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CLASIFICACIN

Interva
lo

Alteraci
n
menstru
al
Cantid
ad

Duraci
n

ALTERACIONES MENSTRUALES
POR EXCESO

Causas de origen orgnico


Causas de origen funcional

ALTERACIONES MENSTRUALES
POR DEFECTO
INTERVALO

DURACIN

CANTIDAD

OPSOMENORREA

> 35 das

Normal

Normal

OLIGOMENORREA

Normal

< 3 das

Normal

HIPOMENORREA

Normal

Normal

< 30 ml

AMENORREA

Sangrado
ausente > 6
meses

CRIPTOMENORREA

ETIOPATOGENIA DE LAS ALTERACIONES


MENSTRUALES POR EXCESO
Las causas orgnicas son las ms frecuentes en la
etapa de madurez reproductiva (75%), en la
postmenopausia y en la senectud (100%), mientras
que las funcionales predominan durante la
adolescencia y el climaterio pre-menopusico (75%)

CAUSAS ORGNICAS
Relacionado
s con la
gestacin

Endocrinopa
tas
Cushing

Embarazo
ectpico
Amenaza de
aborto

Hipotiroidism
o
Hiperplasia
suprerrenal
congnita

Embarazo
molar

Tumores
secretores de
andrgenos

Alteraciones
de la
coagulacin
Prpura
trombocitop
nica
Enfermedad
de Von
Willebrand
Talasemia
Leucemia

Alteraciones del tracto


genital
Cncer o sarcoma del
cuerpo uterino
TB
Mioma
Plipos del endometrio
Adenomiosis
Plipos endocervicales
Cncer de crvix o de la
endocrvix
Erosin
Traumatismos
Chancro

Alteraciones locales de
los ovarios o anexos
Inflamacin tubrica o
plvica
Quistes
Tumores de la
granolosa, de la teca,
cncer.

ALTERACIONES MENSTRUALES
POR EXCESO EN LAS DIFERENTES
ETAPAS DE LA VIDA

SANGRAMIENTOS
PREPUBERALES
Sangramiento ligero en los
primeros das de vida

Lesiones
vulvares

Supresin de las
elevadas
concentraciones de
estrgeno producidas
por la placenta

Cuerpos
extraos en
la vagina

Transudado abundante a
veces hmato purulento

Pubertad precoz

Traumatismos

Inicia antes de
los 8 aos
Verdadera: de
origen central
Perifrica:
secrecin de
hormonas en la
periferia

Tumor

Rabdomiosarcoma
Tumor de ovario
hormonalmente
activo

DIAGNSTICO

Anamnesis
Si no se identifica
Exploracin cuidadosa causa externa
Exploracin endoscpica
bajo anestesia
tero tiene iguales
proporciones entre cuello y
Ultrasonografa
cuerpo
Longitud: 2-3,5 cm
Ancho: 0,5- 1 cm

RMN y TAC no son de uso habitual

TERAPUTICA: correccin de la causa que


determina el sangrado

SANGRAMIENTO EN LA
ADOLESCENCIA
Durante los 2 primeros aos despus de la menarqua la mayor parte de los ciclos
son anovulatorios
Regularidad: lmites aproximados entre 21 y 40 das

Duracin: 7 das o menos.


Cantidad: 35 ml con un componente principal de endometrio (3 a 5
almohadillas por da)
Hemorragia recurrente que pasa de 80 ml/ciclo genera anemia.
La variabilidad en la duracin del ciclo es mayor durante la adolescencia que
durante la vida adulta, por tanto, es aceptable la irregularidad si no hay anemia o
hemorragia importantes.

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Anovulacin

Hormonas
exgenas

Anomalas
hematolgic
as

Infecciones

ANOVULACIN

La hemorragia anovulatoria puede ser demasiado frecuente, prolongada


o intensa particularmente despus de un intervalo prolongado de
amenorrea.
El origen de este fenmeno est en relacin con fallos en el mecanismo
de retroalimentacin, en el cual las grandes concentraciones ocasionan
disminucin de la hormona GNRH y, por ende, disminucin de la FSH, y
subsiguiente disminucin de la concentracin de estrgenos.
La elevada concentracin de estrgenos determina proliferacin
endometrial con crecimiento inestable y desprendimiento incompleto de
ste.

La expresin clnica consiste en una hemorragia irregular prolongada e


intensa.

Cuanto ms temprana sea la edad de la menarqua, ms temprano se


establecer la ovulacin regular

HORMONAS EXGENAS
El empleo de anticonceptivos orales se asocia a la hemorragia
intermenstrual que se produce hasta en 30 % de las mujeres
durante el primer ciclo de empleo del comprimido combinado

La omisin de la ingestin de tabletas puede determinar


sangramiento irregular

Uso de progestgenos pueden determinar sangramientos


irregulares, ejem.: cuando se utiliza el acetato de
depomedroxiprogesterona (DMPA)

ANOMALAS
HEMATOLGICAS
En adolescentes con hemorragia
excesiva o anormal se comprob
como primera anomala
hematolgica:
Prpura trombocitopnica idioptica
Enfermedad de Von Willebrand.

INFECCIONES
El sangramiento irregular o poscoital
puede ser originado por cervicitis,
sobre todo ocasionada por
Chlamydia trachomatis u otros
grmenes de trasmisin sexual, que
aparecen con mayor frecuencia en
las adolescentes promiscuas.

DIAGNSTICO

Anamnesis
Desarrollo pondoestatural y psicosocial,
Estado nutricional
Edad de la menarqua
Caracteres menstruales
Antecedentes de anemia
Criterio diagnstico que ser avalado
mediante el examen fsico
El tacto vaginal rectal necesario para
precisar mejor la forma y el tamao del
tero, los ovarios, etc.

Ante una hemorragia uterina disfuncional (HUD)


debemos descartar la existencia de una gestacin,
lo que incluye una prueba de embarazo (bHCG).
El hemograma con leucograma y conteo
diferencial, un estudio de la coagulacin y el
tiempo de sangramiento son prcticamente
imprescindibles.
A veces es necesario, segn el cuadro clnico, la
deteccin de grmenes que, como el gonococo y la
clamidia, son de trasmisin sexual y capaces de
provocar sangramiento
Tomografa axial computadorizada: puede
ayudarnos en el diagnstico al igual que la
resonancia magntica de tabiques vaginales y
uterinos, duplicaciones uterinas o agenesia
vaginal.

CONDUCTA ANTE LA HEMORRAGIA


UTERINA DISFUNCIONAL EN LA
ADOLESCENCIA
Establecer un correcto diagnstico causal
Una conducta de suma importancia es hacer cesar el
sangramiento
Aplicar tratamiento para la anemia que puede haber
producido (inmediato y mediato)
Evitar recidivas
Brindarle apoyo psicolgico a la adolescente.
La teraputica deber basarse en la cantidad y la duracin
del sangramiento.

ANOVULACIN (HEMORRAGIA LEVE)


Evaluar las concentraciones de hemoglobina: si son suficientes se tratarn
mejor con tranquilizacin frecuente, vigilancia estrecha y administracin de
hierro complementario.

La paciente levemente anmica: tratamiento hormonal.

Si no est sangrando con intensidad en el momento de la valoracin,


se podr prescribir un anticonceptivo oral combinado con dosis bajas de
igual forma que la tomara para la anticoncepcin (21 das de tabletas
anticonceptivas y 7 das de sales de hierro o placebo).

Paciente no sea sexualmente activa deber revalorarse despus de 3 a


6 ciclos para saber si es necesario continuar con este rgimen.

En algunos casos puede ser necesaria la utilizacin de hemostticos y el uso del


hierro tanto oral como parenteral

HEMORRAGIA AGUDA (MODERADA)


Las pacientes que estn sangrando agudamente, pero
que se encuentran estables y no requieren ingreso en el
hospital, necesitarn dosis de hormonas mucho ms
elevadas que las contenidas en los anticonceptivos orales.

Teraputica eficaz: anticonceptivos monofsicos orales


combinados (cada 6 horas durante 4 a 7 das). Luego, la
dosis debe ir disminuyendo o bien cesar, para permitir que
ocurra un sangramiento por supresin.

Es necesario advertir posibles efectos adversos del


tratamiento hormonal con dosis elevadas: nuseas,
hipersensibilidad mamaria y sangramiento intermenstrual, as
como que la supresin brusca de la teraputica puede
determinar la recurrencia de la hemorragia intensa.

HEMORRAGIA AGUDA
(TRATAMIENTO DE URGENCIA)

La
hospitalizaci
n depender
de la
intensidad de
la hemorragia
actual y de la
gravedad de
la anemia
existente.

La prdida
real de
sangre puede
no reflejarse
en el primer
hemograma,
pero s en las
determinacio
nes seriadas
de la
hemoglobina.

La causa de
la hemorragia
aguda puede
ser un
trastorno de
la
coagulacin
debe
realizarse
coagulograma
para detectar
otras
enfermedade
s como: la
enfermedad
de Von
Willebrand,
trastornos
plaquetarios y
lesiones
malignas
hematolgica
s.

A su ingreso
debe
determinarse
el factor Rh y
grupo
sanguneo.

Si se decide
transfundir,
consultar con
la
adolescente y
sus padres.

Las crisis ocasionales de manchado y las hemorragias leves


intermenstruales que no ocasionan disminucin de la
hemoglobina pueden no requerir tratamiento, slo observacin.

Cuando esta situacin la altera, debe valorarse con


respecto a la enfermedad subyacente.

Por ejemplo, en una paciente con disfuncin plaquetaria


subyacente, la hemorragia intermenstrual puede reflejar
una disminucin del conteo de plaquetas, o en una
paciente hepatpata, puede reflejar empeoramiento de la
funcin heptica.

Los estrgenos complementarios pueden ser de gran utilidad


para tratar la hemorragia intermenstrual excesiva que no tiene
una causa especfica distinta al tratamiento hormonal.

SANGRAMIENTO EN LA EDAD
REPRODUCTIVA
Ms all del primero al segundo ao que siguen a la
menarqua, los ciclos menstruales se ajustan por lo
general entre 21 y 35 das
Duracin de menos de 7 das.
En la medida que la mujer se aproxima a la menopausia la
duracin del ciclo se hace ms irregular, puesto que cierta
cantidad se hace anovulatorias
Aunque ms a menudo la causa de la hemorragia es
hormonal.
Por hbito se pensar que la hemorragia est relacionada
con el embarazo (aborto espontneo o embarazo
ectpico), y como parte de la valoracin de la hemorragia
anormal se tratara de obtener una prueba del embarazo.

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Hemorragia uterina disfuncional
Hemorragia relacionada con el
embarazo
Hormonas exgenas.

Hemorragia uterina disfuncional


Concentracin de estrgenos se mantiene elevada en lugar de disminuir
El alto nivel de estrgenos no esta equilibrado por un nivel apropiado de
progesterona
No se produce la ovulacin

El endometrio contina engrosndose (hiperplasia endometrial)


El revestimiento se expulsa de forma incompleta e irregular dando lugar a
hemorragia
La estimulacin mediante concentraciones relativamente bajas de estrgenos
dar como resultado una hemorragia irregular y prolongada, y a su vez las
concentraciones ms elevadas de estrgenos sostenidas generan crisis de
amenorrea seguidas de hemorragia intensa aguda.

Sntomas

Proiomenorrea
Menorragia
Metrorragia
Sntomas asociados a los de la
menstruacin como sensibilidad y
distencin mamaria
Si la hemorragia contina puede
ocasionar carencia de hierro

Hemorragia relacionada con el


embarazo

El aborto espontneo
puede manifestarse
como hemorragia
excesiva prolongada.

Los embarazos no
intencionados son ms
probables entre
adolescentes y mujeres
mayores de 40 aos.

La mujer puede no
percatarse de que ha
concebido y solicitar
asistencia mdica a
causa de un
sangramiento anormal.
Si se descarta la
presencia de un
embarazo ectpico,
el tratamiento de un
aborto se realizar
mediante legrado por
curetaje o aspiracin.

Hormonas exgenas.
Durante el primer y tercer meses del empleo de anticonceptivos orales
en 30 a 40 % de las usuarias se produce sangramiento por supresin o
intermenstrual.
La mujer debe comprender este hecho y tranquilizarse, porque la
frecuencia de este tipo de sangramiento disminuye con cada mes
subsecuente de empleo.
Tambin puede ocurrir sangramiento irregular por la ingestin no
mantenida de las pldoras.
No todos los sangramientos que ocurren mientras la mujer est
tomando anticonceptivos orales son consecuencia de factores
hormonales.
En un estudio, realizado por Krettek y colaboradores en 1993 se
demostr que las mujeres que experimentaron sangramiento irregular
mientras tomaban anticonceptivos orales tuvieron una frecuencia ms
elevada de infeccin por Chlamydia.

ETIOLOGA
CAUSAS ENDCRINAS
HIPER E HIPOTIROIDISMO:
Con el hipotiroidismo son frecuentes las anomalas menstruales, entre ellas la
hiperpolimenorrea.
La causa ms frecuente de hiperfuncionamiento tiroideo en las mujeres
premenopusicas es la enfermedad de Graves
El hipotiroidismo es capaz de generar oligomenorrea o amenorrea.
DIABETES:
Se puede acompaar de:
Anovulacin
Obesidad
Resistencia a la insulina
Como
estosdeseandrgenos.
acompaan de enfermedad cardiovascular importante, es
Exceso
imprescindible diagnosticar tempranamente el trastorno.
El tratamiento de los trastornos hemorrgicos que se asocian al exceso de
andrgenos consiste en:
Valoracin diagnstica apropiada
Seguida por administracin de anticonceptivos orales
Modificaciones dietticas y ejercicios.

CAUSAS ANATMICAS
Leiomiomas uterinos: Hasta en la mitad del total de todas las mujeres mayores
de 35 aos de edad
Mecanismo de hemorragia anormal se relaciona con:
Ulceracin sobre tumor submucoso.
Anovulacin.
Aumento del rea de superficie endometrial.
Interferencia de los leiomiomas con la contractilidad uterina normal.
Compresin de los plexos venosos del miometrio y el endometrio adyacentes.

Diagnstico: Utero aumentado de tamao irregularmente


Plipos endometriales: metrorragias e hiperpolimenorrea.
Diagnstico: se basa en la visualizacin con histeroscopio o mediante muestra de
biopsia de un legrado diagnstico o legrado por aspiracin en consulta.
Lesiones del cuello uterino: sangramiento anormal, intermenstrual o poscoital.
Plipos endocervicales: sangramientos, as como tambin las lesiones
cervicales, infecciones tales como condilomas, ulceraciones por virus del herpes
simple, cervicitis por Chlamydia u otros grmenes.
Quizs en la exploracin se descubran lesiones generalmente asintomticas como
erosin del epitelio endocervical, huevos de Naboth, etc

COAGULOPATAS Y
OTRAS CAUSAS
Realizar estudio del estado hematolgico completo
el cual evidenciar la presencia de anemia,
enfermedades ms graves como leucemia y los
trastornos que se acompaan de trombocitopenia.
Funcin heptica anormal: provocada por
alcoholismo u otras enfermedades hepticas
crnicas, causa hemorragia menstrual excesiva.
Las anomalas de la coagulacin como la
enfermedad de Von Willebrand pueden escapar al
diagnstico porque presenta un cuadro clnico
variable hasta que la paciente llega a los aos de
vida reproductiva.

CAUSAS INFECCIOSAS

Las pacientes con cervicitis, sobre todo causada


por Chlamydia, pueden presentar: hemorragia
irregular y sangramiento poscoital.

La endometritis puede originar:


Hiperpolimenorrea
Aumento del dolor menstrual
Se asocia con la utilizacin de anticonceptivos
intrauterinos y una infeccin de las vas genitales
superiores o enfermedad inflamatoria plvica
(endometritis, salpingitis, etc.).

NEOPLASIAS
La hemorragia anormal es el sntoma ms
frecuente de las pacientes con cncer
cervicouterino invasivo, sobre todo cuando esto se
asocia con una lesin cervical.
En este caso se hacen imprescindibles el legrado
uterino, primero de canal cervical y despus de
cavidad uterina.
Se puede diagnosticar mediante biopsia
endometrial o curetaje de la cavidad uterina, sobre
todo en pacientes de 35 a 40 aos de edad,
obesas y con antecedentes de anovulacin.

DIAGNSTICO
Toda mujer con alteracin, sobre todo
de exceso, de menstruacin,
requiere:
Una concienzuda historia mdica y
ginecolgica
Exclusin de la gestacin
Exploracin ginecolgica cuidadosa

Estudios de laboratorio
Estudio hematolgico completo
Descartar la anemia y las alteraciones
de la coagulacin
Incluir el tiempo de protrombina y el
tiempo parcial de tromboplastina.

Estudio imagenolgico
La ultrasonografa:
De utilidad cuando la exploracin no es ptima o si se sospecha una
tumoracin ovrica de la que se definir si es qustica o slida.

Una sonda transductora vaginal:


Mejora la precisin en los trastornos endometriales, ovricos, el
contorno del tero y el espesor del endometrio.

Sonohisterografa:
Consiste en administrar solucin salina fisiolgica en la cavidad uterina
durante la ultrasonografa vaginal y se ha reportado su gran utilidad
para distinguir entre los plipos benignos y las lesiones malignas.

La tomografa axial computadorizada y la resonancia


magntica nuclear:

Deben ser reservadas para explorar la posibilidad de otros trastornos o


de adenopatas dentro del abdomen

Muestras endometriales
Biopsia de cnula: sta puede pasar
cerca de una lesin maligna sin tocarla
Dilatacin y curetaje de la cavidad
uterina
Toma de muestras bajo visin
histeroscpica: Esta tcnica nos
posibilita tomar muestras
endometriales y realizar extraccin de
plipos, entre otros procederes

TRATAMIENTO
NO QUIRRGICO.

AINES: disminuyen el flujo menstrual en una proporcin de 30 a 50 %.

Anticonceptivos orales: generan disminucin del flujo menstrual y, por lo tanto, menor
riesgo de anemia por dficit de hierro.
El acetato de medroxiprogesterona oral cclico, administrado en dosis de 10 mg al da
durante 10 das a partir del 15to. da del ciclo, frenar la hemorragia intermenstrual y
prevendr el desarrollo de la hiperplasia endometrial con anovulacin y amenorrea
resultante, as como la hemorragia profusa impredecible.
Para provocar la amenorrea a mujeres con peligro de hemorragia excesiva se ha
empleado tambin la teraputica con medicamentos de depsito de acetato de
medroxiprogesterona.
Otros mtodos usados han sido el tratamiento con danazol, una dosis diaria de 200 mg
(1 tableta) una efectiva disminucin del flujo sanguneo con un tratamiento de 3 meses
(no se debe pasar de 6 meses).
Los anlogos de la GnRH provocan atrofia endometrial al bloquear los receptores GnRH
en la hipfisis y cesar la secrecin de FSH y LH.

TRATAMIENTO QUIRRGICO.
Este tipo de tratamiento debe reservarse
para cuando el tratamiento mdico ha
fracasado o est contraindicada la
conducta mdica.
La dilatacin o el curetaje puede ser
usado no slo como tcnica diagnstica,
sino como actividad teraputica
Histeroscopia con reseccin del leiomioma
submucoso
Tcnicas laparoscpicas de miomectoma,
reseccin endometrial e histerectoma.

SANGRAMIENTO EN LA MUJER
POSMENOPUSICA

Causas de la hemorragia posmenopusica y el porcentaje


aproximado de su incidencia.

Hemorragia benigna
La utilizacin de tratamiento sustitutivo hormonal durante la
menopausia
Uso de progestgenos
Vaginitis atrfica y los plipos cervicales que pueden aparecer
como sangramiento o manchado poscoital.
Las mujeres que experimentan sangramiento posmenopusico
tratan de darle mnima importancia refirindose a ello como slo
"manchado" o "flujo rosado parduzco"; no obstante, el mdico
debe investigar siempre ante cualquier referencia de
sangramiento o manchas hemorrgicas.
En las mujeres que estn tomando tamoxifn pueden observarse
plipos y otras anomalas; estos plipos pueden ser benignos,
aunque es necesario distinguirlos de las lesiones malignas
endometriales que tambin aparecen cuando se est empleando
este frmaco.

Neoplasias
Siempre debe destacarse la presencia de lesiones malignas endometriales
cervicales y ovricas en los casos de hemorragia posmenopusica.
Es importantsima la prueba de Papanicolaou cuando se presenta una hemorragia
posmenopusica, aunque esta es una prueba que detecta slo 50 % del total de las
pacientes con cncer endometrial.
Los resultados de la prueba de Papanicolaou son negativas en algunos casos de
carcinoma cervical invasivo por causa de la necrosis tumoral.
Las lesiones malignas cervicales se diagnostican mediante biopsia cervical de las
lesiones francamente visibles y biopsia dirigida por colposcopia en las mujeres con
prueba de Papanicolaou anormal.
Los tumores de ovarios productores de estrgenos pueden causar hiperplasia o
carcinoma endometriales que pueden manifestarse con hemorragia.
La exploracin plvica para identificar lesiones locales y la prueba de Papanicolaou,
de ser posible con escobillado endometrial y endocervical para valorar la citologa,
son las primeras etapas para la bsqueda del estudio causal de la hemorragia
posmenopusica.

Opsomenorrea

Aparicin de 3
a 6 ciclos por
ao a
intervalos
mayores de 35
das

TRASTORNOS POR
DFICIT DE LA
MENSTRUACIN

Amenorrea: cese
de sangre
menstrual,
manifestacin
clnica de carios
trastornos
Amenorrea
primaria: Ausencia
de periodos
menstruales a los 14
a 16 aos
Amenorrea
secundaria:
Ausencia de 3 ciclos
normales o ausencia
de regla durante mas
de 6 meses habiendo
tenido ciclos
menstruales normales
previos

Clasificacin de amenorrea
1. Causas anatmicas:
a) Ausencia congnita de la vagina.
b) Ausencia congnita del tero.
c)Histerectoma.
d)Hipoplasia congnita del tero.
e)Ginatresia (criptomenorrea).
f) Destruccin del endometrio por:

Irradiacin.
Trauma (legrados y sustancias qumicas)
Enfermedades (tuberculosis)
Castracin:
Irradiacin
Quirrgica
Por enfermedades.

2. Factores genticos:

Disgenesia gonadal (sndrome de Turner).


Sndrome del testculo feminizante (seudohermafroditismo masculino).
Hiperplasia suprarrenal congnita (seudohermafroditismo femenino).
Hermafroditismo verdadero.

3. Factores endocrinos:
Hipfisis: - Adenoma basfilo, cromfobo, acidfilo y craneofaringioma.
Ovario: - Alteraciones funcionales ovricas por tumor funcionante y no funcionante.
Tiroides: - Hipofuncin. - Hiperfuncin.
Suprarrenal: - Hiperplasia. - Neoplasias (adenoma y adenocarcinoma). - Insuficiencia (enfermedad de Addison).
4. Factores constitucionales:
a)Mala nutricin.
b)Tuberculosis.
c)Diabetes.
d)Obesidad.
e) Anemia.
f) Medicamentos.
5. Factores psicgenos:
a) Psiconeurosis.
b) Psicosis.
c) Seudociesis.
d) Anorexia nerviosa.