STATUS

EPILEPTICO
Dra. Diana Torres R.
Neurloga clnica

Pontificia Universidad Javeriana

Objetivos
Aclarar definicin
Fenmenos fisiopatolgicos
Entender las causas mas comunes
Manejo en urgencias
Complicaciones

Generalidades
El status epilptico es un problema de salud
publica
50/100.000 habitantes
Mas frecuente en nios y pacientes mayores de
60 aos (Hauser 1990)
Mortalidad en nios 2.5%, en adultos 14% y en
ancianos 38%
management
of status
epilepticus.
J Neurol
Recurrencia del StatusThe
se
presenta
en
el
13%
de
neurosurg psychiatry 2001;70(supp 2):1122-1127.
los casos

Historia
1962
Desarrollo de las bases conceptuales
Coloquio de Marsella : Primer encuentro sobre status
epilptico
Gastaut
termino usado cuando la crisis persiste por un
periodo de tiempo prolongado o cuando las crisis
repiten frecuentemente

Definicin
1981
Crisis convulsiva que persiste durante un
lapso prolongado , o que se repite de
manera tan frecuente , que no hay
recuperacin entre un episodio y el
siguiente.

Crisis convulsiva que dure mas de 5 minutos

Dos o mas crisis convulsivas sin recuperacin de la
conciencia entre ellas

Fisiopatologa
Perdida de los mecanismos de autorregulacin cerebral que previenen la
actividad epilptica sostenida
Disminuye inhibicin receptores GABA A, aumenta actividad simptica
Aumenta excitacin , produce y sostiene actividad epileptogenica.
30 minutos de status = dao cerebral, perdida autorregulacin.
HTA luego hipotensin
Acidosis lctica
Hiperkalemia
Taquicardia luego bradicardia
Arritmia

Fase inicial

Fase de mantenimiento

Manifestaciones
clnicas

Convulsin generalizada

Manifestaciones motoras
sutiles o mioclonias

EEG

Descargas discretas

Descargas ictales peridicas

recurrentes

Efectos sistmicos

Hipertensin, aumento de
lactato, temperatura , glucosa
y catecolaminas

Hipotensin, Ph normal o bajo,

hipoglicemia , reduce el
lactato, rabdomiolisis

Efectos sobre SNC

Aumento FSC y aumento de

O2 en el parnquima

FSC inadecuado para la

demanda

Lesin cerebral

sutil

Significativo y puede empeorar

Remisin espontanea

25% que dura 5 min o mas ,

cede espontneamente

7% que dura mas de 30 min,

cede

Tratamiento

Agonistas GABA abortan la

crisis

Antagonistas NMDA

Mortalidad a los 30
das

2,6% para crisis de 10-29

minutos

27% para crisis de mas de 30

min

Clasificacin
Status
epilptico
generalizado

Status
epilptico
parcial

Status
convulsivo
(actividad
motora)

Simple

Status no
convulsivo
(sin actividad
motora)

Complejo

Clasificacin
Status Epilptico Generalizado
Status convulsivo (actividad motora)
Tnico clnico
Tnico
Clnico
Mioclonico

Clasificacin
Status no convulsivo (sin
actividad motora)
Ausencias
Crisis parcial compleja
Status sutil: disociacin
clnica y electrofisiolgica

Clasificacin
Status epilptico parcial
Simple
Complejo

Manifestaciones Clnicas

Status epilptico
generalizado TC
Obvio
Perdida de la conciencia
Supra versin ocular
Postura tnica y movimientos clnicos
Mordedura de lengua, relajacin de esfnteres
Actividad motora menos evidente a medida
que el status progresa.
Puede progresar a status no convulsivo

Status mioclonico
Es raro
Aparece en el contexto de epilepsia primaria o
encefalopata hipoxica
Sacudidas mioclonicas en salvas intermitentes
Puede o no presentar alteracin de la conciencia .
Cuando aparece asociado a hipoxia, es de mal
pronostico

Status no convulsivo
Menos frecuente
Desconexin con el medio
Midriasis
Mirada fija que puede acompaarse de clonias rtmicas
palpebrales
Episodio continuo de confusin o alteracin del
comportamiento hasta psicosis
Agitacin psicomotora con o sin automatismos motores
Automatismos: gestuales, verbales ,deambulacin

Causas
Suspensin o
disminucin de los
anticonvulsivantes
Cambio de formulacin
ACV isqumico
Hemorragia cerebral
Abstinencia de alcohol,
Intoxicacin por cocana

Hipoxia
Trastornos metablicos ( hiper o hipoglicemia ,
hiponatremia, hiper o hipocalcemia)
Tumores cerebrales primarios o metstasis
TCE
Infecciones del SNC

Causas

Causas
Fiebre
Infeccin activa
Suspensin o disminucin de
los anticonvulsivantes
Es mas frecuente en los
lactantes

Causas
Se presenta con mas frecuencia
en el tercer trimestre por
disminucin de las
concentraciones plasmticas de
los anticonvulsivantes en
pacientes con antecedente de
epilepsia.
Eclampsia
En pacientes de novo, con
trombosis de senos venosos o
por embolia amnitica.

Causas
Estudio 2001 (Delanty)
41 ptes hospitalizados por diversas causas que
desarrollaron Status de novo
46% tenia diagnostico previo de epilepsia
63% tena lesin cerebral
56% tenia alteracin metablica
27% haba recibido teofilina

Pasos a seguir,
Historia Clnica
Examen Neurolgico
Enfermedad sistmica
Crisis convulsivas previas
Antecedente de trauma
Signos de focalizacin
Signos de enfermedad sistmica: infeccin , falla renal
, falla heptica, medicamentos

 TAC cerebral
Resonancia
cerebral
Contraste??

EEG

Cuadro
hemtico
Electrolitos
P. Embarazo
Glucosa
CPK
Txicos

Neuroimagen

Laboratorios

Paraclnicos
Descargas
generalizada
s
Descargas
focales
20% de los
status
controlados
presentan
aun
descargas

Tratamiento
Para causar impacto con la
terapia considerar:
Duracin del status
Etiologa del status
Edad del paciente

Objetivos del tratamiento

Mantener las funciones vitales
Identificar y tratar la causa de base
Time is brain en status epilptico
Prevenir y corregir las
complicaciones

El antiepilptico ideal
Alta penetrancia al SNC
Pocos efectos adversos
Farmacocintica simple
Rpida eficacia

Antiepilpticos
Benzodiazepinas

Diazepam

Lorazepam (no disponible)

Clonazepam

Midazolam

Fenitoina

Fenobarbital (no disponible)

Acido valproico

Levetiracetam ?

Lacosamida?

Diazepam
Disponible en todas partes : ambulancias y centros de
salud
La mayora de los SE revierten con un bolo de diazepam
Dosis IV 0.2 mg /kg, pasar 5 mg /min, si en 5 minutos
no cede, puede repetirse la dosis.
Dosis mxima 20 mg
Vida media 3 minutos a 30 minutos
Riesgo de paro , aumento de secreciones

Clonazepam
Muy efectivo , poco usado en los pases que tienen
lorazepam
Tiene vida media larga
Menor riesgo de depresin respiratoria y produce
menos secreciones
Dosis IV 0.1 0.2mg/kg dosis total 2-6 mg/da

Midazolam
Muy til
Tiene accin ultracorta , con vida media de 3h
Se utiliza en status refractario
Dosis de carga 0.2 mg/kg, infusin 0.1 mg/kg/h y
mantenerla por 48-72 horas

Fenitoina
Es el medicamento mas usado
Dosis 18-20 mg/kg, no superar velocidad de 50 mg/min,
siempre diluir en SSN
En nios velocidad 25 mg/min
Aplicarse en venas del brazo y no en la mano para evitar
flebitis y sndrome de la mano purpura.
Usualmente la dosis completa se pasa en 20 minutos.

Fenitoina
Atentos: Arritmia, Bloqueo AV ,
Hipotensin arterial, flebitis
Siempre: Registro EKG continuo durante
infusin y de T/A.
Si hay bloqueo AV no administre el
medicamento , suspenda infusin.

Acido valproico
Novedoso
Seguro
Fcil empleo : compatible con cualquier disolvente , DAD, SSN,
Ringer
Buena tolerancia
Dosis 20-30 mg Kg en bolo seguido por 1- 2 mg/ Kg /hora.
No produce hipotensin ni sedacin
No es depresor respiratorio.
Efectivo en status epilptico: Control de crisis aun cuando no
han sido tiles otros anticonvulsivantes.
Efficacy of rapid IV administration of valproic acid for status
epilepticus. Limdi N.A, Shimpi A.V, et al. Neurology 2005;64:353-355.

Acido Valproico
Ausencia de efectos secundarios
con rpida administracin.
Seguro en pacientes crticamente
enfermos.

Intravenous valproate as an innovative therapy in seizures emergency

situations including status epilepticus- experience in 102 adult patients.
Peters C, Pohlmann-Edn B. Seizures 2005;14:164-169.

Indicaciones Ac Valproico
Ausencias
Epilepsia mioclnica juvenil
Contraindicacin para empleo de
fenitoina
Paciente hemodicamente inestable
Status debido a suspensin de valproico

Tratamiento pre
hospitalario
El tratamiento pre hospitalario con benzodiacepinas
es efectivo
Lorazepam mostro ser altamente efectivo por su vida
media aunque no esta disponible en nuestro medio,
adems requiere refrigeracin
Leppik et al. 1983
78 ptes
Diazepam 10 mg Vs Lorazepam 4 mg
58% se controlaron con Diazepam
N Engl J Med Intramuscular

versus Intravenous therapy for

Prehospital Status Epilepticus Feb 16 2012

78% se controlaron con Lorazepam

Tratamiento pre
hospitalario

Treiman et al. 1998

Doble ciego aleatorizado

Lorazepam 0.1 mg/kg

Diazepam 0.15 mg/kg

Fenobarbital 15 mg/kg

Fenitoina 18mg/kg

570 ptes

Resultados

Lorazepam tuvo eficacia similar a Diazepam + fenitoina

Tratamiento
0 5 minutos
Diagnostico, descartar que se trate de pseudocrisis
Va area, Oxigeno por cnula
Glucometra , laboratorios (CH , electrolitos , funcin renal
y heptica, niveles de anticonvulsivantes , txicos )
Monitoreo hemodinmico , EKG , TA
Solucin salina IV , Tiamina 100 mg IV , DAD 5% 50 cc en
caso de hipoglicemia o en caso de no tener glucmetro

Tratamiento
5 10 minutos
Lorazepam IV 0.1 mg/kg o 4- 8 mg IV en 2 min
Diazepam IV 0.2 mg/kg, 5 mg en 1 min, si en 5
minutos no cede, puede repetirse la dosis.
Clonazepam IV 0.1 0.2mg/kg , 2 mg IV en 1 minuto
Iniciar Fenitoina 18-20 mg /kg IV , pasar a 50 mg/min
o Ac valproico 20-40 mg/kg, 3-6mg/Kg/min sin diluir.
Ambos son igualmente eficaces.

Agarwal P. et al. Randomized study of intravenous valproate and

phenytoin in status epilepticus. Seizures (2007) 16, 527-532
Neurology 2004; 63 (supl 4): S 40-48

Tratamiento
10 30 minutos
Debe estar controlado el status

30 - 45 minutos
Si las crisis persisten debe darse una dosis adicional de fenitoina,
completar bolo a 30 mg/kg, no exceder 50 mg/min. Dosis
adicional de ac valproico 20 mg/kg para completar 40 mg/kg
IOT y ventilar
Midazolam IV 0.2 mg/kg en bolo y luego infusin de 0.05 a
0.5mg/kg/hora durante 24 -48 horas
Efficacy of rapid IV administration of valproic acid for status epilepticus. Limdi N.A,
Shimpi A.V, et al. Neurology 2005;64:353-355

Tratamiento
60 minutos o mas (Status refractario)
Pentobarbital 5-15 mg/kg en 1 h , continuar a 0.5-5 mg/kg/h
por 72 horas
Propofol IV 1 mg/kg en 5 minutos y despus 2-4 mg/kg/hora
No hay diferencia en mortalidad
La hipotensin es mas frecuente con el pentobarbital
Asistencia ventilatoria
Monitorizacin hemodinmica
Vasopresores

Updates in the management of sizures and status

epilepticus in critically ill patients, Neurol Clin
2008; 385-408

Protocolo
APH

55% se
controla

APH Hx

Hx
Fenitoina

Fenitoina
BZP
Ac
valproico

Ac
valproico
Ac
valproico

Hx- UCI
Midazola
m
Propofol
Pentobarbi
tal

Respuesta al
al tratamiento
tratamiento
Respuesta

Estudio comparativo
comparativo del
del tratamiento
tratamiento con
con frmacos
frmacos de
de primera
primera lnea
lnea
Estudio

% de respuesta

SE
generalizado

SE sutil

Primer frmaco

55.5%

14.9%

Segundo frmaco

7%

3%

Tercer frmaco

2.3%

4.5%

Cualquier medicamento

23.2%

27.6%

No responde

11.7%

50%

N Engl J Med 1998; 339:792-8

Despus de controlado ,
Siguiente da: Fenitoina o Valproico IV
Reinicie el anticonvulsivante con que
venia el paciente
Escoja el medicamento mas apropiado.

Complicaciones

Cerebral: Lesin
cerebral por crisis,
hipoxia cerebral,
edema cerebral ,
trombosis de
senos venosos,
hemorragia
intracraneal

Cardiovascular:
Arritmia ,
alteracin de la
contractilidad
miocrdica,
Hipertensin ,
hipotensin

Respiratorio:
Apnea, falla
respiratoria,
neumona
aspirativa , edema
pulmonar ,
hipertensin
pulmonar

Metablica:
acidosis
respiratoria y
metablica ,
alteracin
electroltica,
disfuncin
heptica ,
pancreatitis,
necrosis tubular
aguda,
deshidratacin

Otras :
Rabdomiolisis y
microglobinuria,
coagulacin
intravascular
diseminada,
fracturas ,
hipertermia ,
infecciones

Conclusiones
Identifique si se trata de un status
(convulsivo vs no convulsivo)
Busque la etiologa y corrjala.
Usar Ac. valproico en pacientes
hemodinamicamente inestables o con
contraindicacin para uso de fenitoina
Tratamiento rpido=mejores resultados
Mortalidad: depende de la edad y de la
etiologa