Hemodilisis

Dra Ana Cecilia Hinostroza

Alarcn
Hospital Alberto Sabogal
Sologuren

 La dilisis es un proceso mediante el cual se

intercambian bidireccionalmente el agua y los
solutos entre dos soluciones de diferente
composicin y que estn separadas entre s
por una membrana semipermeable.
Si la sangre se expone a una membrana
artificial fuera cuerpo, el proceso se denomina
hemodilisis (HD).Si el intercambio de
molculas se produce a travs de la
membrana peritoneal, el proceso se llama
dilisis peritoneal (DP).

PRINCIPIOS DE DIALISIS
Los solutos y el agua se transportan a travs de una membrana
por dos mecanismos bsicos: la difusin y la conveccin.
Esta membrana permite el paso de agua y molculas de pequeo
y mediano peso molecular (hasta 50.000 Daltons), pero impide el
paso de la albmina (69.000 Daltons) o molculas de mayor peso
molecular y clulas. Durante la dilisis, la sangre del paciente
entra en contacto con una membrana, por cuya superficie
opuesta circula un lquido de dilisis.
La composicin del lquido de dilisis favorece la depuracin de
las sustancias acumuladas en la sangre, a la vez que aporta al
paciente otros elementos, como el bicarbonato (transporte
bidireccional).

DIFUSION
La eliminacin de solutos mediante este proceso fsico se produce
por:
1. Gradiente de concentracin.
2. Peso molecular. Existe una correlacin negativa entre el peso
molecular de los solutos y su transporte a travs de la membrana
de dilisis.
3. Resistencia de la membrana de dilisis:
Est ntimamente ligada a las caractersticas intrnsecas de la
misma. El transporte de solutos est negativamente relacionado
con el nmero y tamao de los poros y con el espesor de la
membrana.
Produccin de capas de recubrimiento que se depositan a ambos
lados de la membrana. El grosor de estas capas le hacen perder
eficacia depuradora y estn relacionadas con el flujo de sangre y
con el diseo del dializador.

CONVECCION
Basado en el transporte convectivo tiene lugar la ultrafiltracin (UF), que
permite el paso de agua y solutos a travs de una membrana
semipermeable.
La UF se produce cuando el agua pasa a travs de la membrana debido a
una fuerza osmtica o hidrosttica. Esta eliminacin de agua se asocia a
una prdida de solutos de pequeo peso molecular, a la misma
concentracin que estaban al otro lado de la membrana.

1. Ultrafiltracin hidrosttica.
Presin transmembrana. Durante la HD existe un paso de agua desde la
sangre al LD debido al gradiente de presin generado entre ambos
compartimientos.
Coeficiente de ultrafiltracin (CUF). La permeabilidad al agua vara
considerablemente dependiendo del espesor y el tamao de los poros de
cada membrana. Esta permeabilidad viene indicada por el CUF, que es
definido como la cantidad de ml/h/mmHg que pasa la membrana, lo que
permite dividirlas en membranas de alto flujo (> 20) y de bajo flujo (< 10).

PLANTA DE
TRATAMIENTO
AGUA

DE

OSMOSIS INVERSA:
Permite la eliminacin de la
mayor parte de las sales
disueltas y de la prctica
totalidad de bacterias y virus;
se consigue ejerciendo una
fuerte presin positiva del
agua contra una membrana
semipermeable. Esta
membrana puede ser
celulsica (di y triacetato de
celulosa) o de poliamida

MEMBRANAS DE DIALISIS
CLASIFICACION
CELULSICAS
Celulosa modificada (cuprofn, cupramonio-rayn).
Celulosa sinttica (hemofn, SMC).
Celulosa sustituida (acetato, diacetato y triacetato de celulosa).

SINTTICAS

Poliacrilonitrilo (AN69, PAN, SPAN).

Polisulfona.
Poliamida.
Polimetilmetacrilato (PMMA).
Policarbonato.
Etilenvinilalcohol (EVAL).

BIOCOMPATIBILIDAD
La biocompatibilidad de una membrana se puede definir como
la suma de las diferentes reacciones entre la sangre y la
membrana. Esta interaccin sangre membrana depende de
muchos factores:

Activacin de la va alterna del complemento.

Alteracin de los neutrfilos.
Activacin plaquetaria.
Activacin del sistema de coagulacin (factor XIIa-calicrenacinina).
Activacin de la fibrinlisis.
Incremento de citocinas (IL-1, IL-2, IL-6, TNF).
Activacin de basfilos, mastocitos, monocitos y linfocitos.
Alteracin de las clulas natural killer.

ANTICOAGULACION
Durante la circulacin extracorprea de la sangre se activa la va
intrnseca de la coagulacin, por lo que es necesario mantener
anticoagulado al paciente durante la hemodilisis.
El anticoagulante ms utilizado es la heparina sdica intravenosa,
administrada habitualmente mediante un bolo inicial y otros posteriores
o bien en perfusin continua con bomba.
Otras alternativas son las heparinas de bajo peso molecular, cada vez
ms utilizadas por su menor riesgo de sangrado, aunque con mayor
coste y ms duracin de la anticoagulacin.
Es til tambin en pacientes con alto riesgo de sangrado, en los que se
puede emplear igualmente la heparina sdica en dosis baja. En ltima
instancia, es posible la dilisis sin anticoagulantes con control del
tiempo de coagulacin y lavados frecuentes del dializador

ACCESOS VASCULARES

ACCESOS VASCULARES

HEMODIALISIS ADECUADA
El concepto de dilisis adecuada es muy amplio
e incluye las medidas necesarias para disminuir
la tasa de morbimortalidad de los pacientes
urmicos en hemodilisis (HD) con una ptima
tolerancia al procedimiento y una buena
calidad de vida.
Es fundamental determinar la cantidad de
dilisis que se debe prescribir a cada paciente
para lograr la mxima eficacia depuradora de
toxinas urmicas.

KTV
Este ndice mide el aclaramiento total de urea (K*t), donde K representa el
aclaramiento de urea del dializador por el tiempo de duracin de la dilisis (t),
dividido por el volumen de distribucin de la urea (V), que equivale
aproximadamente al agua corporal total. El descenso de la urea plasmtica
durante la hemodilisis sigue un patrn logartmico; segn este principio, Sargent y
Gotch calcularon el Kt/V de acuerdo a la siguiente frmula:

Kt/V = Ln C1/C2
Este Kt/V representa el aclaramiento fraccional de urea durante la HD. Por tanto,
para calcular el aclaramiento total (KT) del paciente se debe corregir por la funcin
renal residual (KrU).

KT = Kt/V + 5,5 * KrU/V

KrU = (Vo/t * NUo)/Cm

Siendo:
Vo = Volumen de orina;
t = tiempo en minutos de recogida de orina, se aconseja hacerlo en 24 h;
NUo = concentracin de urea en orina;
Cm = (C1+C2)/2.

COMPLICACIONES DE HEMODIALISIS
1 . HIPOTENSION:

Causada en la mayora de los casos por la Ultrafiltracin e inducida por la

deplecin de volumen
El proceso de dilisis en s a veces causa hipotensin.
Adems de la disminucin del volumen extracelular resultante de cambios de
osmolaridad, otros factores son importantes Por ejemplo, en algunos pacientes,
el dializado a 37 C est asociada con la retencin de exceso de calor, que
puede causar vasodilatacin y reducen la presin arterial.
El uso de un bao de dilisis temperatura reducida (35 C) resulta en un aumento
en la resistencia vascular perifrica, la elevacin de los niveles de norepinefrina en
plasma, la contractilidad miocrdica mejorada, y la presin sangunea estable.
Es particularmente importante reconocer que los episodios de hipotensin puede
resultar de la isquemia coronaria, arritmia o derrame pericrdico con
taponamiento.
La mayora de los episodios hipotensores se tratan con xito mediante la
reduccin de la tasa de ultrafiltracin, la administracin de solucin salina por va
intravenosa, o ambos.

SINTOMAS:
Sd de desequilibrio

Sntomas relacionados con el

primer uso de dializador
nuevo.
Este Sindrome es comn
cuando se utilizan membranas
de celulosa , est relacionado
con reacciones propias de
activacin del complemento.

Nuseas
Dificultad respiratoria
Hipotensin
Dolor de espalda
Urticaria
Shock anafilctico

DOSIS
La toxicidad urmica se debe a la escasa o nula eliminacin
renal de solutos de bajo, mediano y alto peso molecular;
aunque han sido los de pequeo peso molecular a los que se
les ha atribuido un papel fundamental en la sintomatologa de
la uremia.
El aclaramiento de estos solutos est ntimamente
relacionado con:
a) La superficie y eficacia depuradora de la membrana de
dilisis (expresada como el coeficiente de transferencia de
masa de urea KoA);
b) Los flujos de sangre y lquido de dilisis, y
c) Fundamentalmente del tiempo de duracin de la sesin de
dilisis.

DIALISIS
PERITONEAL

Una solucin de dilisis que

contiene cantidades
fisiolgicas de sodio, calcio,
magnesio, y lactato de se
infunde a travs del catter en
el peritoneo y se mantiene
durante varias horas. El
transporte de solutos por
difusin se produce a travs
de la membrana peritoneal
Se utiliza solucin glucosada
de dilisis en concentraciones
de 1,5 a 4,25 por ciento
proporcionando un gradiente
osmolar que permite la
ultrafiltracin de fluido.

 En DIPAC se utiliza cuatro

bolsas de 2 litros cada uno de
dializado al da, con un
volumen de drenaje espera
de
aproximadamente
10
litros,
incluyendo
ultrafiltracin; 60 por ciento
de los pacientes se tratan
actualmente de acuerdo con
este protocolo. Suponiendo
equilibrio completo de urea
entre la sangre y el dializado,
este rgimen proporciona
aproximadamente 10 litros
de aclaramiento de urea por
da, o 7 ml por minuto.

 Kt / V semanal valores por debajo de

2,2 o una tasa de aclaramiento de
creatinina por debajo de 65 litros a la
semana por 1,73 m 2 de superficie
corporal se asocian con un aumento
progresivo de la mortalidad.

 Aproximadamente un mes despus

de que un paciente comienza DIPAC ,
una prueba de equilibrio peritoneal
se realiza para ayudar a seleccionar
un rgimen de dilisis adecuada.

SELECCION

DIPAC Es ideal para pacientes que desean

mantener un estilo de vida activo.Las
sesiones de dilisis puede ser programado
en torno a las horas de trabajo o en la
escuela y durante la noche de dilisis
peritoneal automatizada puede permitir la
libertad de varios intercambios durante el
da.
Debido al mejor control del volumen
extracelular y la presin arterial, DIPAC
puede favorecer a pacientes con
insuficiencia cardaca congestiva o angina
inestable que no pueden ser capaces de
tolerar los cambios de lquidos o cambios
rpidos de presin sangunea que pueden
acompaar a las sesiones de hemodilisis.
La dilisis peritoneal tambin est
indicada para pacientes con enfermedad
vascular extensa que impide la colocacin
de un catter para acceso vascular.

La hemodilisis se prefiere para los

pacientes con problemas mecnicos
tales como hernias abdominales o
adherencias que interfieren con el
procedimiento de dilisis peritoneal y
para aquellos con activos condiciones
gastrointestinales, incluyendo la
enfermedad inflamatoria intestinal o
diverticulitis.
Los pacientes en quienes DIPAC es
inadecuada, como los pacientes
relativamente grandes o con baja tasa
de aclaramiento peritoneal o las tasas
de ultrafiltracin, y los que tienen
mltiples episodios de peritonitis
relacionada con dilisis peritoneal
deben ser sometidos a hemodilisis.
Adems, los pacientes que no pueden
ser entrenados para realizar
intercambios de dilisis peritoneal o
que no puede aceptar la
responsabilidad de auto-cuidado son
ms adecuados para el tratamiento
con hemodilisis en un centro de
dilisis.

 La peritonitis:
COMPLICACIONES

Es la complicacin seria ms comn de

dilisis peritoneal.
Cuadro clnico:
Dolor abdominal,
fiebre
lquido de dilisis peritoneal turbio. Ms de 100 leucocitos por campo a
predomio de ms de 50 % leucocitos
polimorfonucleares .
La coloracin de Gram detecta
organismos en slo 10 a 40 por ciento de
los casos, pero puede conducir a la
deteccin temprana de bacterias gramnegativas o peritonitis fngica.
Los organismos ms comunes que causan
peritonitis son cocos gram-positivos,
seguido por bacilos gram-negativos.

COMPLICACIONES
Las infecciones en el sitio de salida del catter de dilisis o en
el tnel subcutneo:
Puede ser tratada con antibiticos orales y cuidado local, pero la
mayora de las infecciones del tnel requieren retiro decateter.
El transporte nasal de organismos tales como Staphylococcus aureus
sirven como reservorios de agentes patgenos que pueden causar
peritonitis cuando se rompe la tcnica asptica ocurrir. Otras fuentes
de peritonitis incluyen la siembra hematgena de la cavidad
peritoneal y la migracin de las bacterias dentro del tnel del catter,
a travs de la pared intestinal, o a travs del tracto reproductivo
femenino.
Otras complicaciones incluyen las prdidas de aminocidos y
albmina (5 a 15 g por da) y mayor de glucosa, lo que resulta en la
hipertrigliceridemia o la ganancia de peso. En pacientes con diabetes,
la insulina puede ser infundido con el lquido de dilisis, un mtodo
que permite una regulacin muy estrecha de azcar en la sangre.