aportar al mismo tiempo tejido seo y
partes blandas bien vascularizadas, as como la mejor utilizacin de colgajos pediculados regionales
y locales.

FASE I
MANEJO INICIAL
Se inicia con el diagnostico anatmico
tridimensional y el control del dao tisular.

LAVADO DE HERIDAS: limpieza y preparacin del campo quirrgico estril


INSICION : la piel es muy resistente al dao y suele ser viable por lo que debemos
tratarla conservadoramente.
DESBRIDAMIENTO :El tejido celular subcutneo tiene una peor irrigacin y suele
estar contaminada por lo que hay que desbridarlo ampliamente, as como las
fascias musculares de la zona.

Se recomienda ser conservador, extirpando nicamente la zona claramente


necrtica tanto de hueso como de partes blandas, dando una oportunidad a la
zona que slo presenta dao tisular, cuya viabilidad puede ser dudosa, ya que la
valoraremos en las siguientes revisiones quirrgicas de la herida a las 24-48
horas.

IRRIGACION:esta fase el lavado copioso de la herida es bsico. De esta manera


disminuimos la contaminacin bacteriana, eliminamos la contaminacin con
restos de plvora, ropa, cuerpos extraos, etc

FASE DE ESTABILIZACION

La Fase II va dirigida a la estabilizacin de la herida y se


superpone en el tiempo con la Fase I, es decir comienza en el
mismo acto quirrgico en el que se realiza la Fase I.

fracturas conminutas se fijan mediante osteosntesis rgida


con miniplacas o placas de reconstruccin que mantengan las
dimensiones seas iniciales.

El problema surge cuando exista avulsin sea en las zonas de


hueso ms denso facial, lo que conocemos como pilares
faciales.

FASE II

Para terminar esta primera ciruga el tejido blando remanente se reposiciona


anatmicamente y se sutura, realizando pequeos colgajos de avance y rotacin,
o si hay avulsin y defectos de espesor total en la regin oral suturando la
mucosa intraoral a piel.

La fase inicial de tratamiento y estabilizacin de la herida debe ser seguida de


reexploraciones cada 24-36 horas.

Se reabren los tejidos blandos, desbridando las zonas que hayan evolucionado
hacia la necrosis, se evacuan hematomas y la herida se irriga copiosamente.

FASE III, FASE DE RECONSTRUCCIN


La Fase III comprende la reconstruccin del hueso y de las partes blandas cutneas e intraorales.
El momento ideal para esto es a los 5-7 das, en este periodo todava estamos en la fase primaria de
la cicatrizacin de la herida.
En esta fase nos encontramos con los mismos retos que en los traumatismos cerrados, esto es
conseguir forma y funcin, pero con la dificultad aadida de aportar los tejidos perdidos.
En el tercio medio los defectos seos pueden ser reemplazados inmediatamente con injertos seos
avasculares.
Sin embargo en el tercio inferior las heridas se complican por existir prdida del recubrimiento
intraoral, lo que hace difcil conseguir un sellado hermtico de la mucosa provocando dehiscencias,
contaminacin y necrosis de los posibles injertos, sobre todo los mandibulares

Este protocolo de manejo de las heridas por arma de fuego hace hincapi en las ventajas de la
reduccin y reconstruccin anatmica primaria de los pilares seos para mantener expandida la
envoltura de tejidos blandos faciales
Las complicaciones se minimizan gracias a las revisiones quirrgicas sucesivas en las que se
extirpa cualquier tejido necrtico y se previene la infeccin mediante irrigaciones copiosas,
evacuacin y desbridamiento
Los excelentes resultados de la reconstruccin sea primaria, unido a la utilizacin de colgajos
locales o regionales de tejidos blandos, no pueden ser igualados por los obtenidos con las
reconstrucciones secundarias diferidas de tres a seis meses tras la herida

Manejo perioperatorio
Como hemos hablado en estos pacientes se debe actuar como en cualquier otro paciente
politraumatizado prestando especial atencin a la va area, a la circulacin y a la respiracin
(protocolo ABC).
MEDICACIN PERIOPERATORIA
No difiere de cualquier otra urgencia de traumatologa facial. As la cobertura antibitica es
obligatoria al tratarse de heridas contaminadas o infectadas. Asimismo el tratamiento
antiinflamatorio y la analgesia intra y postoperatoria ocupan un lugar esencial.
La reposicin de lquidos y fluidos para normalizar la perfusin sistmica y la diuresis debe tener
siempre en cuenta la sospecha de dao neurolgico donde la disminucin simultnea del edema
cerebral se convierte en otro factor teraputico clave
En estos pacientes, como constante debemos recordar el tratamiento psiquitrico de apoyo y los
ansiolticos

HOSPITALIZACIN
Inicialmente el paciente ser ingresado en la UCI si las lesiones faciales o sistmicas lo requieren,
con especial atencin a la monitorizacin neuroquirrgica
Posteriormente, una vez superada la urgencia vital se trasladar a planta donde se valorar la
evolucin del paciente hasta el alta

CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Curas de las lesiones de partes blandas y colgajos. Vigilancia de la vitalidad de los colgajos locales,
pediculados o microquirrgicos.
Antibioterapia y control de posibles infecciones secundarias por dehiscencias intraorales,
comunicaciones orocervicales, orosinusal, etc
TAC de control para verificar la correcta alineacin y reduccin de fragmentos seos
Apoyo psicolgico

Higiene oral exhaustiva

Reposo relativo

Otros cuidados comunes a los politraumatizados faciales

RESULTADOS
El seguimiento de estas lesiones se debe de llevar a cabo durante varios aos. La cicatrizacin
definitiva de las partes blandas no tiene lugar hasta por lo menos seis meses, momento adecuado
para valorar la aparicin de cicatrices inestticas, fibrosis y retracciones
En ese mismo momento se valoraran las posibles secuelas, consecuencia de la severidad de las
lesiones iniciales, de demoras en el tratamiento (por riesgo vital, comorbilidad), de
complicaciones propias de la ciruga, etc...
El seguimiento psiquitrico y la reinsercin en la vida laboral, social y familiar es otro aspecto clave
de la evolucin en el primer ao.

Indicadores de resultado favorable


Cuando la situacin general del paciente se asemeja a la previa al traumatismo. Por ejemplo la
ausencia de complicaciones neurolgicas, de los rganos de los sentidos o infecciosas graves
Indicadores de resultado desfavorable
Las heridas por arma de fuego por su amplia afectacin del esqueleto y las partes blandas faciales
son traumatismos casi siempre acompaados de secuelas de distinta gravedad que alteran de
forma irreversible la vida del paciente. Son traumatismos graves con muy alta supervivencia pero
mucha morbilidad asociada