PARLISIS DEL PLEXO

BRAQUIAL

DRA. SANDRA YSEKI SALAZAR

HISTORIA
Smillie en 1768, pero hubo que esperar ms de un

siglo para que fuera planteada la traccin del

miembro superior , como causa de esta afeccin.
Duchenne 1872.
Erb en 1874, describe una parlisis similar en el
adulto y sugiere que la produce la traccin o
compresin de C5 y C6.
Seeligmuller en 1877, describe por primera vez una
lesin total del plexo braquial .
Kumple en1885, describe clnicamente la parlisis
de las races inferiores del plexo braquial.

DEFINICION
Es la parlisis de miembro superior, total o

parcial, debida a un traumatismo directo sobre

el plexo braquial durante el mecanismo del
parto.
Estas lesiones se presentan mas
frecuentemente en partos distcicos, en
especial en primparas, en las extracciones
con frceps, en la maniobra de Mauriceau, en
posicin de nalgas, etc.

Maniobra de Mauriceau

EPIDEMIOLOGA:
Incidencia: tiende a disminuir en los ltimos aos, sobre

todo por el empleo de mejores prcticas obsttricas.

Presentacin podlica, tiene 5 veces ms riesgos de PBO.
Macrosmico (superior a los 4000 g).
Generalmente es unilateral, bilateral slo en el 5% de los
casos.
Miembro afecto: el miembro superior derecho.
* La lateralidad de la lesin depende de la rotacin de la
cabeza a travs del canal de parto.
Tipo: el tipo de la lesin vara segn la presentacin. El
superior (C5-C6) es el ms frecuente, en proporcin de
4:1.

FACTORES CONTRIBUYENTES
Parto instrumentado (uso de frceps o

esptulas).
Distocia de hombros
Parto prolongado
Contractura de los msculos plvicos
maternos
Relajacin de los msculos del feto, debido al
uso de anestesia profunda (explica la
aparicin de PBO en nios nacidos por
cesreas).
Exceso de volumen del feto
Presentacin pelviana, sobre todo en
prematuros, donde no es tan importante el

MECANISMO DE PRODUCCION
Partos distcicos.
Es siempre una fuerza de traccin que se ejerce de la
cabeza o el brazo al momento de nacer. La cabeza y la
cara pueden ser sometidas a presin prolongada, el
nio puede tener dificultad para pasar sus hombros
por el canal de parto.
La hiperextensin de la cabeza puede ejercer traccin
sobre las races y el plexo braquial.
Los nervios perifricos que transcurren por debajo la
piel y del tejido subcutneo delgados son vulnerables
a la presin-estiramiento-avulsin real (extraccin o
arrancamiento de una parte).
De acuerdo al nivel de las races daadas, presenta el
cuadro clnico.

CAUSAS DE LESIN DE PLEXO

BRAQUIAL
Las causas ms frecuentes de parlisis del

plexo braquial en los neonatos son:

- trauma intrauterino,
- varicela,
- tumores blandos del plexo braquial o
estructuras circundantes,
- trauma extrauterino,
- exostosis sea.

La causa ms
comn de lesin del
plexo braquial es el
trauma.
Puede ocurrir antes
del comienzo del
parto (trauma
intrauterino),
durante el parto y la
extraccin (parlisis
braquial obsttrica),
y despus de la
extraccin (parlisis
braquial postnatal).

1 Trauma intrauterino

Las lesiones traumticas

durante el embarazo se
deben a compresin
intrauterina persistente del
plexo braquial por la pared
del tero.
Los neonatos tienen:
deformidad anatmica fija,
presentan anormalidades
seas (Rx),
brazos delgados y
potenciales de fibrilacin en
los msculos afectados
inmediatamente despus
del nacimiento.

2. PARLISIS BRAQUIAL
OBSTTRICA
Es la causa ms
frecuente de parlisis
braquial en
neonatos.
Los factores de
riesgo son:
diabetes mellitus,
macrosoma,
Partos
instrumentados,
embarazo
prolongado, distocia
de cuello uterino.

Sonograma fetal (18-20

semanas) demostrando el brazo
derecho ms fino que el
izquierdo y disminucin de los
movimientos en el brazo
derecho.

La disminucin de
los movimiento
durante el embarazo
produce debilidad
de los msculos del
hombro por desuso,
lo que contribuye a
la produccin de una
parlisis braquial
obsttrica.

En estos
pacientes a
pesar de la
evidencia de
afectacin del
brazo de larga
duracin no se
encuentra
fibrilaciones
hasta alrededor
de 14 das de
nacidos.

Lesin del plexo braquial durante el

embarazo. [A]Deformidad anatmica
fija; [B]brazo izquierdo delgado.

El carcter traumtico agudo de la

lesin obsttrica del plexo braquial
se evidencia mediante RM:
presencia de edema local durante

varios das despus de la lesin,

evidencia de trauma en otras
reas, como cuero cabelludo
(cephalohematoma),
Parlisis de los nervios facial e
hipogloso,nervio frnico (parlisis
diafragmtica), fibras nerviosas
oculosimpticas (sndrome de
Horner), -fractura de clavcula,
luxacin posterior de la cabeza
del hmero,
fractura de hmero.

TRATAMIENTO
OBJETIVO:
Evitar la atrofia de los msculos afectados y la contractura
de los msculos sanos.
* La atrofia hace imposible la reinervacin. La contractura de
los msculos sanos produce desequilibrio de grupos
musculares y deformidades de la articulacin.
La atrofia muscular se previene con la fisioterapia del
hombro, que es recomendable empezar despus de 7 a 10
das de edad, intervalo necesario para evitar ulteriores
traumatismos.
La fisioterapia debe incluir ejercicios activos y pasivos.
No se indica el entablillado, a menos que se usen tablillas
livianas y slo para detener o revertir las deformidades.
Electroterapia.

CLASIFICACIN
Segn la intensidad del dao:
Neuropraxia: se trata de un bloqueo

transitorio de la funcin del nervio, se afecta

la vaina de mielina. La recuperacin se logra
habitualmente en dos semanas.

Axonotmesis: (seccin de axones) Estn

seccionados los cilindroejes, pero las vainas

del nervio permanecen indemnes, en el cabo
distal se produce degeneracin del
cilindroeje, pero la regeneracin se lleva a
buen trmino.

Neurotmesis: consiste en la seccin

completa del nervio, incluidas sus envolturas.

Presenta prdida motora y sensitiva. An en
las mejores condiciones la recuperacin
funcional no es perfecta.

Efectos de las lesiones de

los nervios perifricos:
Motores:

la lesin del nervio motor produce parlisis de la

neurona motora inferior, con prdida de los
reflejos del tono y toda la actividad contrctil de
los msculos inervados por l, con la consiguiente
atrofia del msculo y tejidos blandos.
Por la falta de movimiento pueden establecerse
adherencias entre los tendones y la vaina con
aparicin de tejido fibroso en msculos y
articulaciones.

Sensoriales:

los efectos sensoriales consisten en

prdidas de las sensaciones cutneas y
propioceptivas. El tamao inicial de la
regin anestsica disminuye en la periferia
por la actividad supletoria de los nervios
sensitivos adyacentes.

Autnomos:

la lesin de los nervios simpticos produce

prdida de la sudoracin y la piel, primero
tiende a tornarse escamosa y despus a ser fina
y lustrosa.
La extremidad adopta la temperatura
ambiente; para mantener la circulacin
adecuada es fundamental proteger la mano con
un guante en el beb especialmente si hace fro.
Se dan generalmente este tipo de sntomas
cuando se afectan las races C8 y D1.

Segn el nivel funcional de la

lesin
Lesin preganglionar (A)

Lesin posganglionar. (B)

Segn los componentes del

plexo braquial lesionados

Superior o Duchenne-Erb: lesin de C5-C6

y ocasionalmente de C7.

Inferior o Dejerine-Kumple: lesin de C8T1.

Total: lesin de C5, C6, C7, C8 y T1

Parlisis Tipo
Superior:
Deltoides
Supra e
infraespinoso.
Redondo
menor
Bceps
braquial
Coracobraquial
Supinador
corto y largo.

Poco despus del

nacimiento:
El miembro afecto pende al costado del

cuerpo.
Ausencia del reflejo de Moro.
Incapacidad de abducir el brazo.
Antebrazo en pronacin y codo en
extensin o en ligera flexin.

Varios das despus del

nacimiento:
Tumefaccin en la regin deltoidea, la fosa

infraclavicular o en ambas por inflamacin y

hemorragia.
El nio reacciona adversamente cuando se le
mueve el brazo, por la neuritis.
Lesin del nervio frnico; el paciente puede
presentar respiracin rpida y cianosis.
Dedos y manos con movimientos normales.
Es una mano sana en un miembro superior
inerte.

En el nio mayor
Deformidad residual, por dependencia del desequilibrio

muscular y de las deformidades seas:

Acortamiento del miembro afecto.
Atrofia muscular.
Hombro en aduccin y rotacin interna.
Subluxacin posterior del hombro (en mecanismos
traumticos severos).
Limitacin de la abduccin del hombro.
Prdida del ritmo escapulo-humeral.
Arqueamiento del cbito.
Luxacin de la cabeza del radio.
Antebrazo pronado o supinado.
Ausencia en la regin deltoidea y disminucin de la
sensibilidad en la cara lateral del brazo y el antebrazo.

Parlisis Tipo
Inferior:
Infrecuente lesin en la que inicialmente existe parlisis de

todo el miembro superior, seguida de una rpida recuperacin,

quedando paralizados los msculos inervados por C8 y T1 y
los elementos de la cadena simptica cervical:
Flexores del carpo
Flexores largos de los dedos
Intrnsecos de la mano
Ausencia temprana del reflejo de prensin.
Atrofia de las eminencias tenar e hipotenar.
Mano en garra por parlisis de los intrnsecos.
Es frecuente el sndrome de Claude-Bernard-Horner: miosis,
enoftalmos y ptosis palpebral, que indica una avulsin de T1,
pues el aporte simptico al ojo transcurre a travs de dicha
raz.
La sensibilidad suele ser normal.

P.B.O. inferior o de Djrine-Klumple: (C8-D1)

Pronacin del antebrazo y de

los msculos de la mueca y
de la mano (trastorno motor
de la musculatura anterior
del antebrazo, flexores y
musculatura intrnseca).
Posee sndrome supinatorio.
Se afecta los reflejos de
prensin palmar y cbito
pronador (al estimular la
estiloides cubital se
producir pronacin).

Parlisis de Tipo Total:

Parlisis sensitivo motora de toda la extremidad.

Miembro completamente pndulo e insensible.

Lesiones asociadas:
Fractura de la clavcula (tambin es una maniobra teraputica que se
utiliza para disminuir el dimetro y as evitar la lesin del plexo)
Epifisilisis, fractura de la extremidad proximal del hmero o de su
difisis.
Fractura de la escpula.
Fractura costales.
Fractura de apfisis transversas cervicales.
Cefalohematoma.
Parlisis facial.
Hemorragia intracraneal.
Lesin del nervio frnico.
Luxacin congnita de la cadera.
Estas lesiones pueden presentarse aisladas o combinadas, en
dependencia de la intensidad de la fuerza traumatizante.

PARLISIS TIPO
MEDIO
Es una lesin
extremadamente
rara, en la que
producto de una
lesin aislada de
C7, se paralizan
los msculos
inervados por C8 y
T1 y los elementos
de la cadena
simptica cervical.

ANOMALIAS OSEAS
Se detectan en el perodo de evolucin posterior:
Cabeza humeral: subluxada en sentido posterior,
osificacin epifisiaria retardada o irregular.
Cavidad glenoidea: erosin del reborde glenoideo
Acromin: ensanchado, crece hacia abajo,
adelante y afuera
Coracoides: gruesa y alargada
Escpula: elevada y rotada hacia fuera
Radio: luxacin posterior de la cabeza
Cbito: incurvado en sentido posterior

ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
Objetivo: determinar el sitio anatmico de la lesin, conocer

el grado de severidad del dao, determinar las posibilidades

de ciruga y establecer el pronstico.
Radiografa simple de columna cervical, hombro, trax y

brazo.
Mielografa cervical.
Tomografa axial computarizada.
Resonancia magntica nuclear.
* Estos dos ltimos estudios son bastantes especficos,
pues ofrecen informacin sobre el tipo de afeccin presente,
delinendose los vasos sanguneos y los nervios. No
obstante se necesita de mayor experiencia en las PBO.

Neurofisiolgicos:
1. Electromiografa (EMG)
2. Potenciales evocados somatosensoriales (PESS)

Se deben realizar antes y despus de la operacin

quirrgica, pues permiten determinar:
Tipo de lesin (ruptura o avulsin, pre o posganglionar).
Races afectadas (superiores o inferiores).
Nivel funcional de la lesin

ELECTROMIOGRAFIA

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Fracturas de clavcula que la de
hmero.

Desprendimientos epifisarios.

Posiciones viciosas intrauterinas.

Parlisis radial obsttrica.

Artrogriposis,

Parlisis cerebral.

TRATAMIENTO
OBJETIVO:
Evitar la atrofia de los msculos afectados y la contractura
de los msculos sanos.
* La atrofia hace imposible la reinervacin. La contractura de
los msculos sanos produce desequilibrio de grupos
musculares y deformidades de la articulacin.
La atrofia muscular se previene con la fisioterapia del
hombro, que es recomendable empezar despus de 7 a 10
das de edad, intervalo necesario para evitar ulteriores
traumatismos.
La fisioterapia debe incluir ejercicios activos y pasivos.
No se indica el entablillado, a menos que se usen tablillas
livianas y slo para detener o revertir las deformidades.
Electroterapia.

TRATAMIENTO
Los nios que no reciben tratamiento a

temprana edad, desarrollan deformidades en

el hombro, brazo o mano y podran necesitar
tratamiento ortopdico.
Inicio lo ms pronto posible, para asegurar un
mejora mxima.
Equipo Multidisciplinario:
Obstetra- Pediatra-Traumatlogo,
Equipo de Rehabilitacin.
Psiclogo: problemas que surgen, tales
como la autoagresin o el rechazo del
miembro afectado.

TRATAMIENTO KINESICO
Objetivos
Prevenir las contracturas musculares y
deformidades.
Mantener el rango articular fisiolgico.
Estimular los msculos atnicos y relajar los
hipertnicos.
Mejorar la integracin sensorio-motriz.
Facilitar los mecanismos de plasticidad
perifrica. (reinervacin- inervacin colateral)
Activar de los mecanismos trficos, vasomotores
y sudomotores del S.N.A.
Reeducar la funcin.

Vibracin intermitente

FASES DEL
TRATAMIENTO
Primera Fase:

dura alrededor de 3 semanas, que corresponde

al perodo de cicatrizacin de las lesiones
nerviosas. Sera de prevencin y correccin de
los factores que limitan el movimiento.
Balance perfecto entre reposo postural y
ejercicios (lentos y simples).
* Las ortesis estn desterradas porque provocan
contracturas, salvo aquellas que se utilizan para
posicionamiento y para corregir alguna
desviacin o cada de mueca.

Segunda Fase:
Hasta los 18 meses aproximadamente en que la accin de la

kinesioterapia activa ha de ser mxima.

Evaluacin de movimientos activos que se encuentran, reflejos,
articulaciones luxadas, resaltos, dolor, temperatura, color, etc.
Reeducacin muscular propioceptiva para llegar al aprendizaje motor
de los msculos denervados, logrando una relacin estrecha entre
posicin, movimiento y sensaciones tctiles.
Tcnica de cepillado en forma ascendente y tratando de estimular los
msculos para provocar la reaccin del mismo.
Movilidad pasiva suave de hombro, codo, mueca, dedos, columna
cervical, articulaciones periescapulares y claviculares en todos los
planos.
Movilidad activa (por estimulacin cutnea, visual o auditiva) vigilando
el equilibrio entre agonistas y antagonistas durante toda la evolucin y
tomando siempre en consideracin el desarrollo psico- motriz del nio
Prevencin de la prdida funcional, reduccin al mnimo de
deformidades que se exageran con el crecimiento (fibrosis,
contracturas, escapulas aladas, hipoplasia sea por atrofia muscular).
Mantener y mejorar la circulacin y reducir todo lo posible el edema.
Integracin del miembro afecto al esquema corporal.

Tercera fase:
Etapa de reeducacin motriz de coordinacin,
integracin y fuerza muscular estimulando las
terminaciones sensoriopropioceptivas del tendn, el
msculo y la articulacin.
Lo ms importante de esta fase es recalcar la fuerza
muscular y la fuerza de contraccin, que se trabajan a
travs de los ejercicios de descarga y de esa manera
favorecer el crecimiento seo del miembro.
En los casos donde los nios no han recibido
tratamiento kinsico en edades tempranas o que han
padecido lesiones muy comprometidas, se recurre a
las cirugas.

Tratamiento kinsico pre quirrgico:

Despus de una evaluacin precisa de las secuelas:

Movilizaciones:
Comunicadas mediante estiramientos de todas las articulaciones
del miembro superior;
Movilizacin Activa:
Asistida (balanceo del brazo)
Analtica y global (funcional): utilizacin de tcnicas de
desequilibrio de desplazamientos por el suelo (gateo, arrastrarse,
darse vuelta).
Trabajo Muscular:
Tcnicas de facilitacin propioceptiva
Fortalecimiento de los fijadores de los omplatos, de los espinales
Ejercicios funcionales: presiones, gestos corrientes (peinarse,
comer, etc.).
Correccin de la esttica:
Ejercicios respiratorios diafragmticos
Ejercicios de precisin, de coordinacin y de fineza

Tratamiento Kinsico postquirrgico:

Osteotoma

de des rotacin del hmero: despus de un yeso de 1 1/2

mes, se retoma el programa preoperatorio (trabajo muscular activo y
funcional)

Trasplante del redondo mayor y del dorsal ancho en rotacin externa:

inmovilizacin con yeso en rotacin externa durante 1 1/2 mes, pero
bivalvado desde la tercera semana:

Reeducacin activa (esttica y resistencia progresiva)

Movilizacin suave de la rotacin externa (trasplantes en posicin

corta)

Ejercicios funcionales

Trasplante del dorsal ancho y reactivacin del bceps: yeso

toracobraquial bivalvado despus de tres semanas que es retirado
despus de 1 1/2 mes. Luego uso de un cabestrillo durante 2
semanas aproximadamente.

Desde el yeso bivalvado: flexin activa a partir de 90.

Desinsercin del subescapular: se quita la frula progresivamente en

un mes.

Desde el quinto da: reeducacin activa y pasiva progresivamente

aumentada (fundamentalmente rotacin externa).

ORTETICOS

PRONSTICO
El pronstico de recuperacin es
multifactorial, depende de:
Edad en el momento de la operacin.
Races afectadas (superiores o inferiores).
Tipo de lesin (ruptura o avulsin, pre o pos
ganglionar).
Nivel funcional de la lesin.

El nmero de pacientes que se recuperan ha

aumentado considerablemente en los ltimos aos,
a causa de:
Tratamiento de rehabilitacin precoz.
Mejores prcticas obsttricas.
Identificacin temprana de fetos de gran peso.
Induccin del parto en edades gestacionales
tempranas.
Deteccin, por ultrasonidos, de posiciones
anmalas.
Nacimiento por cesreas cuando existe alta
posibilidad de parto traumtico.

CONCLUSIN
La mayora de los bebs se recuperan completamente o casi

completamente.
Es indispensable el comienzo de Terapia Fsica temprana,
para impedir contracturas, posturas viciosas, prevenir
secuelas en un futuro y sobre todo evitar las cirugas.
Estar advertidos sobre todas las modalidades profesionales y
teraputicas que tienen efecto sobre los nios con PBO.
Todo el equipo multidisciplinario debe estar informado de los
objetivos funcionales del tratamiento y participar de ellos.
Estar comprometidos con el proceso dinmico de evaluar los
programas teraputicos con PBO.
Conocer y utilizar los recursos de la comunidad en que se
desempean, con el fin de lograr asesoramiento experto en
relacin con los programas teraputicos.