ACCIDENTE

CEREBROVASCULAR
EN EMERGENCIA
Dr. Lino Castro Coronado

Definiciones
Ictus- Apopleja- Stroke
Es un sndrome clnico caracterizado por disfuncin

cerebral focal y aguda con sntomas que duren ms de

24 horas o lleven a la muerte; puede ser causado:
Por hemorragia
Por inadecuada perfusin cerebral (isquemia).

Esta interrupcin del flujo sanguneo al cerebro y el

consecuente falta de aporte de oxgeno ocasiona

disfuncin cerebral, la cual depende:
de la intensidad y
de la zona cerebral afectada.

Epidemiologia del ACV

Es considerado primara causa de discapacidad en pases

desarrollados.
Tiene repercusin econmica y social.
Incidencia (casos nuevos): 200/ 100 mil habitantes .
Prevalencia (casos afectados):
4 a 4,2 / 1000 habitantes en poblacin > 40 aos
8,2/ 1000 habitantes en poblacin > 60 aos
18 / 1000 habitantes en poblacin > 65 aos

El 80% de los ACV son isqumicos y 20% hemorrgicos

con todas sus variantes.

Factores de riesgo para ACV

La HTA es el principal factor de riesgo.
La presencia de HTA aumenta un 40% de riesgo de stroke (PAS de

160 mmHg riesgo de Stroke es 3 veces mayor que un paciente con

PAS de 130 mmHg).

Aspectos fisiolgicos
Consumo de O2: 20% del

oxigeno sanguneo.
Flujo sanguneo cerebral: 15%
del GC: 800 ml/min:
660 ml x sistema carotideo y
140 ml x sistema VB.

Cerebro requiere 150 gr de

glucosa x da.
Neuronas carecen de
metabolismo anaerbico:
sensible a isquemia.
Mecanismo de autorregulacin:
busca mantener FSC

Aspectos fisiopatolgicos
FSC normal es de 55 ml/100 gr/ min

En caso de ACV isqumico:

Zona de penumbra: 20 ml/100 gr/ min
Zona de isquemia: 10-12 ml/100gr/
min.
Zona penumbra: clula viva con

Recordar la PPC (presin de perfusin

cerebral: PPC=PAM-PIC)
Si la PIC se eleva y a PAM se mantiene
esto afecta la PPC.
Si la PAM se disminuye y la PIC se
mantiene o esta elevada se afecta la
PPC

alteracin de la comunicacin
elctrica, de la despolarizacin y
disminucin del metabolismo oxidativo.
Zona de isquemia: falla de bombas
inicas, cese de sntesis del ATP,
ingreso de Ca a la clula y
destruccin.

Ventana teraputica en Ictus isqumico

Ventana teraputica: es el tiempo

entre la interrupcin del flujo arterial

y la aparicin de la necrosis del
tejido neurolgico irrigado.
Su duracin depende de:
Circulacin colateral
Susceptibilidad tisular a la isquemia.

Clasificacin de los ACV segn su naturaleza

Cuando sospechar de un Ictus:

Motivo de atencin
Aparicin de Dficit focal:
Entumecimiento, debilidad o parlisis repentina de la cara, el

brazo o la pierna y/o de un hemicuerpo.

Dificultad para hablar o entender.
Perdida de visn brusca de uno o ambos ojos.
Dificultad para caminar; perdida de equilibrio o coordinacin

Cefalea sbita intensa con o sin sntomas

acompaantes.
Sbito compromiso de sensorio.
Convulsiones de inicio sbito.
Confusin repentina.

Que preguntar.
Tiempo de inicio de sntomas
Motivo de consulta a Emergencia:
Focalizacin
Trastorno de Sensorio
Convulsin
Confusin
Cefalea + sintom/signos HTE
Sntomas acompaantes: vmitos- alza

trmica- dificultad respiratoria-etc..

Presencia de cefalea previa en 1 a 2
semanas: cefalea centinela
Presencia de factores de riesgo
Estado basal previo.

Circulacin
Enceflica

ACV ISQUMICO

ACV isqumicos

Por su etiologa
Tromboticos
Embolicos

Embolismo arterio - arterial

Cardioembolismo
Paradojal
Hemodinamico
Otras causas
Por su evolucin clnica
En mejoria
En empeoramiento

25% ocurre durante la hospitalizacin: puede ser progresivo cuando se debe

a la lesin propia vascular. Puede ser tambin por efectos secundarios:

edema cerebral- deshidratacin-hipoxia-etc.
Puede ser:
Gradual
Paulatino
Estable: no cambios clinicos durante
24 horas en la localizacin carotidea
72 horas en la localizacin VB

Corte coronal del cerebro ubicacin de partes

profundas

Corte coronal de TAC sin contraste

Ncleo caudado
Tlamo
Capsula interna
Ncleo lenticular

Corte horizontal del cerebro: Ubicacin de

estructuras profundas

Localizacin en la TAC sin contraste

Localizacin en la TAC sin contraste

Oxfordshire Stroke Project Classication

(OCSP)
Denominacin General
TAC: Total Anterior Circulation (Stroke)
PAC: Partial Anterior Circulation (Stroke)
LAC: Lacunar (Stroke)
POC: Posterior Circulation (Stroke)
Se aade la ltima letra del cdigo segn:
S: Sndrome: patognesis indeterminada, previo a la imagen

(TACS, PACS, LACS, POCS)

I: Infarto ( TACI, PACI, LACI, POCI).
H: Hemorragia (TACH, PACH, LACH, POCH):

Clasificacin final: se expresa en cuatro letras.

Definiciones del OCSP

TACI: Infarto total de la circulacin anterior, cumpliendo los tres
siguientes criterios:
Disfuncin cerebral cortical afasia, discalculia, alteraciones visuoespaciales
Dficit motor y/o sensitivo en al menos dos de tres reas corporales ( CARA, MMSS,

MMII).
Hemianopsia homnima

B. TACI

 PACI: Infarto parcial de la circulacin anterior, cuando

cumple alguno de los siguientes criterios:
Disfuncin cerebral cortical afasia, discalculia, alteraciones

visuoespaciales
Dos de los tres criterios de TACI
Dficit motor y/o sensitivo ms restringido que el clasificado como
LACI ( limitado a una extremidad )

A. PACI

C existe dficit cortical ni

LACI o infarto lacunar: cuando no
hemianopsia, y se cumple uno de los siguientes criterios:
Sndrome motoro puro que afecta a dos de tres reas corporales ( cara,

MMSS, MMII).
Sndrome sensitivo puro qe afecta a dos de tres reas
Sndrome sensitivo mot or puro que afecta a dos de tres reas.
Hemiparesia-ataxia ipsilateral
Disartria-mano torpe
Movimentos anormales focales y agudos ( hemicorea, hemibalismo).

C. LACI
C. Tipo LACI en
Tlamo derecho:
Lesin hpodensa:
Sndrome sensitivo
puro.

Tomografa casos
LACI

 POCI:

Infarto en la circulacin posterior, cuando se

cumple alguno de los criterios:
Afectacin ipsilateral de pares craneales con dficit motor y/o

sensitivo ipsilateral
Dficit motor y/o sensitivo bilateral
Enfermedad oculomotora
Disfuncin cerebelosa sin dficit de vas largas ipsilaterales ( lo
que sera un sndrome lacunar de hemiparesia-ataxia)
Hemianopsia homnima aislada.

POCI
D. POCI

Lesin Vascular Isqumica de

Fosa posterior:
Tronco enceflico
Cerebelo

CEREBELO

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Vrtigo Central
Diplopa
Disfagia
Disartria
Debilidad facial
Dismetra
Ataxia

RNM en lesin de tronco enceflico

Infartos Cerebelosos

(1)

(2)

(3)

ACV isqumico reciente con TAC normal: Buscar

signos tempranos tomograficos

Signo de la
Arteria Cerebral
Media
Hiperdensa:
oclusin arterial aguda

Signos tempranos tomograficos: Borramiento de

regin insular
-Se busca en la zona entre sustancia gris y sustancia blanca
-Zona limtrofe arterial: zona sensible a la isquemia
-No recibe irrigacin colateral

Y si no vemos mayor cambio en la TAC o no

puedo reconocer signos tempranosque
hacer?

TAC inicial

RNM cerebral con DIW

Neuroimagenes: TAC-RNM- RNM con DIW

TAC s/c

RNM

RNM con DIW

Lesion de
Arteria cerebral
posterior

Algoritmo de ACV Isquemico en Emergencia

Criterios de inclusin Cdigo Ictus

Significado:
1. Iniciar reparacin para fibrinlisis:
a) Solicitar exmenes complementarios
b) Realizar escala NIHH
c) Estabilizacin
2. Avisar a Neurlogo de guardia

Escala de Rankin modificada

Escala NIHSS

N
I
H
S
S

Puntaje
0-5
6-10
11-15
16-19
20-y Mas

Grado
Leve
Moderado
Moderado- severo
Severo
Muy severo ( vulnerable a
transformacin Hemorrgica

NIHSS 7 con < de 6 horas de sntomas sugiere arteria ocluida

Manejo General
ABC: Mantener va area y evaluar respiracin, determinar la necesidad de IOT y ventilacin mecnica.
ABC: Obtener signos vitales, monitorizar TAM y tratar agresivamente la hipotensin o hipovolemia.
Cabecera a 30 - Posicin neutra
Nada va oral
Oxgeno por cnula nasal a 3 lts por minuto (a menos que la clnica o la oximetra de pulso indiquen otra

cosa)
Colocar un catter endovenoso por va perifrica e iniciar solucin salina normal IV (100 a 150 cc/h)
Realizar glucometra y correccin de hipoglicemia o hiperglicemia
Proteccin gstrica ( IBP)
Anticoagulacin profilctica (Puede utilizarse heparina a 5000 UI subcutneas c/12 hs o enoxaparina 40
mg subcutneos/da).
Monitoreo de la Escala de Glasgow
Estabilizar cuello si hay sospecha de trauma
Obtener una muestra de sangre para hemograma, PT, PTT y qumica sangunea-electrolitos-Grupo y Rh.
Obtener EKG y continuar monitoreo electrocardiogrfico si hay signos de arritmia o isquemia
Obtener peso
Realizar TAC cerebral simple y ordenes de otras imagenes

Manejo general para ictus

Evitar el extensin de la lesin por problemas

secundarios:
Hipertensin
Hiper/hipoglicemia
Hipovolemia: HDA.
Hipertermia: Sepsisi-NIH-N asp

 Si la TAC muestra infarto cerebral:

Verificar criterios para tromblisis
Escala NIH para infarto cerebral
Solicitar valoracin urgente por Neurologa
Solicitar valoracin urgente por UCI si el Glasgow es de

8/15 o menor o si hay desviacin de la lnea media mayor

de 5 mm o disminucin de las cisternas perimesenceflicas.
Iniciar antiagregacin y medidas iniciales de prevencin
(ASA)
Iniciar terapia antihipertensiva si es una emergencia
hipertensiva.
Solicitar exmenes para determinar posible etiologa
(considerar ecocardiograma y eco-doppler carotdeo)
Iniciar estudio de factores de riesgo y considerar otras
medidas de prevencin.

 Si la TAC es normal:
Considerar otra causa de los sntomas (Crisis epilptica, migraa

o hipoglicemia).
Escala NIH para infarto cerebral
Solicitar valoracin urgente por Neurologa
Solicitar valoracin urgente por UCI si el Glasgow es de 8/15 o
menor
Si los sntomas y exmenes de laboratorio son consistentes con
infarto cerebral y el paciente llena todos los criterios de inclusin y
no tiene criterios de exclusin para la administracin de TPa,
iniciar la administracin de ste y proveer del manejo mdico de
soporte correspondiente.
Si el paciente no llena todos los criterios de inclusin o presenta
alguno de los criterios de exclusin iniciar las medidas de soporte
mdico correspondientes.
Si el paciente est comatoso o tiene signos sugestivos de
hemorragia subaracnoidea, efectuar puncin lumbar y examen del
lquido cefalorraqudeo.

Protocolo para fibrinlisis en ACV isquemico

Prerequisitos:
Diagnstico clnico claro
Posibilidad de administrase en las 3 primeras horas despus de
iniciados los sntomas (ventana teraputica).
TAC Normal
Edad mayor a 18 aos y menor de 82 aos.
Puntaje menor de 20 en la Escala de Infarto Cerebral del NIH
Autorizacin explcita del paciente o familiares
Posibilidad de manejo en UCI

 Contraindicaciones:
Uso de anticoagulantes orales o prolongacin del TP > 15 seg. (INR>1 .7)
Uso de heparina en las 48 horas previas o prolongacin del TPT.
Recuento de plaquetas menor a 100.000/mm3
ECV o TCE severo en los 3 meses previos
Ciruga mayor en los 14 das previos
TAD > 110 mmhg o TAS > 185 mmhg antes de iniciar la tromblisis
Signos neurolgicos de rpida resolucin o dficit neurolgico mnimo
Hemorragia intracraneana previa o signos clnicos concurrentes sugestivos de HSA
Puncin arterial en un sitio no susceptible de compresin mecnica en la semana
previa
Puncin lumbar en la semana previa
Mujeres gestantes o lactantes
Glicemia menor a 50 mg/dl o mayor a 400 mg/dl
Crisis epilpticas al inicio del evento cerebrovascular o despus
Sangrado urinario o gastrointestinal en los 21 das previos
Infarto agudo de miocardio reciente o sntomas concurrentes sugestivos de infarto
de miocardio.
Carencia de facilidades para controlar las complicaciones hemorrgicas

 Precauciones durante y despus de tromblisis:

Control estrecho de TA
No colocar catteres centrales ni SNG en las primeras 24 horas
No colocar sondas vesicales en los primeros 30 minutos
No usar antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes en las primeras 24 horas
Si hay sangrado a partir de punciones venosas o arteriales, controlar el sangrado
mediante compresin mecnica cuando sea posible.

Dosis: 0.9 mg/kg. - mximo 90 mg IV. 10% bolo inicial, 90% restante en 60

minutos.
Transformacin hemorrgica
Solicitar de inmediato cuadro hemtico, TP, TPT y fibringeno
Reservar/solicitar productos sanguneos (reservar al menos 4 unidades de glbulos
rojos empaquetados, 4 a 6 unidades de crioprecipitados o plasma fresco congelado
y 1 unidad de plaquetas)
Suspender infusin de RTPA
Solicitar TAC cerebral de urgencia y valoracin por Neurociruga
El drenaje de hematomas debe ser realizado despus de corregir el estado
fibrinoltico.

ACV HEMORRAGICO

Localizacin de HIC

Corte coronal del cerebro ubicacin de partes

profundas

Corte horizontal del cerebro: Ubicacin de

estructuras profundas

HIC profundas (60% de la HIC)

HIC talamica (1) Putaminal (2) y del ncleo caudado (3)

(1)

(2)

(3)

HIC lobar y masiva (30% corticales)

HIC de tronco enceflico y cerebelosa (10% de las

HIC)

HSA

HSA Fisher 3

HSA: Espontanea - Traumtica

Espontanea

HSA masiva

Traumtica

Traumtica
Zona frontal

Traumtica
Region supraselar
mas
neumoencefalo

Manejo General
Lo descrito anteriormente
Prevencin de lesiones secundarias

Medidas especificas
Si la TAC muestra hemorragia intracerebral:
Determinar la causa posible
Solicitar Pan angiografa cerebral si se sospecha malformacin

arteriovenosa o tumor
Solicitar valoracin urgente por Neurologa o Neurociruga (Si es
hemorragia hipertensiva ganglio basal el tratamiento quirrgico es
muy controvertido)
Solicitar valoracin urgente por UCI si el Glasgow es de 8/15 o
menor o si hay desviacin de la lnea media mayor de 5 mm o
disminucin de las cisternas perimesenceflicas o caida de la ECG
de 2 puntos o ms.
Iniciar terapia antihipertensiva: labetalol, nitroprusiato de sodio, etc.
Iniciar terapia anticonvulsiva profilactica

 Si la TAC muestra hemorragia subaracnoidea:

Escala de Hunt y Hess
Escala de Fisher
Iniciar Nimodipino IV 3 cc/h y aumentar hasta 5-8 cc/h

lentamente monitorizando TAM. Puede usarse

nimodipino va oral.
Iniciar fenitona IV (100 mg c/8 hs).
Solicitar urgente Angio TEM o Panangiografa cerebral
y valoracin urgente por Neurociruga, ya que se ha
demostrado que la ciruga precoz se asocia a un mejor
pronstico.
Solicitar valoracin urgente por UCI si el Hunt y Hess
es de dos o mayor o si el Fisher es de dos o mayor

gracias